1、溃疡病外科知识讲座胃十二指肠溃疡外科治疗一、发病机制（一）十二指肠溃疡的发病机制1.胃酸及胃蛋白酶原分泌增高壁细胞数量增多对壁细胞分泌活动的刺激、兴奋性增强壁细胞对产酸刺激的敏感性增强胃酸分泌的负反馈或抑制机制减弱导致相对性胃酸分泌增强幽门螺旋杆菌的致病作用2.胃酸分泌的抑制机制减弱溃疡病外科知识讲座2（二）胃溃疡的发病机制（二）胃溃疡的发病机制1.1.胃窦滞留学说胃窦滞留学说2.2.胆汁返留胆汁返留3.3.交界学说交界学说二、手术治疗的绝对指征二、手术治疗的绝对指征：1.1.溃疡出血溃疡出血2.2.溃疡穿孔溃疡穿孔3.3.幽门梗阻幽门梗阻4.4.溃疡癌变溃疡癌变手术治疗的相对适应症手术治疗的
2、相对适应症药物治疗效果不好，停药后复发，不药物治疗效果不好，停药后复发，不能耐受长期吃药，溃疡症状长期存在，要能耐受长期吃药，溃疡症状长期存在，要求手术治疗者求手术治疗者3三、胃十二指肠溃疡的并发症三、胃十二指肠溃疡的并发症（一）急性穿孔（一）急性穿孔1.1.发病率：发病率：De Bakey(1940)13.2%De Bakey(1940)13.2%崔元义（崔元义（19591959）35.8335.83现逐渐下降，溃疡得到有效治疗。现逐渐下降，溃疡得到有效治疗。男：女男：女1515：1 130305050岁岁75752020岁以下岁以下5 5溃疡病外科知识讲座42.2.病因病理：病因病理：活动
3、期溃疡肠壁、胃壁病变受腐蚀粘活动期溃疡肠壁、胃壁病变受腐蚀粘膜至肌层、浆膜层穿孔腹膜炎膜至肌层、浆膜层穿孔腹膜炎穿孔形式：急性穿孔穿孔形式：急性穿孔亚急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔慢性穿孔3.3.症状体征：分三个阶段：症状体征：分三个阶段：穿孔期、反应期、腹膜炎期穿孔期、反应期、腹膜炎期溃疡病外科知识讲座5穿孔期：穿孔期：剧烈腹痛、腹壁强直，痛性休克，一般剧烈腹痛、腹壁强直，痛性休克，一般3 35 5小时小时反应期：反应期：各种症状渐缓解各种症状渐缓解腹膜炎期：腹膜炎期：全腹壁强直、压痛、反跳痛、腹腔渗出、全腹壁强直、压痛、反跳痛、腹腔渗出、肠麻痹、毒血症、休克肠麻痹、毒血症、休克主要表现：主要表
4、现：腹痛；剧烈刀割样痛、向肩部放射、腹膜炎好腹痛；剧烈刀割样痛、向肩部放射、腹膜炎好转为持续性钝痛转为持续性钝痛溃疡病外科知识讲座6休克：痛性休克早期休克：痛性休克早期感染性休克后期感染性休克后期恶心、呕吐：恶心、呕吐：腹部压痛反跳痛腹部压痛反跳痛腹肌强直腹肌强直腹腔积气积液：积气透视腹腔积气积液：积气透视积液积液B B超、腹穿超、腹穿化验：白细胞增高、酸中毒、水电解质紊化验：白细胞增高、酸中毒、水电解质紊乱乱溃疡病外科知识讲座74.4.治疗治疗非手术治疗适应症：非手术治疗适应症：穿孔明确症状轻穿孔明确症状轻空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔穿孔几天，炎症局限穿孔几天，炎症局
5、限全身情况较好、不能耐受手术全身情况较好、不能耐受手术方法：方法：半卧位、禁食半卧位、禁食胃肠减压胃肠减压输液输液抗菌素抗菌素配合针灸配合针灸严密观察病情变化，做好手术准备严密观察病情变化，做好手术准备溃疡病外科知识讲座8手术治疗的方法：手术治疗的方法：单纯缝合修补单纯缝合修补浆膜肌内瓣转移缝闭术浆膜肌内瓣转移缝闭术穿孔缝合、胃空肠吻合术穿孔缝合、胃空肠吻合术临时性胃或十二指肠造瘘术临时性胃或十二指肠造瘘术溃疡单纯切除缝合术溃疡单纯切除缝合术胃大部分切除术胃大部分切除术溃疡病外科知识讲座9溃疡病外科知识讲座10溃疡病外科知识讲座11溃疡病外科知识讲座12溃疡病外科知识讲座13（二）幽门梗阻（二
6、）幽门梗阻1.1.病因与病理：病因与病理：幽门括约肌痉挛幽门括约肌痉挛幽门附近粘膜水肿狭窄幽门附近粘膜水肿狭窄幽门附近疤痕形成幽门附近疤痕形成2.2.症状体征：症状体征：疼痛：胀满或沉重感，收缩时阵发性痛，呕吐后缓解疼痛：胀满或沉重感，收缩时阵发性痛，呕吐后缓解呕吐：呕吐物为宿食呕吐：呕吐物为宿食胃蠕动波；上腹隆起，胃逆向蠕动胃蠕动波；上腹隆起，胃逆向蠕动震水音：胃区震水音震水音：胃区震水音全身症状：口干、脱水、便秘全身症状：口干、脱水、便秘实验室检查：脱水表现、低蛋白血症。钡餐胃镜检查实验室检查：脱水表现、低蛋白血症。钡餐胃镜检查溃疡病外科知识讲座143.3.诊断：诊断：注意鉴别注意鉴别功能
7、性与器质性梗阻功能性与器质性梗阻良性与恶性梗阻（癌性）良性与恶性梗阻（癌性）4.4.治疗：治疗：功能梗阻的治疗：功能梗阻的治疗：禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压洗胃洗胃1.21.21.51.5氯化钠氯化钠抗炎抗炎纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症输液输液器质性梗阻的治疗器质性梗阻的治疗胃肠吻合术胃肠吻合术胃大部分切除术胃大部分切除术溃疡病外科知识讲座15（三）溃疡大出血（三）溃疡大出血1.1.病因与病理：病因与病理：溃疡基底血管被蚀破裂出血溃疡基底血管被蚀破裂出血常见部位：十二指肠后壁溃疡常见部位：十二指肠后壁溃疡胃小弯溃疡胃小弯溃疡溃疡病的出血发生率溃疡病的出血发生率606080802.2.症状体征症
8、状体征呕血与黑便呕血与黑便休克症状休克症状贫血现象贫血现象其它症状以及伴随症状：其它症状以及伴随症状：溃疡病外科知识讲座163.3.诊断：主要是病史及症状体征诊断：主要是病史及症状体征注意点：是否出血来源于消化道注意点：是否出血来源于消化道是否出血来源于上消化道是否出血来源于上消化道明确病变的性质明确病变的性质与其它消化道出血鉴别与其它消化道出血鉴别4.4.治疗：治疗：非手术治疗非手术治疗卧床休息卧床休息镇静：吗啡、巴比妥等镇静：吗啡、巴比妥等输血输血药物、抗溃疡药、口服或静脉注射药物、抗溃疡药、口服或静脉注射支持疗法支持疗法溃疡病外科知识讲座17手术治疗：手术指征：手术指征：急性出血出现休克
9、急性出血出现休克短时间内输血短时间内输血6 68 8小时不好转，小时不好转，6 68 8小时输小时输6006001000ml1000ml以上以上短期内反复再出血短期内反复再出血内科治疗期内出血内科治疗期内出血溃疡病史长溃疡病史长年龄年龄5050岁以上有动脉硬化岁以上有动脉硬化手术方法：出血部位结扎或缝扎止血出血部位结扎或缝扎止血胃大部分切除术胃大部分切除术溃疡病外科知识讲座18（四）胃溃疡恶性变（四）胃溃疡恶性变恶变的征象恶变的征象1.1.年龄年龄4040岁以上岁以上2.2.原有症状加重及改变原有症状加重及改变3.3.疼痛无规律，食欲下降，自限饮食疼痛无规律，食欲下降，自限饮食4.4.病情长，
10、渐加重病情长，渐加重5.5.贫血，体重下降，长期黑便。贫血，体重下降，长期黑便。溃疡病外科知识讲座19特殊检查：特殊检查：1.1.胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸.2.2.大便潜血试验，连续两周阳性大便潜血试验，连续两周阳性.3.X 3.X线钡餐造影线钡餐造影.4.4.胃镜检查胃镜检查.5.B 5.B超、超、CT.CT.溃疡病外科知识讲座20治疗1.根治性手术2.姑息性手术胃空肠吻合术肿瘤部分切除术胃造瘘术；空肠造瘘术溃疡病外科知识讲座21胃大部分切除术胃大部分切除术一、理论根据：一、理论根据：切除溃疡病灶切除溃疡病灶切除溃疡的好发部位切除溃疡的好发部位减少胃液分泌减少胃液
11、分泌中和胃酸中和胃酸缩短食停留和改道缩短食停留和改道二、切除范围：二、切除范围：十二指肠球部一部分，胃幽门及幽十二指肠球部一部分，胃幽门及幽门前区以及胃体远端门前区以及胃体远端2/32/33/43/4。溃疡病外科知识讲座22三、术式：三、术式：1.Billroth 1881.1.Billroth 1881.胃大切术后剩胃与十胃大切术后剩胃与十二指肠吻合二指肠吻合优点：保持（近似）生理功能无输入攀优点：保持（近似）生理功能无输入攀综合征综合征2.Billroth 2.Billroth 胃大部分切除后十二指肠胃大部分切除后十二指肠残端闭合，胃与空肠做吻合残端闭合，胃与空肠做吻合吻合口的大小和位置（
12、全口或半口吻合）吻合口的大小和位置（全口或半口吻合）结肠前或结肠后吻合结肠前或结肠后吻合顺蠕动或逆蠕动吻合顺蠕动或逆蠕动吻合（近端对小弯顺蠕动）（近端对小弯顺蠕动）溃疡病外科知识讲座23溃疡病外科知识讲座24溃疡病外科知识讲座25溃疡病外科知识讲座26溃疡病外科知识讲座27溃疡病外科知识讲座28四：胃大部分切除术的并发症四：胃大部分切除术的并发症1.胃出血胃出血2.十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘3.重要器官损伤重要器官损伤4.术后梗阻术后梗阻输入端梗阻，呕吐胆汁输入端梗阻，呕吐胆汁输出端梗阻，呕吐食物和胆汁输出端梗阻，呕吐食物和胆汁吻合口梗阻，呕吐胃液吻合口梗阻，呕吐胃液溃疡病外科知识讲座295
13、.5.倾倒综合征倾倒综合征早期倾倒综合征早期倾倒综合征晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征6.6.腹泻、消瘦、和贫血腹泻、消瘦、和贫血7 7、吻合口溃疡、吻合口溃疡8.8.胃空肠、结肠瘘胃空肠、结肠瘘溃疡病外科知识讲座30胃内引流术：一、幽门成形术溃疡病外科知识讲座31溃疡病外科知识讲座32溃疡病外科知识讲座34溃疡病外科知识讲座35溃疡病外科知识讲座36溃疡病外科知识讲座37二、胃空肠吻合术溃疡病外科知识讲座38溃疡病外科知识讲座39溃疡病外科知识讲座40溃疡病外科知识讲座41溃疡病外科知识讲座42迷走神经切断术一、全腹腔迷走神经切断术二、全胃迷走神经切断术三、高选择迷走神经切断术溃疡病外科知识讲座43溃疡病外科知识讲座44溃疡病外科知识讲座45溃疡病外科知识讲座46谢谢溃疡病外科知识讲座47
