1、主查人：毕化文主查人：毕化文指导老师：黄巧指导老师：黄巧时间：时间：2014.10.211医药护理查房目的查房目的v熟悉护理查房的主要程序v掌握肝硬化的概念v掌握肝硬化的常用护理诊断/问题v掌握肝硬化的常用护理措施v掌握肝硬化的健康指导2医药护理概念概念n肝硬化：肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。3医药护理一般资料一般资料n姓 名：穆冬来 床号：42床n年 龄：58岁 性 别：男n职
2、 业：农民 文化程度：小学n婚姻状况：已婚 报账方式：新农合n出 生 地：重庆市垫江县n病史陈述者：患者本人n入院日期：2014年10月15日08时58分4医药护理一般资料一般资料n主主 诉：诉：反复乏力、纳差、腹胀4+年，加重1月。n现病史：现病史：入院前1月，患者感腹胀，腹围逐渐胀大，乏力明显，进食量较前明显减少，无呕血、黑便、便血，无肤黄、眼黄、尿黄，门诊以“乙肝后肝硬化 肝癌介入术后”收入我科住院治疗。n患者患病以来精神、食欲差，小便黄，量可，大便无明显异常。体重无减轻。5医药护理一般资料一般资料n个人史：个人史：出生于本地，无外地久居史，无疫源地居留史，未到过疫区，无吸烟，不饮酒，无
3、其他不良生活嗜好。n婚育史：婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。n家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良好，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。n防跌倒：防跌倒：35（低危）防压疮：防压疮：23（低危）6医药护理一般资料一般资料n既往史：既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院前4+年，患者无明确诱因出现乏力、纳差伴腹胀不适，无发热、畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹泻、便秘，无身黄、尿黄，遂于医院检查诊断为“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝癌介入术治疗后，病情好转出院，术后多次因消化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治疗。术后长期予以“恩替卡韦分散片、鳖甲软肝片、斑蝥胶囊”治疗。
4、7医药护理体格检查体格检查nT：36.7 P：79次/分 nR：20次/分 BP：133/69mmHgn发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颜面稍苍白。巩膜轻度黄染，结膜无充血，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。甲床稍苍白。8医药护理辅助检查辅助检查n2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入术后，右肝5段碘油沉积良好，右肝下叶见小片状稍低密度影，建议进一步检查。2、肝硬化，脾大，门静脉高压，少量腹水，胃底、食道下段结节状影，考虑侧枝循环建立；胆囊后方、胆囊颈区域多发结节状高密度影，与沉
5、积碘油密度相近，请结合临床。3、右侧胸腔中等量积液，右下肺实变。n2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入术后6+月复查：1、肝硬化图像，右叶异常高回声；2、胆囊壁厚不光滑，胆囊结石；3、脾大，门脉高压，腹水；4、胰、双肾未见明显异常。9医药护理诊断诊断n1、乙肝肝硬化失代偿期合并腹水；n依据：腹部膨隆，未见异常胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹壁张力高，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区轻叩痛，脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。n2、肝癌介入术后；n3、贫血？n依据：甲床苍白10医药护理治疗治疗n1.感染科护理常规；n2.二级护理；n3.卧床体息；n4.低盐清淡饮食；
6、n5.完善相关辅助检查：血常规；肝肾功、生化、凝血象；尿常规（干化学+沉渣定量）；粪便常规；腹部彩超；n6.予以注射用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液保肝；注射用泮托拉唑钠抑酸保护胃粘膜；注射用胸腺五肽调节免疫；维生素K1预防出血；呋塞米利尿消腹水等对症支持治疗；11医药护理护理诊断护理诊断/问题问题v 营养失调：营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关v 体液过多：体液过多：肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关v 潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病v 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、
7、长期卧床有关v 有感染的危险：有感染的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧枝循环开放有关v 知识缺乏和焦虑：知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识和担心疾病转归有关12医药护理护理措施及依据护理措施及依据一营养失调：低于机体需要量1.饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，根据病情及时调整。蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时因限制或禁止食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为主。13医药护理(2)维生素：新鲜蔬 菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维生素C，日常食
8、入保障维生素的供给。(3)限制钠和水的摄入：有腹水者应限制钠的食入（食盐500800mg）进水量限制在每天1000ml左右。(4)避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉沫、软食，进餐时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙食物，以免损伤曲张静脉导致出血。14医药护理2.营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养，如高渗性葡萄糖，复方氨基酸，白蛋白和新鲜血。3.营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室相关辅助检查结果。15医药护理二二体液过多体液过多1.体位：体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤
9、过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。2.避免腹内压骤增：避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。16医药护理3.限制水和钠摄入限制水和钠摄入4.用药护理：用药护理：使用利尿剂时应注意电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5，下肢水肿者每天体重减少不超过1kg。5.腹腔穿刺放腹水的护理：腹腔穿刺放腹水的护理：(1)术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤；(2)术中及术后监测生命
10、体征，观察有无不良反应；(3)术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。(4)术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降；(5)记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。17医药护理6.病情观察：观察腹水和下肢水肿消长，准确记录出入量，测量腹围和体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱放腹水和用利尿剂者更应密切观察，及时纠正水电解质、酸解平衡紊乱防止肝性脑病和肝肾综合症的发生。三三皮肤护理指导皮肤护理指导病人应皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等，易发生皮肤破损和感染；沐浴时避免水温过高或有刺激性的皂
11、类和沐浴液，沐浴结束后应用性质柔和的护肤品；皮肤瘙痒者应及时止痒，避免用手挠，防止皮肤破损。18医药护理四四病情知识指导病情知识指导心理调适：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调适的同时，勿过多考虑病情，树立信心，保持愉快心情；饮食调整：切实遵守饮食治疗原则和计划，禁烟、酒；预防感染：注意保暖和注意个人卫生。19医药护理健康教育健康教育1.活动与休息指导：活动与休息指导：肝硬化代偿期病人无明显精神和体力减退可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以休息为主，根据病情适量活动，活动应以感到疲劳为原则。病人的精神、体力随病情的发展而减退，疲倦乏力，精神不振加重，严重时衰弱而卧床不起。指导患者保障睡眠质量，生活起居规律；2.照顾者指导：照顾者指导：关心和理解病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察，尽早识别病情变化（性格、行为），尽早就医，及时治疗。20医药护理 谢谢聆听！谢谢聆听！21医药护理
