1、糖皮质激素在儿童呼吸系统疾病中的合理应用滨州医学院附属医院儿科 贾秀红 糖皮质激素的生理作用u调节机体糖代谢：升高血糖u调节蛋白质代谢:促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成u脂肪代谢:促进脂肪分解、再分布u水和电解质代谢:促进钠吸收，钾、钙、磷的排泌 糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗纤维化抗毒素及抗休克刺激骨髓造血功能中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 全身用糖皮质激素常用药物内源性 可的松 氢化可的松外源性泼尼松 泼尼松龙甲泼尼龙倍他米松地塞米松蛋白结合蛋白结合盐皮质激素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致血糖升高效应致血糖升高效应需肝脏转化需肝脏转化作用
2、部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮质激素都一样吗？糖皮质激素都一样吗？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3激素激素血浆半衰期血浆半衰期()生物半衰期生物半衰期()短效短效()可的松氢化可的松中效中效()强的松强的松强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙长效长效()地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松 糖皮质激素的半衰期(血浆和生物)皮质激素皮质激素抗炎强度抗炎强度等效剂量等效剂量氢化可的松强的松强的松强的松龙甲强龙甲强龙氟羟强的松龙倍他米松地塞米松地塞米松 糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素皮质激素对对 轴的抑制作用轴的抑制作用 轴抑制
3、时间轴抑制时间(天天)氢化考的松 强的松 强的松龙 甲强龙甲强龙 氟羟强的松龙倍他米松地塞米松地塞米松对轴的抑制皮质激素皮质激素和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力氢化考的松强的松强的松龙甲强龙甲强龙氟羟强的松龙贝他米松地塞米松地塞米松 肺部受体亲和力肺部受体亲和力 达峰时间达峰时间 (分分)肺部检测到时肺部检测到时间间 (分分)起效时间起效时间 (小时小时)氢化可的松强的松甲强龙甲强龙地塞米松(磷酸盐)(醋酸盐)起效时间起效时间8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律隔天用美卓乐隔天用美卓乐用地塞米松用地塞米松正
4、常正常生物生物 生物生物 糖皮质激素盐皮质激素活性氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲强龙氟羟泼尼松龙倍他米松地塞米松糖皮质激素水钠潴留作用糖皮质激素水钠潴留作用潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒人民卫生出版社药理学第五版人民卫生出版社药理学第五版 糖皮质激素对糖代谢的影响糖皮质激素糖代谢（比值）氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲强龙倍他米松地塞米松地塞米松对糖代谢的影响是甲强龙的倍人民卫生出版社药理学第五版人民卫生出版社药理学第五版 HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松HO1120O36191617OH
5、C=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙强的松强的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 盐皮质激素活性盐皮质激素活性迅速起效迅速起效抗炎活性抗炎活性无需肝脏转化无需肝脏转化而直接起效而直接起效对轴抑制弱对轴抑制弱 呼吸系统疾病糖皮质激素呼吸系统疾病糖皮质激素药理作
6、用强药理作用强轴抑制作用小轴抑制作用小肺部受体亲和力高肺部受体亲和力高肺部检测起效快肺部检测起效快1糖皮质激素多环节控制 非特异性气道炎症疾病激素治疗的禁忌症绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染相对糖尿病不能控制的高血压结核银屑病精神病史 呼吸系统疾病激素的用药方法吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。口服法：对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人和一些疾病的短期治疗。20炎症过程炎症过程粘液腺增生上皮脱落粘液栓基底膜增厚中性粒细胞嗜酸性细胞浸润平滑肌肥大及收缩水肿21正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞
7、细支气管粘液粘液血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加发炎而肿胀发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 哮喘 糖皮质激素治疗作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病：干扰花生四烯酸代谢减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加细胞膜上受体的合成正常人正常人哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡
8、）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量 ：最有效的抗变态反应炎症药物糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期慢性持续期慢性持续期l 速效吸入型受体激动剂l 短效口服受体激动剂l 抗胆碱能药物l 全身性糖皮质激素 急性发作期吸入激素：雾化溶液：布地奈德雾化液 气雾剂：丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂：布地奈德干粉吸入剂吸入速效受体激动剂糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘哮喘急性发作期全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后 即可显示明显的疗效口服泼尼松()重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松
9、(次)，或甲泼尼龙(次)，根据病情可间隔 重复使用静脉滴注氨茶碱肾上腺素机械通气等选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素:抗炎疗效 起效、达峰时间 不良反应 药物半衰期、维持时间 医疗费用 糖皮质激素治疗如何选择甲泼尼龙（甲强龙）氢化可的松推荐的全身性糖皮质激素甲强龙治疗支气管哮喘特点达峰快，分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用糖皮质激素治疗哮喘糖皮质激素治疗哮喘地塞米松布地奈德雾化吸入治疗，次强的松次，小时一次紧急状态静滴甲基强的松龙，剂量为糖皮质激素
10、治疗急性喉炎糖皮质激素治疗急性喉炎毛细支气管炎 婴幼儿常见下呼吸道感染 主要病原 症状：咳嗽、喘息 病理改变：毛细支气管，上皮细胞坏死、炎性水肿、分泌物增加，分泌物、坏生物、纤维素阻塞气道，支气管周围淋巴细胞浸润毛细支气管炎治疗：一般治疗、对症治疗保持气道通畅激素治疗布地奈德雾化吸入静点氢化可的松：次静点甲强龙：次肺炎支原体肺炎目前认为肺炎支原体感染除了它对机体细胞直接产生损害外，部分是由于过度的免疫反应通过特异的受体机制，发挥抗炎和免疫抑制作用，减少它们在炎症部位的聚集和功能。有研究显示小剂量短程应用于支原体肺炎可使大部分患儿体温在小时降至正常，临床症状和肺部影象在几天内改善。另一项研究总结
11、大剂量甲基强的松龙冲击治疗抗生素无反应的支原体肺炎疗效确切。感染(如：腺病毒）器官移植吸入或摄入有毒物质 自身免疫性疾病和血管炎宿主因素或环境因素 以上因素导致了细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，及非正常修复是致病原因 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎病因病因 临床表现 咳嗽、喘息、呼吸困难 肺内闻及广泛喘鸣音、湿罗音 肺功能：小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，舒张试验多为阴性闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎病理改变小气道炎性细胞、肉芽组织和或纤维组织阻塞和闭塞狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎抗炎治疗：糖皮质激素、小剂量红霉素 早期治疗可能
12、能够阻断疾病的进程激素应用的剂量、疗程和形式存在争议闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎甲基强的松龙静点:对喘息严重者，急性期静点，.次，次，症状控制改口服()（最大量次）,连用,每月一次,连用月口服甲强龙或泼尼松（），足量月逐渐减量，总疗程年 联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程月不等预后不良糖皮质激素治疗闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎特发性肺含铁血黄素沉着症（）一种严重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血 反复发作的咳嗽、咯血、气促和贫血 发病机制不清楚特发性肺含铁血黄素沉着症（）特发性肺含铁血黄素沉着症（）急性出血期 卧床休息、吸氧等对症治疗 免疫抑制剂联合激素 强的松龙天 治疗效果不佳时
13、，甲基强的松龙冲击（天，连续天），或者环磷酰胺（天）硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块、机械通气治疗、体外膜肺特发性肺含铁血黄素沉着症（）特发性肺含铁血黄素沉着症（）长期维持口服强的松.，月，部分可 能延长至年吸入激素（布地奈德）特发性肺含铁血黄素沉着症（）特发性肺含铁血黄素沉着症（）肉芽肿激素治疗肉芽肿激素治疗l首选环磷酰胺l激素辅助治疗：l 诱导期：泼尼松，周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要月；l 病情重者甲泼尼龙冲击，改泼尼松，根据病情逐渐减量至维持剂量。l 维持期：疗程年。是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎,肾小球肾炎和其肾小球肾炎和其他器官的血管
14、炎为主要特征的全身系统性疾病他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎过敏性肺炎)过敏原暴露干咳伴呼吸困难、发热、乏力，肺内爆裂音、肺功能异常影像学：弥漫性网状或结节影首先脱离或避免抗原接触糖皮质激素适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者泼尼松 或甲泼尼龙冲击，周后或病情改善后逐渐减量，总疗程周。过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病()烟曲霉过敏而引起的免疫性肺疾病 低热、喘息、气道高反应性、咯血或咯痰曲霉菌皮试阳性，血清总增高，烟曲霉特异性和抗体增高过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病()糖皮质激素：泼尼松，周，改为隔日一次，
15、周，以后每周减，直至停药；泼尼松龙,，周，改为，周，以后每周减，持续至少月；静脉注射甲泼尼龙治疗重症抗真菌(曲菌)药物 粟粒型肺结核及结核性多发性浆膜炎粟粒型肺结核及结核性多发性浆膜炎适应证：粟粒型肺结核；结核性脑膜炎;结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎)患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液.原则：需在抗结核治疗前提下使用激素 在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用剂量：激素应小剂量及短疗程,使用泼尼松，或甲基强的松龙.次，每日次，视病情好转情况，适当减量和停用。儿童应用糖皮质激素注意事项儿童应用糖皮质激素注意事项儿童免疫功能未发育完善，激素有免疫抑制的作用，小于岁的婴幼儿是否应用或如何应用需权衡利弊；儿童计划免疫频繁，免疫抑制作用可以影响抗体产生，有可能使减毒活疫苗发生感染；全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育；尽量采用短效或中效制剂，尽量避免使用长效制剂；口服中效制剂隔日疗法可减轻对轴的抑制作用；对感染（包括结核感染）者，监测感染指标及病灶，同时使用有效抗生素，病毒感染患者慎用。儿童应用糖皮质激素注意事项儿童应用糖皮质激素注意事项免疫抑制作用，患者更易感染，或掩盖感染；长期应用须密切观察不良反应，定期监测血压、体重、血糖、电解质、便潜血；长期使用应补充钙和维生素，预防骨质疏松和骨折发生；忌当退热药物使用，发热原因不明时，应用激素可干扰热型，影响诊断。
