1、消化道出血病例讨论 病例摘要 入院查体:贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容,全身无瘀斑及出血点,心率115次/分,律齐,血压90/50mmHg。肺部听诊无异常。腹平软,无明显压痛,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音8次/分。既往史:平素体质一般。否认乙肝、结核等传染病史,否认高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青霉素过敏史,具体不详。间或吸烟饮酒。无相关家族史。入院后急查:血常规:WBC:12、5*109/L,N77%,HB 65g/L,PLT110*109/L。问题:1、目前考虑诊断有哪些？出血部位？2、哪些进一步检查可明确诊断？不明原因消化道出血(obscure gastrointes
2、tinalbleeding,OGIB)OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的35。不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月,上海)诊断方法(病史和体格检查)对OGIB患者首先应认真询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。诊断方法(内镜检查)常规
3、内镜:包括普通胃肠镜,易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等;胶囊内镜:对OGIB的诊断率约为62,重复检查能提高诊断率,关于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者;小肠镜:关于OGIB的诊断率约为4375,且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。诊断方法(CT/MRI)1、CT小肠灌肠/CT 小肠造影 2、MRI小肠灌肠/MRI小肠造影 CTMRI小肠影像学检查作为非侵入性检查,易被患者接受。能够在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价,观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况,并能够显示病变及毗邻血管、淋巴结之间
4、的关系,有利于手术前的评估,适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线,软组织分辨高,但相对费时,且目前空间分辨率尚不如CT检查,因此目前0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。诊断方法(血管造影)对活动性出血的敏感度较高,对OGIB的敏感度约为45一47。血管造影是一项有创性检查,适用于活动性出血(出血速率0、1 mlmin)患者,对OGIB的诊断率约为40。血管造影的优点在于能直截了当进行血管栓塞治疗,止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露,同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的估计。诊断方法(核素扫描)核素扫描仅对活动性出血(出血速率
5、0、10、5 mlmin)有诊断价值。可采纳99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描,前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血,但有一定的假阳性率,需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。诊断方法(小肠钡剂检查)小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高,且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂,对小肠进行摄片和透视的方法。诊断方法(外科手术及术中内镜检查)外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70100。研究表明,外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单
6、纯外科手术提高50100。患者后续检查及治疗 入院后经积极内科治疗,输血、补液、止血等对症支持治疗,生命体征相对平稳,第二天上午马上急诊胃镜:慢性浅表性胃炎伴糜烂;下午灌肠后肠镜:全结肠腔可见暗红色血液残留,考虑小肠出血估计性大。消化道ECT检查提示结肠脾曲核素浓染,考虑结肠脾曲出血估计性大,当时没有胶囊内镜及小肠镜,故未能检查。患者入院后未再呕血,但仍有暗红色血便,血色素不稳定,呈持续性下降,请介入科会诊后行介入治疗,但仍有活动性出血。再次胃镜、肠镜检查,仍未发现异常,决定剖腹探查,并行术中胃肠镜检查。结果 空肠上段距屈氏韧带约5cm可见大小约3、0*3、0cm血管瘤。予以手术切除,术后病理
7、:海绵状血管瘤。随访3年,未再出血。血管瘤小肠长度占全消化道总长的7075,小肠肿瘤占消化道肿瘤的1%6%,小肠肿瘤多发生干5070岁老年人,男女发病率大致相等。原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤,小肠良性肿瘤较少见,好发于回肠,空肠次之,十二指肠最少见,良性肿瘤依照组织来源,分为间叶性肿瘤和上皮性肿瘤,前者包括间质瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等,上皮性肿瘤主要是腺瘤;小肠恶性肿瘤占胃肠道全部恶性肿瘤的2%3%,包括腺癌、类癌、恶性淋巴瘤和间质肉瘤,其中以癌肿居多,癌瘤好发部位是十二指肠壶腹部周围。小肠血管瘤为临床罕见疾病。其发生率为小肠良性肿瘤的7%10%,胃肠道肿瘤的0、2%左右,
8、其主要临床表现为出血和(或)梗阻,但由于其解剖部位隐蔽及诊断手段的局限性等,临床误诊率较高。小肠血管瘤目前该病病因不明,多数人认为与先天性血管发育畸形有关,由黏膜及黏膜下层静脉及毛细血管扩张而形成斑点状的血管瘤,一般分为毛细血管型血管瘤(由增生的毛细血管构成)、海绵状血管瘤(由扩张血窦形成)、混合性血管瘤3种:毛细血管型血管瘤多为可压缩性红色结节,由无数的无包裹边界清楚的黏膜下毛细血管组成,多位于小肠、阑尾或肛缘;海绵状血管瘤多为蓝色或紫色可压缩性结节,由黏膜下的畸形动脉血管或静脉血管构成了有或没有边界充满血液的窦,窦内血栓可呈透明质变或钙化,多位于直肠,但通常也多发或弥散;混合性血管瘤可孤立
9、的见于胃、小肠和阑尾,有时伴有其他脏器的病损。小肠血管瘤可发生于整个小肠,空肠是其最易好发部位,病变多位于黏膜下层血管丛,小肠血管瘤能够单发也能够是多发,肉眼观通常为直径12cm左右息肉样肿物,无包膜,呈浸润性生长,暗红色或紫红色,触之质地较软。小肠血管瘤可发生于任何年龄段患者,以30岁左右的年轻人发病相对较多,男女发病率相当,其主要临床表现是下消化道出血以及肠梗阻,80%以上小肠血管瘤患者有此表现,出血的形式能够是长期隐匿性出血(大便隐血+)伴慢性缺铁性贫血,亦可表现为突发性大量出血(呕血、黑便),甚至发生低血容量性休克,危及生命,梗阻多由息肉样肿块形成肠套叠所致,多表现为阵发性痉挛性胀痛,恶心、呕吐和腹胀等,可发生肠穿孔、肠腔狭窄等并发症。小肠血管瘤的诊断特别困难,因病变多位于空肠,上消化道钡餐、电子胃镜和结肠镜特别难发现病灶,肠系膜上动脉造影可见密度增高的肿块影,有一定的诊断价值,但临床应用较少,近年来应用小肠CT/MRI及小肠镜(经口小肠镜和经肛小肠镜)对小肠血管瘤的诊断有所帮助。感谢您的聆听！
