1、 What Is Cirrhosis?肝硬化是一种慢性疾病，可由多种原因引起，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生；肝细胞结节状再生现纤维组织增生；肝细胞结节状再生;这这三种改变反复交错进行三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，致使肝脏变形、变硬而形成肝硬变，早期可无症状，后期出现肝功能减退、门脉高压等临床症状。肝炎病毒肝炎病毒寄 生 虫寄 生 虫淤胆淤胆酒精酒精药物药物毒物毒物不明原因不明原因淤血淤血代谢疾病代谢疾病各种病因各种病因肝细胞坏死肝细胞坏死各种细胞因子调控各种细胞因子调控 肝细胞再生肝细胞再生 结节形成结节形成单核巨噬细胞
2、系统单核巨噬细胞系统产生各类细胞因子产生各类细胞因子储脂细胞分泌细胞外基质（胶元等）储脂细胞分泌细胞外基质（胶元等）肝内血管改建肝内血管改建肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化激活激活病 理 过 程病 理 过 程病理病理 大体形态大体形态：肝变形，早期肿大，晚期明显：肝变形，早期肿大，晚期明显 缩小，质地变硬、重量变轻。缩小，质地变硬、重量变轻。基本病理变化基本病理变化：弥漫性肝细胞变性坏死，：弥漫性肝细胞变性坏死，肝细胞再生和结节形成肝细胞再生和结节形成 ，纤维组，纤维组 织增生和间隔形成，肝内血管改建织增生和间隔形成，肝内血管改建 基本特点基本特点:假小叶形成假小叶形成病理分类病理分类 1.1.小
3、结节性小结节性：结节大小相仿，小于：结节大小相仿，小于 3 3mmmm2.2.大结节性大结节性：结节粗大、大小不匀、可：结节粗大、大小不匀、可 达达 5 5cmcm3.3.混合性混合性：大小结节均有：大小结节均有4.4.不完全分隔性或再生结节不明显性：不完全分隔性或再生结节不明显性：纤维隔明显纤维隔明显，肝小叶未被完全分隔开，肝小叶未被完全分隔开，包绕多个肝小叶，包绕多个肝小叶，再生结节不明显再生结节不明显。临 床 表 现临 床 表 现(一一)代 偿 期代 偿 期1.1.全身症状全身症状2.2.消化系统症状消化系统症状3.3.上腹隐痛上腹隐痛4.4.肝轻度肿大、表面光滑，质偏硬肝轻度肿大、表面
4、光滑，质偏硬5.5.肝功能正常或轻度异常肝功能正常或轻度异常 代偿期症状轻、缺乏特异性，多呈代偿期症状轻、缺乏特异性，多呈间歇性，因过劳或伴发病而诱发。间歇性，因过劳或伴发病而诱发。What are some early symptoms of cirrhosis?People with cirrhosis initially may have no symptoms.People in the early stages of cirrhosis have few symptoms:anorexia nausea weight loss fatigue weakness(二二)失代偿期失代偿期
5、1.1.肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现2.2.门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现3.3.肝脏情况肝脏情况1.1.肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 (1)(1)全身症状全身症状:消瘦乏力，营养不良，消瘦乏力，营养不良，面色灰暗面色灰暗 (2)(2)消化道症状：纳差，厌食、恶心、呕吐、腹胀消化道症状：纳差，厌食、恶心、呕吐、腹胀(3)(3)黄疸黄疸：*50%50%黄疸者意味着病情活动进展黄疸者意味着病情活动进展(4)(4)出血倾向及贫血出血倾向及贫血：鼻衄、齿龈出血，胃肠粘膜弥：鼻衄、齿龈出血，胃肠粘膜弥 漫出血、皮肤紫癜漫出血、皮肤紫癜(5)(5)内分泌失调：内分泌失调：
6、雌激素雌激素因肝脏灭活机制减退而因肝脏灭活机制减退而增多增多。导致男性性欲下降，导致男性性欲下降，乳房发育、出现肝掌、蜘蛛痣乳房发育、出现肝掌、蜘蛛痣 。醛固酮醛固酮(ALD)ALD)、抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADH)增多、肾上腺皮质增多、肾上腺皮质功能减退功能减退2.2.门脉高压症的临床表现门脉高压症的临床表现 (1)(1)脾肿大：脾肿大：脾亢时脾亢时三系减少三系减少、出血、贫血、出血、贫血 (2)(2)侧支循环形成：侧支循环形成：食道下段、胃底静脉曲张食道下段、胃底静脉曲张 呕血、黑便呕血、黑便 腹壁及脐周静脉曲张腹壁及脐周静脉曲张 静脉鸣、海蛇头症静脉鸣、海蛇头症 痔核形成痔核形成
7、 便血便血(3)(3)腹水、肝性胸水腹水、肝性胸水 症状：腹胀、不适、消化不良症状：腹胀、不适、消化不良 体征：体征：腹部膨隆、移动性浊音腹部膨隆、移动性浊音，脐疝等，脐疝等3.3.肝 脏 情 况肝 脏 情 况先大后小，质地较硬，早期先大后小，质地较硬，早期表面平滑，晚期呈结节状，表面平滑，晚期呈结节状，一般无压痛，但在肝细胞进一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发炎症时则可行性坏死或并发炎症时则可有压痛。有压痛。并发症并发症 上消化道出血上消化道出血 感染感染 肝肾综合征肝肾综合征 肝性脑病肝性脑病 肝癌肝癌 门脉系统血栓形成门脉系统血栓形成 电解质紊乱电解质紊乱实验室检查及其他检查实验室检
8、查及其他检查1.1.血常规血常规2.2.尿常规尿常规 3.3.粪常规粪常规 4.4.肝功能试验肝功能试验 5.5.免疫学检查免疫学检查 6.6.肝纤维化的血清标志肝纤维化的血清标志 7.7.腹水检查腹水检查 8.8.影像学检查影像学检查 9.9.内镜检查内镜检查10.10.肝活检肝活检实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查1.1.血血 常常 规规 代偿期：可正常代偿期：可正常 失代偿期：因营养不良、出血、脾亢；失代偿期：因营养不良、出血、脾亢；可有轻重不等的贫血：可有轻重不等的贫血：RBC(RBC(正正RBCRBC正色素正色素)、WBCWBC、PLTPLT、BT(BT(脾亢脾亢)2.2.尿尿
9、 常常 规规 代偿期：可正常代偿期：可正常 失代偿期：黄疸者尿胆素，胆红素失代偿期：黄疸者尿胆素，胆红素阳性，可出现蛋白、管型、血尿、阳性，可出现蛋白、管型、血尿、尿糖可阳性，尿糖可阳性，尿钠尿钠可可1010mmo1/Lmmo1/L 尿钠尿钠/钾钾1.033 3 血清白蛋白血清白蛋白 3.5 2.8 3.5 2.83.5 2.83.5 66 6 分级法：分级法：A A级级 5 56 6分分 B B级级 7 79 9分分 C C级级 10 101515分分 鉴别诊断鉴别诊断1.1.肝肿大肝肿大2.2.脾肿大脾肿大3.3.腹水腹水4.4.并发症鉴别并发症鉴别代偿期治疗代偿期治疗一般治疗：一般治疗：
10、1.1.控制病因控制病因 ：戒酒：戒酒 2.2.休息休息 3.3.营养：高热量、高蛋白（肝昏迷营养：高热量、高蛋白（肝昏迷时蛋白摄入应减少）、补充维生时蛋白摄入应减少）、补充维生素，（有腹水时限盐）素，（有腹水时限盐）代 偿 期 治 疗代 偿 期 治 疗 药物治疗药物治疗：目前无特效药物，滥用：目前无特效药物，滥用药物对肝脏有害无益。药物对肝脏有害无益。（1 1）抗纤维化药物：秋水仙碱？）抗纤维化药物：秋水仙碱？（2 2）“保肝保肝”药物：维生素、肝太药物：维生素、肝太乐、复方益肝灵、促肝细胞生长因乐、复方益肝灵、促肝细胞生长因子、甘利欣、强力宁等子、甘利欣、强力宁等(一一)腹 水 的 治 疗
11、腹 水 的 治 疗门脉高压门脉高压PHTNO(Nitric Oxide)血管扩张血管扩张Vasodilatation肾脏钠储留肾脏钠储留腹水形成（腹水形成（Ascites formation）血管内容积增多血管内容积增多交感神经兴奋，肾素，醛固酮交感神经兴奋，肾素，醛固酮Overfill of intravascular volume腹水形成机理腹水形成机理Underflow theoryOverflow theory 腹水腹水 卧床休息卧床休息+限钠限钠 反应不良反应不良 反应良好反应良好 安体舒通安体舒通反应不良反应不良 反应良好反应良好 反应良好反应良好 管襻利尿剂管襻利尿剂+保钾利尿剂
12、保钾利尿剂 反应不良反应不良 反应不良反应不良 扩容扩容+利尿剂利尿剂 反应良好反应良好 腹腔放液腹腔放液+胶体溶液胶体溶液 自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输 腹腔颈静脉引流腹腔颈静脉引流(二二)感 染感 染1.1.呼吸道感染呼吸道感染2.2.胆系感染胆系感染 3.3.泌尿系感染泌尿系感染 4.4.胃肠道感染胃肠道感染 5.5.结核性腹膜炎结核性腹膜炎 6.6.败血症败血症7.7.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)SBP)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)SBP)腹水总蛋白腹水总蛋白1010g/Lg/L、消化道出血、尿消化道出血、尿道感染、腹穿易诱发。道感染、腹穿易诱发
13、。30%30%病例病症不明显，少数无症状。病例病症不明显，少数无症状。发热、腹部压痛、反跳痛。发热、腹部压痛、反跳痛。腹水骤增，急腹症表现，肝性脑病，腹水骤增，急腹症表现，肝性脑病，休克，应引起警惕休克，应引起警惕 SBPSBP的诊治的诊治（Spontaneous Bacterial Spontaneous Bacterial PeritonitisPeritonitis）腹水内多形核白细胞（腹水内多形核白细胞（PMNPMN）0.250.2510109/L/L 和和/或腹水细菌培养或腹水细菌培养阳性阳性 常见致病菌为大肠杆菌或革兰阴性常见致病菌为大肠杆菌或革兰阴性菌菌 治疗常用头孢三代抗生素治
14、疗常用头孢三代抗生素（一）上消化道出血（一）上消化道出血（三）上消化道出血（三）上消化道出血 1.1.食道、胃底静脉曲张破裂出血食道、胃底静脉曲张破裂出血 2.2.门脉高压性胃病出血门脉高压性胃病出血 3.3.消化性溃疡出血消化性溃疡出血 （四）肝肾综合征（四）肝肾综合征1.定义：指肝硬化失代偿期大量腹水 时，由于有效血容量不足出 现的功能性肾衰。2.临床特征：自发性尿少或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症 和低尿钠，无肾脏重要病理 改变，肾衰为非器质性损害。肝硬化肝硬化内脏血管扩张内脏血管扩张动脉充盈不足动脉充盈不足由压力感受器介导由压力感受器介导激活全身缩血管因子激活全身缩血管因子肾脏扩血管肾
15、脏扩血管因子减少因子减少(vasodilators)肾脏血管收缩肾脏血管收缩肾小球滤过率肾小球滤过率肝肾综合症肝肾综合症hepatorenal syndrome肾脏缩血管肾脏缩血管因子增加因子增加(vasoconstrictors)(五五)电解质紊乱电解质紊乱1.1.低钠血症低钠血症 2.2.低钾血症与代谢性碱中毒低钾血症与代谢性碱中毒3.3.低氯血症低氯血症(六六)肝 癌肝 癌以后的教程内专述。以后的教程内专述。(七七)肝性脑病肝性脑病肝昏迷肝昏迷（hepatic encephalopathy）肝昏迷是由肝功能严重受损和肝昏迷是由肝功能严重受损和/或门体静脉分流致使来自肠道的或门体静脉分流致
16、使来自肠道的毒素未能经肝脏的解毒进入体循毒素未能经肝脏的解毒进入体循环透过血脑屏障引起中枢神经系环透过血脑屏障引起中枢神经系统功能失调。统功能失调。肝昏迷诱因肝昏迷诱因 上消化道出血上消化道出血 高蛋白饮食（尤其是动物蛋白）高蛋白饮食（尤其是动物蛋白）便秘便秘 低血钾、代谢性碱中毒低血钾、代谢性碱中毒 大量放腹水、利尿大量放腹水、利尿 感染感染 安眠镇静药、麻醉药、低氧血症，低血安眠镇静药、麻醉药、低氧血症，低血糖，甲减，贫血糖，甲减，贫血Pathogenesis of encephalopathy 氨中毒学说氨中毒学说：氨通过细胞毒作用、脑细：氨通过细胞毒作用、脑细胞水肿、耗竭谷氨酸（与之结
17、合形成谷胞水肿、耗竭谷氨酸（与之结合形成谷氨酰胺）从而导致中枢神经功能下降，氨酰胺）从而导致中枢神经功能下降，氨主要由肝脏清除。氨主要由肝脏清除。-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）学说）学说：GABA是是大脑主要抑制性神经递质，经肝清除。大脑主要抑制性神经递质，经肝清除。假性神经递质学说假性神经递质学说：芳香族氨基酸可透：芳香族氨基酸可透过血脑屏障与去甲肾上腺素竞争神经元过血脑屏障与去甲肾上腺素竞争神经元受体，须经肝脏清除。受体，须经肝脏清除。临床分期临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现、脑根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变分期：电图改变分期：Stage 1(前驱期前驱期)Stage
18、 2(昏迷前期昏迷前期)Stage 3(昏睡期昏睡期)Stage 4(昏迷期昏迷期)鉴别诊断鉴别诊断 以昏迷为主要表现时与下列疾病鉴别：以昏迷为主要表现时与下列疾病鉴别：低血糖休克低血糖休克 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿毒症尿毒症 脑血管疾病脑血管疾病 脑部感染与中毒脑部感染与中毒肝昏迷治疗肝昏迷治疗 去除诱因：去除诱因：降血氨治疗：控制蛋白质摄入，清洁肠降血氨治疗：控制蛋白质摄入，清洁肠道（乳果糖口服、灌肠），抑制肠道细道（乳果糖口服、灌肠），抑制肠道细菌（甲硝唑、新霉素），消除幽门杆菌菌（甲硝唑、新霉素），消除幽门杆菌 静脉用药：精氨酸，谷氨酸钠、谷氨酸静脉用药：精氨酸，谷氨酸钠、
19、谷氨酸钾钾 支链氨基酸（假性神经介质学说）支链氨基酸（假性神经介质学说）甘露醇防治脑水肿甘露醇防治脑水肿(八八)门脉系统血栓形成门脉系统血栓形成 因脾脏手术、门静脉系统手术，因脾脏手术、门静脉系统手术，腹腔感染可引起急性门脉血腹腔感染可引起急性门脉血栓，严重者可引起肠系膜血栓，严重者可引起肠系膜血栓形成，可迅速出现腹水、栓形成，可迅速出现腹水、腹痛、充血性脾肿大。腹痛、充血性脾肿大。预后预后 肝硬化不可逆，其预后与以下因素有关：肝硬化不可逆，其预后与以下因素有关：（1）病因：病毒性肝炎预后差）病因：病毒性肝炎预后差（2）黄疸：持续深度黄疸预后差）黄疸：持续深度黄疸预后差（3）低白蛋白血症）低白
20、蛋白血症25/L预后差预后差（4）顽固性腹水、反复食道静脉曲张破）顽固性腹水、反复食道静脉曲张破裂出血预后差裂出血预后差（5）凝血酶原时间显著延长，）凝血酶原时间显著延长，16S预预后差后差（Primary biliary cirrhosisPrimary biliary cirrhosis）1.1.定 义定 义自身免疫介导的肝内小胆管损伤，自身免疫介导的肝内小胆管损伤，进行性炎性疤痕形成，导致梗阻进行性炎性疤痕形成，导致梗阻引起长期肝内胆汁郁积进而发展引起长期肝内胆汁郁积进而发展为为胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化2.2.病病 理理胆管炎期胆管炎期胆管增生期胆管增生期瘢痕期瘢痕期肝硬化期肝硬化期3.
21、3.临 床 表 现临 床 表 现 多见于中年女性（多见于中年女性（40-6040-60岁），岁），起病隐匿，缓慢起病隐匿，缓慢 皮肤瘙痒、黄疸皮肤瘙痒、黄疸 脂肪泻、脂溶性维生素缺乏脂肪泻、脂溶性维生素缺乏 黄瘤黄瘤 肝、脾肿大肝、脾肿大 晚期有腹水、门脉高压及肝功晚期有腹水、门脉高压及肝功能衰竭能衰竭4.4.诊诊 断断(1)(1)AKPAKP、-GT -GT、总胆固总胆固醇醇 ，(2)(2)抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA）阳性（滴度阳性（滴度1 14040）(3)(3)B B超未见肝外胆管梗阻征象超未见肝外胆管梗阻征象（如如AMAAMA阴性行肝活检；如阴性行肝活检；如AKPAKP不
22、高仅不高仅AMAAMA阳性应定期随访阳性应定期随访 ）5.5.鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断慢活肝慢活肝药物性肝内胆汁郁积药物性肝内胆汁郁积继发性胆汁性肝硬化：结石、继发性胆汁性肝硬化：结石、胆总管及壶腹周围肿瘤胆总管及壶腹周围肿瘤 原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSCPSC）6.6.治治 疗疗(1)(1)低脂、高热量、高蛋白低脂、高热量、高蛋白 (2)(2)补充补充Vit AVit A、D D、K K (3)(3)对症处理：消胆胺对症处理：消胆胺 (4)(4)熊去氧胆酸、强的松熊去氧胆酸、强的松 (5)(5)肝移植肝移植p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
