1、牙周病学Periodontology中国医科大学口腔医学院口腔内科教研室潘亚萍1第二阶段 牙周手术治疗目的：消除病因、停止炎症过程矫正牙周病造成的组织破坏或病损保持长期疗效、防止复发促进牙周组织新附着2手术治疗时机基础治疗后2-3个月牙石和菌斑已除尽软组织坚韧，出血减少口腔卫生状况良好牙周袋仍5mm，探诊出血或溢脓牙槽骨外形不规则，需手术修整骨外形或植骨根分叉病变需行根向复位术、截根术、半切除术、分根术、引导性组织再生术等3牙周手术治疗的发展简史切除性（Resective）目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨术式：1884年 Robhsch最早提出“切龈术”1912年 Neumann-Flap 沟
2、内切口1916年 Widman 内斜切口重建性（Reconstructive）目的：使袋变浅，恢复生理外形术式：1962年 Friedman 根向复位瓣1962-1977年 Ramjford Q Nissk 改良Widman再生性（Regenerative）目的：获得新附着术式：GTR4第二阶段 牙周手术治疗常用方法：翻瓣术植骨术引导性组织再生术膜龈手术牙种植术5常用牙周手术牙龈切除术（gingivectomy）切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态。适应症：牙龈组织因炎症增生肥大，经基础治疗未能消除,智齿冠周炎盲袋形成，龈片影响牙齿萌出。6非适应症：牙龈炎症未消除前牙术后牙根外露过多
3、附着龈过窄牙周袋超过MGJ或骨下袋手术方法要点：标记牙周袋底（牙周探针测量或牙周袋记号镊）切口位置在标记线根方2mm术后牙龈外形应接近生理外形术后愈合牙龈切除术7手术步骤1.2.3.4.5.6.消毒和麻醉测量并标记牙周袋牙龈切除清创和修整清洗及压迫止血放置牙周塞治剂8斧形切龈刀或15号手术刀片1.刀刃距测标记线即牙周袋底根方2毫米2.刀刃与牙长轴呈45度角外斜切口3.若牙龈厚可成30度角或更小目的：龈外形薄而接近生理外形4.切除龈乳头龈乳头刀（柳叶刀）5.电刀切龈：菱形电刀 球形龈乳头环形电刀 肥大牙龈针形电刀 切开组织形成切口6.激光刀切龈牙龈切除术9牙龈切除术记号镊标记斧形刀切除电刀雕形1
4、01112牙龈切除术（电刀）图1图2图3图413图5图7图6图8牙龈切除术（电刀）14翻瓣术（flapsurgery）采用外科手术消除牙周袋，修整骨外形，重建牙周附着，促使新附着，是治疗中度、重度牙周炎有效方法。适应症：经基础治疗后，牙周袋5mm，并有探诊出血FI或畸形舌侧沟刮不净者需修整骨外形、植骨、截骨深袋底超过膜龈联合（MGJ）15*内斜切口：切除炎症的袋内壁上皮，刀片与面成10角，刀尖达牙槽嵴顶防止损伤牙尖乳头。*沟内切口：从袋底达牙槽嵴顶将欲切除的袋壁组织与牙面分离。*牙间水平切口：刀片与牙面垂直，水平切断被分离的袋壁组织翻瓣术手术要点16*翻起全厚瓣，彻底刮除肉芽组织、根面牙石、病
5、变牙骨质*垂直切口：临近健康1-2牙的位置，注意保留龈乳头*瓣复位水平：根据不同目的，复位于不同位置原位复瓣：多用；根向复位：增宽附着龈，暴露根分叉病变；冠向复位：用于复盖暴露的根面17龈下洁治及根面平整袋内壁刮除切除性新附着术18改良翻瓣术翻瓣术切龈术19垂直松弛切口牙间唇面正中平行近中三角切口20器械及用法21切除性新附着术A.龈上洁治后B.探诊深度牙齿动度及x-rayC.袋底部标记D.内斜切口22E.去除袋内壁组织F.根面平整G.牙周袋冲洗H.复位固定龈乳头切除性新附着术23I.牙周塞治J.术后十天K.术后三个月切除性新附着术24改良widman翻瓣术颌面观A.内斜切口B.翻瓣C.瓣复位
6、及缝合25改良widman翻瓣术A.内斜切口B.翻瓣C.垂直切口D.水平切口26E.直视下根面平整F.紧密间断缝合改良widman翻瓣术27改良widman翻瓣术半厚瓣A.基础治疗后B.探诊深度及X线C.颚面观D.手术计划28E.内斜切口F.唇面G.腭面观H.翻起唇面半厚瓣改良widman翻瓣术半厚瓣29I.龈沟内切口J.水平切口改良widman翻瓣术半厚瓣K.去除被分离的袋壁组织L.用匙形洁治器行根面刮治及平整30M.用金钢砂车针行根面洁治及平整N.间断缝合及复位改良widman翻瓣术半厚瓣O.颚侧观P.拆线小心31改良widman翻瓣术半厚瓣Q.抛光R.拆线抛光后情况S.颚侧观32改良wi
7、dman翻瓣术半厚瓣术前后对照A.术前情况B.术后情况33影响愈合的因素 彻底切除袋内壁上皮 术中少暴露骨面，或缩短暴露时间 根瓣严密覆盖骨面，以减少骨吸收 根面处理 保护血凝块 阻止上皮下长：GTR应用 术后防止感染，保持良好的口腔卫生习惯34牙周骨外科手术根据目的和手段不同切除性（resective）骨成形术(osteoplasty)骨切除术(osteoectomy)重建性(reconstructive)-植骨术(bonegrafting)35*骨成形术修整牙槽突外形，以获得生理形态，不去除支持牙槽骨。*骨切除术去除病变而外形异常的牙槽骨，骨嵴高度会有降低。*植骨术采用骨或骨替代品充填因牙
8、周炎造成的牙槽骨缺损。目的是恢复牙槽骨解剖形态，形成新附着。36适应症：三壁骨下袋 根分叉病变植骨材料：自体骨-口腔内，髂骨异体骨-脱矿冻干骨异种骨-Bio-Oss（多孔结构的骨无机材料，不含蛋白质及其他有机成分）人工合成生物材料-羟基磷灰石（HA）、磷 酸 三 钙、生 物 活 性 玻 璃（Boiglass）37骨修整器械及示意图38C.内斜切口D.根面平整及刮治骨成形术A.基础治疗后B.临床检查39E.骨成形F.缝合前术区G.术后三个月骨成形术40牙龈切除及骨修整术全厚瓣A.基础治疗后情况B.探诊牙松动度及X线C.手术计划D.骨成形41E.骨成形后情况F.瓣复位固定G.六星期后复诊牙龈切除及
9、骨修整术全厚瓣42手术前后对照A.基础治疗后情况B.一年后的临床检查43引导性组织再生术（Guided TissueRegeneration,GTR）原理 利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面生长，并在膜与根面之间保持一定的间隙，引导牙周膜细胞的生长分化，在根面建立新附着。适应症骨下袋根分叉病变增宽牙槽骨嵴种植体周围骨缺损骨裂44膜性材料不可吸收膜：聚四氟乙烯（e-PTFE）、醋酸纤维素膜可吸收膜：胶原膜、Bio-Gide（猪的胶原加工合成）聚乳酸膜、乳酸-乙酸共聚膜GTR膜应具有的特征生物相容性，细胞亲和性，组织结合性膜能与根面保持一定间隙具有临床可操作性，韧性好适当的吸收周期
10、4546474849术前X光片：7mm的骨下袋缺损临床显示骨下袋将BIO-OSS移植入骨下袋并用BIO-GIDE覆盖GTR手术50术后7个月，健康的软组织。探诊2-3mm。术后7个月，骨下缺损得以修复GTR手术51骨移植术图1图2图3图452图5图6图7骨移植术53影响手术成功的因素 全身健康情况吸烟依从性口腔卫生习惯骨缺损大小，骨缺损越窄，效果越好膜的选择及放置术后护理54截根术（rootresection）适应症 多根牙的某一或两个根牙周组织破坏严重，根分叉病变 磨牙一个根发生根折或纵裂 多根牙器械折断根管内，并影响根尖病变55手术原则 术前作完善的根管治疗，调牙合，减径。翻起全厚瓣，暴露
11、分叉区，行根面平整。截根，修整截根面外形 断面倒充填，彻底刮净病变组织 修整不规则的骨嵴 软组织瓣复位缝合截根术56分根术（root separation）适应症 下颌磨牙根分叉重度病变，二根周围有充分的支持骨手术目的 将磨牙分成两个独立的单根牙 彻底清除根分叉病变组织 有利于菌斑控制和自洁57半切除术(tooth hemisection）适应症 下颌磨牙根分叉病变，一根受累严重，另一根健康手术方法（略）58牙半切术图1图2图3图459图5图6图7牙半切术60牙冠延长术（surgical crown lengthening)通过降低龈缘位置使过短的临床冠加长，以解决美观问题或利于牙齿修复。方法
12、：手术方法正畸法，如牵引。适应症：龋病或牙折裂达龈下，需暴露健康的牙体组织，以利于牙齿修复。因上前牙临床冠过短，引起的“露龈微笑”61手术原则 遵循恒定的生物学宽度原则 手术后骨嵴顶应在牙断缘下方4-5mm处，术后可暴露牙体组织1-2mm 应使手术牙与邻牙的骨嵴逐渐移行 龈缘高度与对称牙一致 骨切除后要彻底继续根面平整，去除根面残余的牙周膜纤维 永久性修复在术后6周后牙冠延长术62牙冠延长术A.计划B.牙体预备后骨切除C.检查骨切除量D.瓣复位及固定63E.术后七天内临时冠修复F.术后六个月冠修复牙冠延长术全厚瓣64膜龈手术（mucogingival surgery）手术目的：消除已达到或超过
13、膜龈联合的深牙周袋增加附着龈的宽度覆盖裸露根面矫正附着不良的系带加深前庭沟手术方法：游离龈瓣移植术侧向转位瓣术结缔组织瓣移植术系带修整术65游离瓣手术器械及用法66膜龈手术游离龈移植术A.切口设计B.水平切口C.完全切开D.分离半厚瓣，根向推移67E.缝合粘膜于相应骨膜F.确定移植范围G.用铝箔在颚侧标记H.切1mm深的移植瓣膜龈手术68I.水平剥离J.取下游离瓣K.剥离后术区L.保护膜膜龈手术69M.纱布加压O.游离瓣“着床”N.游离瓣缝合P.手术结束膜龈手术70Q.术后R.术后23天S.术后78天膜龈手术71术区范围大的膜龈手术72系带修整术73病例分析74李某.女.14周岁03.2.25
14、主述：下牙间隙数年现病史：自恒牙萌出后间隙大，无不适。刷牙出血，偶有吃硬物出血，无自动出血，全身无不适。既往史：否认全身病史。病例分析-175检查：略辅助检查：76诊断：局限性侵袭性牙周炎治疗：系统牙周治疗X线片显示治疗结果：03.04.107703.04.1003.08.2703.07.0904.02.18787980临床检查HYG75%PBI1.5PD1.5mm上颌1.5mm下颌TM0一名23岁女性，来到牙科诊所进行常规检查，她没有感到口腔不适，仅是刷牙偶尔出血。病例分析-281诊断：龈炎早期症状治疗：去除菌斑牙石复诊：最初3个月，然后6个月复诊预后：良好病例分析-282临床检查HYG50
15、%PBI2.63.4PD3mm4mmTM0 上颌 1下颌28岁女性患者，主诉牙龈出血，没有接受过牙科医生口腔保健。病例分析-383诊断：上颌：中度牙龈炎下颌：重度牙龈炎伴假性牙周袋治疗：祛除牙石菌斑，再评价，可能进行牙龈切除术复诊：最初3个月，然后6个月复诊，每6个月复查。预后：如果患者配合，预后良好病例分析-84临床检查HYG12%PBI3.5PD假性牙周袋达5mmTM015岁男性患者曾被诊断为青少年牙周炎，下面是临床指征，没有显示附着丧失，患者口腔卫生差，主诉刷牙出血，不敢碰。病例分析-85诊断：重度牙龈炎伴牙龈肥大增生，有无口呼吸症状（？）治疗：口腔卫生宣教指导，去除牙石，有可能进行牙龈
16、修整。复诊：3个月复查预后：如果患者配合，预后良好病例分析-86临床检查HYG1%PBI3.PDmmTM16岁女性患者，主诉牙龈痛，自发出血，以前曾有二次同样症状，自己曾用漱口液，效果不好来诊。病例分析-87诊断：AUNG治疗：1、仔细小心去除牙龈上牙石2、口腔卫生宣教及指导3、考虑全身用药（抗菌素）4、适当考虑牙龈修整复诊：短时间预后：患者配合良好，预后好，不容易复发病例分析-88青春期龈炎13岁女性，口呼吸，性激素联合作用13岁男性，由于外伤，上前牙缺失，矫治牙齿病例分析-89临床检查HYG40%PBI3.2PD7mm(34,35)，余4mmTM0妊娠期龈炎28岁女性患者，怀孕7个月30岁女性患者，怀孕8个月龈瘤24岁女性患者怀孕8个月，主诉经常咬到肿大的牙龈，临床发现该患者全口牙龈炎症较重，伴肿大的牙龈。病例分析-90诊断：重症妊娠期龈炎伴龈瘤治疗：怀孕期间：去除菌斑牙石，口腔卫生宣教，电刀切除龈瘤哺乳期停止后,再评价进一步治疗复诊：经常性的预后：治疗后效果好病例分析-79192
