1、Todays TopicsTodays Topics：Heat StrokeHeat Stroke一、概述一、概述二、流行病学特点二、流行病学特点三、辅助检查三、辅助检查四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、诊断六、诊断七、治疗七、治疗一、概述一、概述 中暑是指在高温和热辐射的长时间作用中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。乱及神经系统功能损害的症状的总称。中暑先兆中暑轻症中暑重症中暑热痉挛热衰竭热射病 热射病（热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，）即重症中暑，
2、是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。统损伤的严重临床综合征。二、流行病学特点二、流行病学特点v热射病发病特点热射病发病与热射病发病特点热射病发病与 3 个环境因素密个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。切相关：高温、高湿、无风环境。中暑的气象阈值：日平均气温中暑的气象阈值：日平均气温 3030C C 或相对湿度或相对湿度 73%73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率
3、明显增。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温加；日最高气温3737C C 时中暑人数急剧增加。时中暑人数急剧增加。v易感因素。易感因素。个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练 环境因素：强烈的太阳直射环境因素：强烈的太阳直射 合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200-300ml/h；低分子肝素：每日总量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次/12h。适时进行利尿，碱化尿液。凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见于第
4、 2 天和第 3 天。热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；高强度运动产生大量的热量（是休息时的15-20倍）新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加 200-400ml，将 PT、APTT 恢复至正常水平。D-=聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（FDP）20mg/L，或 3P 试验阳性；25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少
5、尿型肾衰竭。补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。劳力型热射病器官功能受损的表现：停用 CRRT 指征：如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。粪常规 大便潜血可阳性。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。Moist clammy skin极高温度49-50，可耐受5min；Heat exchange三、病理生理三、病理生理v1、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热；量蓄积，导致高热；v2
6、、直接热损伤；、直接热损伤；v3、内毒素模型学说。、内毒素模型学说。1、机体产热散热失衡、机体产热散热失衡产热散热体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌持续高热高温高湿环境高温高湿环境散热障碍散热障碍高强度运动产生大高强度运动产生大量的热量（是休息量的热量（是休息时的时的15-20倍）倍）25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 2472h 开始升高。Normal or subnormal body
7、 temperature初期血 Mb 高于尿 Mb，随着肾功能恢复，尿 Mb 高于血 Mb。暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；CK5 000U/L 表明肌肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相关。横纹肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高达 300 000400 000U/L，CK 5 000U/L 表明肌肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相关。高强度运动产生大量的热量（是休息时的15-20倍）劳力型热射病器官功能受损的表现：HEAT STROKE1.在尿量充足的情况下，
8、第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；（6）急性胃肠功能损害。劳力型热射病器官功能受损的表现：期间需要2-4小时检测一次凝血功能。核心温度高于 40C；极高温度49-50，可耐受5min；极高温度49-50，可耐受5min；极高温度49-50，可耐受5min；如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。监测及控制血糖在 8-l0mmol/L；2、直接热损伤、直接热损伤v人类临界高体温阈值在人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；v极高温度极高温度49-50，可耐受，可耐受5min；v高温高湿下
9、，剧烈的运动产热量是休息时候的高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。如果热量不能及时散发，体温每倍。如果热量不能及时散发，体温每5min便升高便升高1。v直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。3、内毒素模型学说、内毒素模型学说v临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；败血症极其相似；v热射病患者血浆内毒素水平可高达热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以以上，远超常规致死浓度上，远超常
10、规致死浓度1ng/ml；v近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。动的全身炎症反应。3、内毒素模型学说、内毒素模型学说运动+高热肠道血流量减少（约80%）肠粘膜缺血缺氧，粘膜屏障破坏肠道菌群移位，大量内毒素入血全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭大汗烦躁不安疲乏无力湿冷皮肤弱-快脉搏头痛恶心呕吐头昏眼花四、临床表现四、临床表现四、临床表现四、临床表现v热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临
11、床表现也有所不同。迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。劳力型热射病劳力型热射病 经典型热射病经典型热射病劳力型热射病劳力型热射病 见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达 40C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍
12、白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC 出现早，在发病后出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。高。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（1）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学
13、能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。小脑功能障碍等。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（2）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并血、颅内出血等。合并 DIC 提示预后不良。提示预后不良。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（3）肝功能损害
14、。重度肝损害是劳力型热射病的一个固）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶（有特征。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后通常在热射病发病后 2472h 开始升高。开始升高。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，
15、尿色深，为浓茶色或酱油色尿。尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型的劳力型热射病患者和热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。衰竭。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（5）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。初期血 Mb 高于尿 Mb，随着肾功能恢
16、复，尿 Mb 高于血 Mb。中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。5g/L 或进行性下降；Heat exchange高强度运动产生大量的热量（是休息时的15-20倍）高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；一般物理降温方法无效且体温持续高于 40C 大于 2h；D-=聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（
17、FDP）20mg/L，或 3P 试验阳性；劳力型热射病器官功能受损的表现：（6）急性胃肠功能损害。胸腺肽和丙种球蛋白 根据病情应用胸腺肽 1.Todays Topics：Heat Stroke热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。CKOOOU/L；CK5 000U/L 表明肌表明肌肉损伤严重，肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血）明显增高，一般血 Mb1
18、000ng/ml，最高可达，最高可达 70 00080 000ng/ml 或更高；尿或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可达，最高可达 50 000ng/ml 或更高。初期血或更高。初期血 Mb 高于尿高于尿 Mb，随，随着肾功能恢复，尿着肾功能恢复，尿 Mb 高于血高于血 Mb。肠道菌群移位，大量内毒素入血直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。尿 Mb500ng/ml，最高可达 50 000ng/ml 或更高。高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明
19、显升高，可伴有 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。横纹肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高达 300 000400 000U/L，CK 5 000U/L 表明肌肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相关。Normal or subnormal body temperature25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；冷沉淀：用量 5-10U/次。推荐剂量为 40-80 万 U，2 次d，疗程
20、7-l0d。Very high body temperature冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；期间需要2-4小时检测一次凝血功能。冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；头颅 CT 检查发病初期 C T 多无阳性发现，3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。用 4C 生理盐水 200500ml 进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；推荐剂量为 40-80 万 U，2 次d，疗程 7-l0d。适时进行利尿，碱化尿液。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者
21、出现急性少尿型肾衰竭。肾功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。五、辅助检查五、辅助检查v 凝血功能凝血功能障碍可在发病第凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见天出现，但更常见于第于第 2 天和第天和第 3 天。实验室检查指标：天。实验室检查指标：PLT30C 或相对湿度 73%。期间需要2-4小时检测一次凝血功能。皮肤温度升高和（或）持续出汗；首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200-300ml/h；（四）纠正凝血功能紊乱（三）血液净化（CRRT）肠道菌群移位，大量内毒素入血具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（C
22、RRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。停用 CRRT 指征：临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；中暑的气象阈值：日平均气温 30C 或相对湿度 73%。Differences between heat stroke and heat exhaustion推荐剂量为 40-80 万 U，2 次d，疗程 7-l0d。25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。D-=聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（FDP）20mg/L，或 3P 试验阳性；肠
23、道菌群移位，大量内毒素入血近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。六、诊断六、诊断 暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：严重中枢神经系统功并出现以下临床表现者：严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；核能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；核心温度高于心温度高于 40C；皮肤温度升高和（或）持；皮肤温度升高和（或）持续出汗；肝转氨酶明显升高；血小板明显下续出汗；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，并很快出
24、现降，并很快出现 DIC；肌无力、肌痛、茶色尿；肌无力、肌痛、茶色尿；CK 大于大于 5 倍正常值。倍正常值。First aid七、治疗七、治疗七、治疗七、治疗v一是迅速降低核心温度一是迅速降低核心温度v二是血液净化二是血液净化v三是防治三是防治 DIC。关键关键2015热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）提出了提出了“九早一禁九早一禁”，现在发展为，现在发展为“十早一禁十早一禁”七、治疗七、治疗“十早一禁十早一禁”相关要点相关要点v 降温的目标，要在降温的目标，要在0.5小时内将体温降至小时内将体温降至40，在，在2小小时内降至时内降至38.5。冬眠合
25、剂可能会加重肝损害，可应用。冬眠合剂可能会加重肝损害，可应用纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。v 扩容目标，在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调扩容目标，在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调整输注速度，使尿量维持在整输注速度，使尿量维持在200-300ml/h；适时进行；适时进行利尿，碱化尿液。第利尿，碱化尿液。第1个个24小时输液量可达小时输液量可达6-10L左右左右。v DIC早期建议补充大量凝血因子、早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀、冷沉淀，特别强调早期每天要给予，特别强调早期每天要给予600-1000ml
26、FFP，新鲜，新鲜冰冻血浆冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天天，一天2-4次。期间需要次。期间需要2-4小时检测一次凝血功能。小时检测一次凝血功能。（一）降温（一）降温 降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在温目标：使核心体温在 10-40min 内迅速降至内迅速降至 39C 以下，以下，2h 降至降至 38.5C 以下。以下。病房
27、内降温病房内降温v 室温调节在室温调节在 20-24C；v 快速静脉输液；快速静脉输液；v 降温毯；降温毯；v 冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；v 用用 4C 生理盐水生理盐水 200500ml 进行胃灌洗或（和）直进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；肠灌肠；v 血液净化；血液净化；v 联合使用冬眠合剂等。联合使用冬眠合剂等。v 有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为 15-20C）。）。（二）循环监测与液体复苏循环监测（二）循环监测与液体复苏循环监测 连续监测血压、心率、
28、呼吸频率、脉搏血氧饱和连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（度（SPO：）血气，每小时尿量及尿液颜色，必要：）血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压（时监测中心静脉压（CVP）。）。液体复苏液体复苏v 首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持液速度控制在使尿量保持 200-300ml/h；v 在尿量充足的情况下，第一个在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；v 利尿：早期充分补液扩
29、容后，如尿量仍不达标，可给利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米予呋塞米 10-20mg 静推，之后可根据尿量追加剂量静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；。同时注意监测电解质，及时补钾；v 碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.5。（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）置换液大量持续与血液交换，可以带走大量的置换液大量持续与血液交换，可以带走大量的热量，迅速降低核心体温热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止保护内皮
30、功能，阻止DIC进展进展治疗横纹肌溶解，替代肾功能治疗横纹肌溶解，替代肾功能温度内环境，纠正电解质紊乱温度内环境，纠正电解质紊乱（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于一般物理降温方法无效且体温持续高于 40C 大于大于 2h；血钾血钾 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过，或上升速度超过 1 倍倍/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷
31、；Cr 每日递增值每日递增值44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（能不全综合征（MODS）。）。（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）停用停用 CRRT 指征：指征：生命体征和病情稳定；生命体征和病情稳定；CK1500 ml/d 或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析
32、维持治疗。透析维持治疗。Differences between heat stroke and heat exhaustion合并 DIC 提示预后不良。热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。皮肤温度升高和（或）持续出汗；适时进行利尿，碱化尿液。难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能
33、恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。头颅 CT 检查发病初期 C T 多无阳性发现，3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。极高温度49-50，可耐受5min；表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。肠道菌群移位，大量内毒素入血联合使用冬眠合剂等。
34、凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见于第 2 天和第 3 天。DIC早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特别强调早期每天要给予600-1000mlFFP，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天2-4次。凝血酶原时间（PT）延长 3s 以上，部分活化凝血活酶时间（APTT）延长 lOs 以上。温度内环境，纠正电解质紊乱（四）纠正凝血功能紊乱（四）纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原补充凝血因子：应尽早补充凝
35、血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。新鲜冰冻血浆：首次剂量为复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加，之后再根据监测的凝血指标追加 200-400ml，将，将 PT、APTT 恢复至正常水平。冷沉淀：用量恢复至正常水平。冷沉淀：用量 5-10U/次。次。补充血小板：血小板补充血小板：血小板 散热体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌持续高热高温高湿环境高温高湿环境散热障碍散热障碍高强度运动产生大高强度运动产生大量的热量（是休息量的热量（是休息时的时的15-20倍）倍）2、直接热损伤、直接热损伤v人类临界高
36、体温阈值在人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；v极高温度极高温度49-50，可耐受，可耐受5min；v高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。如果热量不能及时散发，体温每倍。如果热量不能及时散发，体温每5min便升高便升高1。v直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）
37、。普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为 1.监测及控制血糖在 8-l0mmol/L；发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后 1-3d 为甚，最低可小于 10109/L。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：发病原因不同，临床表现也有所不同。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。
38、皮肤温度升高和（或）持续出汗；早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。前驱症状不易发现，1-2d 后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42C，可有心衰、肾衰等表现。直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。6mg，1 次/d 或隔日 1 次，疗程 7-l0d，或丙种球蛋白 iOg/d，疗程 7-10d。在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动
39、态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；合并 DIC 提示预后不良。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；极高温度49-50，可耐受5min；大汗烦躁不安疲乏无力湿冷皮肤弱-快脉搏头痛恶心呕吐头昏眼花四、临床表现四、临床表现劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型的劳力型热射病患者和热射病患者和 5%的经
40、典型热射病患者出现急性少尿型肾的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。衰竭。前驱症状不易发现，1-2d 后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42C，可有心衰、肾衰等表现。普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为 1.联合使用冬眠合剂等。Differences between heat stroke and heat exhaustion5g/L 或进行性下降；温度内环境，纠正电解质紊乱高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有 C 反应蛋
41、白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。25%30%的劳力型热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；期间需要2-4小时检测一次凝血功能。前驱症状不易发现，1-2d 后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42C，可有心衰、肾衰等表现。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。极高温度49-50，可耐受5min；6mg，1 次
42、/d 或隔日 1 次，疗程 7-l0d，或丙种球蛋白 iOg/d，疗程 7-10d。清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能CK 大于 5 倍正常值。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。肠道菌群移位，大量内毒素入血生命体征和病情稳定；联合使用冬眠合剂等。粪常规 大便潜血可阳性。胸腺肽和丙种球蛋白 根据病情应用胸腺肽 1.联合使用冬眠合剂等。中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。用 4C 生理盐水 200500ml 进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；天冬氨酸转氨酶（AST）
43、、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 2472h 开始升高。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）升高。劳力型热射病器官功能受损的表现：全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭血小板明显下降，并很快出现 DIC；温度内环境，纠正电解质紊乱适时进行利尿，碱化尿液。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢
44、酶（LDH）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 2472h 开始升高。在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；劳力型热射病器官功能受损的表现：CKOOOU/L；皮肤温度升高和（或）持续出汗；具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；肠道菌群移位，大量内毒素入血劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC 出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。
