1、第二十四章 烧伤病人的麻醉 钟 海 燕烧伤病人的麻醉(2)1第一节 烧伤病人的早期救治现场急救与诊治 1.脱离致伤源脱离致伤源:灭火；灭火；冷疗（水温冷疗（水温5-20度度 时间时间0.5-1h,以不痛为准。）以不痛为准。）2.处理危及生命的合并伤处理危及生命的合并伤:出血出血.窒息窒息.气胸等。气胸等。3.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。4.镇静止痛。镇静止痛。5.补液补液:口服含盐饮料或者静脉补液。口服含盐饮料或者静脉补液。6.应用抗生素。应用抗生素。7.保护创面保护创面:用干净床单用干净床单.衣服包裹创面。衣服包裹创面。8.后送。后送。烧伤病人的麻醉(2)2烧伤面积的计算1.中国九分法中
2、国九分法:成人成人:将体表面积分成将体表面积分成11个个9%和和1个个1%。小儿小儿:头大，下肢小的特点，头颈部和双头大，下肢小的特点，头颈部和双 下肢用公式计算，其余部位和成人一样。下肢用公式计算，其余部位和成人一样。公公 式式:头颈部头颈部=9+（12-年龄），年龄），双下肢双下肢=46-（12-年龄年龄）2手掌法手掌法：将病人的手五指并拢，单掌面积为：将病人的手五指并拢，单掌面积为 体表面积的体表面积的1%。烧伤病人的麻醉(2)3烧伤病人的麻醉(2)4烧伤病人的麻醉(2)5烧伤深度估计 度：度：表皮层；红斑；烧灼感；表皮层；红斑；烧灼感；1周愈合无疤痕。周愈合无疤痕。浅浅度：度：真皮浅层
3、；大水疱真皮浅层；大水疱,去疱皮后创基潮红；剧痛；去疱皮后创基潮红；剧痛；2 周周愈合；无疤痕。愈合；无疤痕。深深度度：真皮深层；小水疱，去疱皮后创基红白真皮深层；小水疱，去疱皮后创基红白 相间；相间；疼疼痛迟钝；痛迟钝；4周愈合；留疤痕。周愈合；留疤痕。度：度：全层皮肤，甚至肌肉骨骼；皮革状，焦痂，苍白；全层皮肤，甚至肌肉骨骼；皮革状，焦痂，苍白；疼痛消失；疼痛消失；3-4周溶痂后须植皮才能愈合；周溶痂后须植皮才能愈合；留疤痕。留疤痕。烧伤病人的麻醉(2)6燒燙傷燒燙傷 淺二度淺二度燒燙傷燒燙傷 一度一度烧伤病人的麻醉(2)7燒燙傷燒燙傷 深二度深二度燒燙傷燒燙傷 深二度深二度燒燙傷燒燙傷
4、三度三度烧伤病人的麻醉(2)8烧伤严重程度分类轻度烧伤：烧伤总面积在9%以下的度烧伤中度烧伤：总面积10%29%之间，或度烧伤面积在10%以下重度烧伤：总面积在30%49%之间，或 度烧伤面积在10%19%之间，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：1、全身情况重或已有休克；2、复合伤；3、中、重度吸入性损伤特重烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤在20%以上烧伤病人的麻醉(2)9烧伤的液体治疗补液量的计算补液量的计算：（1）成人：第一个）成人：第一个24h液体量液体量:胶体胶体=面积体重面积体重0.5ml 电解质电解质=面积体重面积体重 1ml 基础水份基础水份:2000ml 第二个第二个
5、24h液体量液体量:胶体和胶体和 电解质为第一个电解质为第一个24h液量的液量的 一半一半,基础水份不变基础水份不变.伤后前伤后前8h输入总量的输入总量的1/2，后，后2个个8h各输入总量的各输入总量的1/4。但要进行临床调整。但要进行临床调整。烧伤病人的麻醉(2)10烧伤的液体治疗(2)小儿小儿:2岁以下第一个岁以下第一个24h液体量液体量:胶体和电解质胶体和电解质=面积体重面积体重2.0ml 基础水份基础水份100ml-150ml/kg/d;第第 二个二个24h液体量液体量:胶体和胶体和 电解质为电解质为 第一第一 个个24h胶体和电解质量的胶体和电解质量的 一半一半,而基础水份不变。而基
6、础水份不变。2岁以上第一个岁以上第一个24h液体量液体量：胶体和电：胶体和电 解质解质=面积体重面积体重1.75ml,基础水份为基础水份为 50-100ml/kg/d,其余不变。其余不变。烧伤病人的麻醉(2)11第二节 烧伤病人的麻醉术前评估与准备早期手术可减弱SIRS的诱因，液体复苏一结束可能就需麻醉、手术。一、呼吸功能评估：是否累积气道、合并低氧血症。二、循环系统的评估：严重烧伤有广泛的血管渗出低血容量、组织低灌注。三、禁食时间 高代谢 四、镇静 五、手术室温26-28烧伤病人的麻醉(2)12烧伤病人的麻醉(2)13第二节 烧伤病人的麻醉麻醉药物选择一、诱导与维持：小儿常用氯胺酮，成人常规
7、维持避免氟烷，以降低心率失常的发生率。二、镇痛：初期 静注阿片类药物是主要手段。初期后 疼痛分为背景疼痛和操作疼痛。三、肌松药：琥珀胆碱加重高钾血症，烧伤后1年避免使用 对非去极化肌松药有抵抗现象四、局麻药：可为烧伤创面和供皮区提供镇 痛 恩纳乳膏五、其他药物：肾上腺素 预防性应用抗生素无益处 烧伤病人的麻醉(2)14第二节 烧伤病人的麻醉术中管理一、气道管理：高度警惕 准备清醒或纤维支气管镜 喉罩应用于不需变换体位的病人 人工通气支持 要求较大每分通气量 血气分析调整通气参数 复杂通气模式 烧伤病人的麻醉(2)15第二节 烧伤病人的麻醉术中管理二、液体和内环境的稳定 清创、切痂可致大量血液丢
8、失 皮肤屏障损害，体表蒸发增加 液体适量的标志：血流动力学稳定和合适的尿量 监测CVP防止急性肺水肿 术中保温三、病人体位 更换体位注意气管导管和输液管道固定烧伤病人的麻醉(2)16烧伤病人的麻醉(2)17第二节 烧伤病人的麻醉监测项目困难解决方法ECG普通凝胶电极不能通过受损皮肤来获取ECG应用皮针电极SaO2导线干扰手术部位避开清创或取皮部位SpO2末梢烧伤或血管收缩导致信号不佳COHb升高导致错误结果应用替代部位，必要时测定COHb血压监测无创压还是有创压？有创血压监测的危险与普通病人相同，但动脉置管可能有困难。但是，压力波形可提供额外的信息，并且动脉置管有利于动脉血标本的抽取EtCO2损伤引起呼吸无效腔增加，EtCO2不能良好反应PaCO2应用动脉血血气分析结果调整通气参数CVP置管部位难于选择考虑长导管，如经外周作中心静脉置管表24-1 烧伤病人常规监测中所遇到的困难和解决方法烧伤病人的麻醉(2)18第二节 烧伤病人的麻醉常用麻醉方法局部麻醉：椎管内麻醉、神经阻滞全身麻醉：氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻 醉、静吸复合麻醉，现主张平衡麻醉。烧伤病人的麻醉(2)19烧伤病人的麻醉(2)20
