1、 结直肠肛管疾病 直肠肛管疾病一点通1【目的和要求】1掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的诊断和治疗。2熟悉直肠癌的诊断和治疗。3学会直肠肛管检查方法。了解直肠肛管的解剖生理，了解直肠脱垂和直肠息肉的诊断和处理原则。了解结肠癌的临床表现、诊断及治疗。了解肠息肉和肠息肉病。直肠肛管疾病一点通2【讲授内容和要点】直肠肛管的解剖生理特点；直肠肛门检查方法。肛裂的临床特点和治疗。直肠肛管周围脓肿病因、诊断和治疗。肛裂分类、临床特点和治疗。痔的病因、分类、临床表现和治疗。直肠癌的临床表现、治疗及手术原则。结肠息肉及息肉病的概念。结肠癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。【学时】2学时直肠肛管疾病一点通3第
2、一节 解剖生理概要一、直肠肛管解剖1.直肠 上接乙状结肠，下连肛管 位于骶尾骨前面90弯曲 长度12 15cm？腹膜返折为界 直肠上段 直肠下段直肠肛管疾病一点通4粘膜无环形皱襞 壶腹部三条半月形横襞下端：810个纵形皱襞肛柱 肛柱之间半月形皱襞肛瓣 肛柱和肛瓣之间隐窝肛窦（易积粪）肛窦内有肛腺开口（易堵塞感染肛 窦炎肛腺炎）肛柱与肛管连接处隆起肛乳头齿状线：肛柱下端和肛瓣边缘在直肠和肛管交 界处形成一锯齿状的环形线直肠肛管疾病一点通5直肠肛管疾病一点通6直肠肛管疾病一点通72.肛管 长约34cm 肛管上皮为皮肤 上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮 肛管为内、外括约肌环绕 平时收缩封闭直肠肛管
3、疾病一点通8 齿状线的解剖和重要意义 齿线上 齿线下 （1）上皮 粘膜 皮肤（2）神经支配 自主神经，无痛 阴部内神经，痛敏（3）动脉供应 直肠上下动脉 肛管动脉（4）静脉回流 直肠上静脉丛 直肠下静脉 （内痔）（外痔)回流至门静脉 回流至腔静脉（5）淋巴回流 腹主动脉旁或 腹股沟或髂外淋巴结 髂内淋巴结 直肠肛管疾病一点通93.直肠肛管肌 图40-2 P547直肠肛管疾病一点通10 在直肠肛管内肛管内括约肌 直肠环肌，不随意肌 在直肠肛管外肛管外括约肌 环形横放肌，随意肌 分为皮下部 浅部 深部 下环 中环 上环 收缩时：向下 向后 向上 加强括约肌功能，紧闭肛管 直肠肛管疾病一点通11肛提
4、肌：左右各一，形成盆膈 起自骨盆侧壁，止于直肠壁下部根据肌纤维的不同排布分别称为：耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌肛门直肠环肛门直肠环由肛管内括约肌，直肠纵肌下部，肛管外括约肌深部和肛提肌（耻骨直肠肌）等共同组成 直肠指诊时可扪及，完全切断可引起大便失禁直肠肛管疾病一点通124.直肠肛管周围间隙5.直肠肛管的血管，淋巴和神经（自学）直肠肛管疾病一点通13直肠上动脉肠系膜下动脉直肠下动脉直肠中动脉骶正中动脉直肠肛管疾病一点通14直肠上静脉（-肠系膜下静脉-门静脉）直肠中静脉直肠下静脉直肠肛管疾病一点通15直肠肛管疾病一点通16二 直肠肛管的生理功能 直肠的功能：排便、吸收、分泌 肛管的功能：排
5、便 排便过程：结肠运动粪便进入直肠直肠壶腹膨胀引起便意内括约肌松弛 冲动传导至大脑松弛外括约肌，同时屏气增加腹压粪便排出体外直肠肛管疾病一点通17第二节 直肠肛管检查方法一、检查体位P553 图4011直肠肛管疾病一点通18二、肛门视诊 观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等 三 、直肠指检 75%的直肠癌可由直肠指检发现 85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检 检查注意事项：体位、戴手套、涂润滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓直肠肛管疾病一点通19四、肛门镜检五、直肠镜检临床常用，不能废弃指诊后进镜、带芯、进镜5cm后拔除芯子、循腔进镜、描述病变
6、部位应标明检查体位、时钟定位、深度描述应用距齿线距离直肠肛管疾病一点通20六、乙状结肠镜检查 硬质已废弃可曲镜（纤维电子35cm65cm)七、结肠镜检查 可观察全部结肠，有 一定失效率内窥镜的优点：既可观察，又可取材病检，还可治疗（电灼或注射止血、摘除息肉、肠扭转复位、吻合口狭窄的扩张等）直肠肛管疾病一点通21八、影像学检查 1 钡剂灌肠气钡对比 2 腔内超声检查，可以观察肠壁各层结构癌肿时可显示肠壁受累的层次肠外淋巴结转移 3 CT 4 MRI九 直肠肛管测压直肠感觉实验模拟排便实验直肠肛管疾病一点通22第三节 肛裂（analfissure)临床表现1 症状：剧烈疼痛 典型周期性排便时剧痛排
7、便后括约肌痉挛痛、便秘和出血2 体征 ：“三联症”肛裂、“前哨痔”肛乳头肥大 肛裂呈纵型，长约0.5-1.0cm，多位于后正中线上自学内容：病因及病理治疗直肠肛管疾病一点通23直肠肛管疾病一点通24第四节 直肠肛管周围脓肿（peranorectal abscess)一 、直肠肛管周围间隙解剖 图40-5 P548 直肠肛管疾病一点通25二、病因和病理 腹泻、便秘易引发肛窦炎肛腺炎括约肌间感染直肠肛管周围脓肿肛瘘三 、临床表现（自学）直肠肛管疾病一点通26四 治疗 1 非手术治疗非手术治疗 a 抗生素：氨基甙类（喹诺酮）+甲硝唑 b 温水坐浴 c 局部理疗 d通便治疗 2 手术治疗 一旦明确脓肿
8、诊断即应切开 引流 a 可用穿刺B超经直肠腔内B超确诊 b 麻醉选择：肛门周围脓肿可用局麻 其余鞍麻，静脉麻（氯胺酮麻醉）c 切口选择：除括约肌间脓肿（经直肠壁切开引流）外，均应取肛缘弧形切口 d 脓液送作细菌培养+药敏实验 直肠肛管疾病一点通27第五节 肛瘘（analfistula)一、病因病理：一、病因病理：肛门直肠周围脓肿破溃所致由内口、瘘管、外口三部分组成 外口生长较块易愈合脓肿反复破溃形成多个瘘管和外口单纯型复杂性二、分类二、分类（自学）1 按瘘管位置高低分类：高位 低位 2 按瘘管数目多少分类：单纯型 复杂型 3 按瘘管与括约肌的关系分类：a 肛管括约肌间型 b经肛管括约肌间型 c
9、肛管括约肌上型 d肛管括约肌外型 直肠肛管疾病一点通28三、临床表现三、临床表现 Goodsall规律 截石位肛门中间一横线，若外口在线下方，瘘管是弯型，内口在肛管后正中处；若外口在线上方，瘘管是直型，内口在附近肛窦上。外口数目与肛门位置关系对诊断有帮助。数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂 外口在肛缘附近一般为括约肌间瘘 外口距肛缘较远则为经括约肌瘘 确定内口位置对于诊断非常重要（方法自学）（21）直肠肛管疾病一点通29四、治疗 （自学）思考题：1 如何选择手术方式？手术的关键?2 挂线疗法的适应症、优点及机理?(22)直肠肛管疾病一点通30第六节 痔（hemorrhoid)定义直肠下端粘膜下
10、和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团 （23）直肠肛管疾病一点通31一、病 因 1 静脉回流学说 2 肛垫下移学说 (24)直肠肛管疾病一点通32二、分类和病理二、分类和病理 1 内痔：位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖，由直肠上静脉丛形成，常见于直肠上动脉的分支处，即左侧、右前和右后（截石位3，7，11 胸膝位2，5，9）内痔分为四期：一期：只排便时出血，无痔块脱出肛门外 二期：排便时痔块脱出，排便后自行还纳 三期：痔块脱出时需用手辅助才能还纳 四期：痔块不能还纳或还纳后又立即脱出 (25)直肠肛管疾病一点通33外痔：位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖，由直肠下静脉丛形成（血栓
11、性外痔）混合痔：位于齿状线上下，为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖，由直肠上下静脉丛相互吻合发生曲张“环形痔”(26)直肠肛管疾病一点通34直肠肛管疾病一点通35直肠肛管疾病一点通36三、临床表现：（自学）便血，痔块脱出，疼痛，骚痒。四、诊断：明确痔的分类和分期 鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、肛裂、肛周脓肿 注意检查：肛诊肛门镜检 (27)直肠肛管疾病一点通37五、治疗（自学）治疗原则：一、二期内痔注射治疗 三、四期内痔手术治疗 (28)直肠肛管疾病一点通38第七节 直肠脱垂（rectal prolapse)（自学为主）一、定义：一、定义：直肠壁部分或全部向下移位称为直肠脱垂 直肠粘膜下移称粘膜
12、脱垂或不完全脱垂 直肠壁全层下移称完全脱垂脱垂至肛管直肠腔内称内脱垂脱垂至肛门外称外脱垂 (29)直肠肛管疾病一点通39直肠肛管疾病一点通40直肠肛管疾病一点通41直肠肛管疾病一点通42二、病因和病理 （自学）三、临床表现：部分脱垂，粘膜皱襞呈“放射状”完全脱垂，粘膜皱襞有“同心环”肛诊：肛管括约肌松弛无力 (30)直肠肛管疾病一点通43四、治疗原则：幼儿直肠脱垂在五岁前自愈，以保守治疗为主。成人粘膜脱垂多硬化剂注射 完 全 脱 垂以手术治疗为主 (31)直肠肛管疾病一点通44第八节 直肠息肉(rectal polyp)息肉分类：1 肿瘤性息肉管状腺瘤：多为单发，有蒂，直径1cm以下，很少癌变
13、绒毛状腺瘤：又称为乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出，广基无蒂，较管状腺瘤大，位于直肠和乙状结肠下段，易癌变，多见于老年人，男多于女 (32)直肠肛管疾病一点通45非肿瘤性息肉幼年性息肉又称先天性息肉属错构瘤性息肉多为单发多发生于直肠青春期有自然消失倾向炎性息肉（假性息肉）多见于溃疡性结肠炎、Crohon病、肠结核、血吸虫病等 组织学表现为增生的肉芽组织家族性腺瘤性息肉 为一种常染色体显性遗传性疾病大肠内多发易恶变 (33)直肠肛管疾病一点通46直肠肛管疾病一点通47第 九 节 直 肠 癌carcinoma of rectum消化道常见恶性肿瘤居第二位一、病理分期进展很大主要是淋巴结分期进展由定
14、性向定量进展 Dukes分期（1935年）A期癌肿深度限于肠壁无淋巴结转移B期癌肿超出肠壁无淋巴结转移C期癌肿附近及系膜淋巴结转移C期癌肿伴系膜动脉根部淋巴结转移D期有远处转移 (34)直肠肛管疾病一点通48AJCC/UICC TNM分期(1986/1988年)期T12无淋巴结转移期T34无淋巴结转移期N1 枚淋巴结转移N2 枚淋巴结转移N3 主干血管周围及根部淋巴结转移期 有远处转移 (35)直肠肛管疾病一点通49直肠肛管疾病一点通50二、直肠癌转移途径直接浸润血性转移转移于肝脏淋巴转移上段直肠癌 向上沿直肠上动脉至肠系膜下动脉根部淋巴结逆行转移少见下段直肠癌 向上和侧方为主齿线周围癌 向上
15、、侧、下方转移，后者可转移至腹股沟淋巴结种植转移？（直肠癌分界腹膜反折？）(36)直肠肛管疾病一点通51三、临床表现（自学）四、诊断容易诊断却误诊漏诊多多？检查步骤大便潜血检查用于筛选普查直肠指诊是诊断直肠癌最重要方法内镜检查肛门镜直肠镜结肠镜影像学检查 钡剂灌肠 气钡对比 对直肠癌意义不大 用以排除大 肠多发肿瘤 腔内B超 了解侵犯深度和肠周淋巴结有无肿大、转移CTMRI肿瘤标记物 CEA 主要用于预测预后和监测复发其他检查妇科泌尿科会诊 (37)直肠肛管疾病一点通52五、治疗（自学）思考题:距齿线5cm 以内的直肠癌为什么原则上采用Miles手术？(38)直肠肛管疾病一点通53思考题1名词
16、解释：肛裂、直肠肛管周围脓肿、痔、内痔、外痔、混合痔、直肠息肉、直肠脱垂、息肉及息肉病。2直肠指诊方法和应用范围。3直肠癌早期诊断方法。4结肠癌诊断和治疗原则。直肠肛管疾病一点通54结肠肿瘤：概述结肠肿瘤：概述结肠癌：最常见肠道肿瘤结肠癌：最常见肠道肿瘤高发年龄：高发年龄：4150岁岁病因：不清楚病因：不清楚相关：相关：家族性息肉病、家族性息肉病、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤结肠腺瘤（息肉）、（息肉）、血吸虫肉芽肿血吸虫肉芽肿直肠肛管疾病一点通55直肠肛管疾病一点通56结肠癌：临床病理结肠癌：临床病理大体分型：大体分型：肿块型、溃疡型、浸润型肿块型、溃疡型、浸润型组织学分型：组织学分型
17、：腺癌、粘液腺癌、未分化腺癌、粘液腺癌、未分化癌癌转移途径：转移途径：淋巴转移、血行转移（肝、淋巴转移、血行转移（肝、肺、骨）、直接浸润（膀胱、输尿管、肺、骨）、直接浸润（膀胱、输尿管、子宫等）、种植转移、卵巢转移子宫等）、种植转移、卵巢转移直肠肛管疾病一点通57结肠癌：临床表现结肠癌：临床表现排便习惯、大便性状改变排便习惯、大便性状改变腹痛腹痛：隐痛、胀痛、绞痛：隐痛、胀痛、绞痛便血便血：大量出血、隐血：大量出血、隐血肠梗阻肠梗阻：痛、吐、胀、闭：痛、吐、胀、闭腹部肿块腹部肿块：质地、活动度：质地、活动度腹膜炎腹膜炎：肠穿孔（肠瘘）肠穿孔（肠瘘）全身症状全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热：贫血
18、、消瘦、乏力、低热晚期晚期：肝大、黄疸、腹水、肝大、黄疸、腹水、LN肿大等肿大等 直肠肛管疾病一点通58结肠癌：临床表现结肠癌：临床表现右半结肠癌右半结肠癌：全身症状、消瘦、衰竭、全身症状、消瘦、衰竭、贫血、腹部肿块贫血、腹部肿块左半结肠癌：左半结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血肠梗阻、便秘、腹泻、便血直肠肛管疾病一点通59分 期Dukes分期A期：癌仅局限于肠壁内A1 期：侵犯粘膜和粘膜下层A2 期：侵犯肠壁浅肌层A3 期：侵犯肠壁深肌层B期：穿透肠壁无LNM C期：LNM C1期：上、旁LNM C2期：间、根LNM D期：远处转移直肠肛管疾病一点通60分 期AJCC/UICC TNM分期分期
19、 期：癌仅局限于肠壁，侵犯粘膜和粘膜下层 期：穿透肌层或肠壁 （期、期无LNM）期：LNM N1：13枚LNM N2：4枚LNM 期：远处转移直肠肛管疾病一点通61我院研究后分期：我院研究后分期：期、期、期同期同AJCC/UICC TNM分期分期 期：期：LNM N1：13枚LNM N2：49枚LNM N3：10枚枚LNM、顶端、顶端LNM （N3相当于相当于远处转移）远处转移）期：远处转移期：远处转移直肠肛管疾病一点通62结肠癌：诊断结肠癌：诊断年龄、临床表现年龄、临床表现大便潜血试验大便潜血试验(OB)血清癌胚抗原血清癌胚抗原（CEA）乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查纤维结肠镜检
20、查气气/钡双重对比结肠造影钡双重对比结肠造影X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查B超超、CT:肝转移灶肝转移灶直肠肛管疾病一点通63 CEA测定的临床意义：测定的临床意义：术前升高有辅助诊断意义术前升高，术后应下降至正常；如不下降提示有亚临床转移术后随访检查，如升高提示复发直肠肛管疾病一点通64结肠癌结肠癌:治疗治疗手术治疗手术治疗：根治性切除术（或姑息性、短路）根治性切除术（或姑息性、短路）一期结肠造口一期结肠造口/二期切除术二期切除术术中结肠灌洗（术中结肠灌洗（table wash out）一期切除吻合）一期切除吻合（左半结肠梗阻急诊手术）（左半结肠梗阻急诊手术）结肠吻合口原则要求：上要空、下要通、口要松结肠吻合口原则要求：上要空、下要通、口要松无瘤原则：无瘤原则：“不接触不接触”技术（技术（no touch isolation technique）全身治疗：全身治疗：化疗化疗、免疫治疗、免疫治疗直肠肛管疾病一点通65直肠肛管疾病一点通66直肠肛管疾病一点通67
