1、狂犬病狂犬病第1页/共44页概述u狂犬病又名恐水症(hydrophobia)u是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。u人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。u临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。u病死率100%。第2页/共44页病原学 狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。A.Negri body.尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒第3页/共44页病原学 狂犬病毒属棒状病毒科(Rhabdovirida
2、e)拉沙病毒属（Lyssa virus）。呈子弹状或试管状，直径7580nm，长180nm，病毒中心为单股负链RNA病毒，有核衣壳和包膜，狂犬病毒对外界因素抵抗力不强，1002min被灭活；易为紫外线、新洁尔灭、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭话。病毒在冰冻状态下可长期存活。第4页/共44页、病原学 狂犬病毒 含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、转录酶大蛋白（L）、磷蛋白（P）和质蛋白（M）。第5页/共44页神经细胞中的狂犬病毒（绿色荧光）神经细胞中的狂犬病毒（绿色荧光）第6页/共44页 流行病学 传染源 u 带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；u我国
3、狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。u 一般来讲,病人不是传染源，不形成人与人之间的传播.因其唾液中含的病毒量较少。第7页/共44页第8页/共44页 狂犬表现：发病初期行为异常可有两种：1.多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。2.另一些离群孤僻，对主人淡漠无情。约2周进入兴奋状态，叫声改变，乱窜。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。从发病至死亡约3-7天。第9页/共44页流行病学传播途径 u病毒主要通过咬伤传播。u也可由带病毒犬的唾液，经
4、各种伤口侵入u少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。u蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。第10页/共44页流行病学易感人群 人群普遍易感。人被犬咬伤后的发生率为15%20%，被病狼咬伤后为50%60%。第11页/共44页流行病学被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多；咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；衣着厚受染机会少；及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低；被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。第12页/共44页狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排
5、出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒第13页/共44页发病机制 狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：神经外小量增殖期：病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。第14页/共44页发病机制 侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时
6、3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。第15页/共44页发病机制 向各器官扩散期：随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状 交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，可导致心脏骤停，突然死亡。第16页/共44页病理变化 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害
7、最为明显。Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的浦肯野（Purkinje）细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。第17页/共44页Negri小体小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小体第18页/共44页为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。恐水、怕风为突出表现。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。病毒在冰冻状态下可长期存活。也可由带病毒犬的唾液，经
8、各种伤口侵入多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。临床表现 潜伏期长短不一，5日至19年或更长，一般13个月。典型临床经过分为3期。第19页/共44页临床表现前驱期 u常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。u对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感u具有诊断意义的早期症状是：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。见于80%的病例。u
9、本期持续24天。第20页/共44页临床表现兴奋期 u 表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。恐水、怕风为突出表现。u体温常升高(3840)。u恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。u外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。第21页/共44页临床表现u患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。u病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。u本期约13天。第22页/共44页临床表现麻
10、痹期 u患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。u该期持续时间较短。一般618小时。本病全病程一般不超过6天。第23页/共44页临床表现上述为狂躁型临床表现。麻痹型(静型)u少见。以脊髓或延髓受损为主。u常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。第24页/共44页 实验室检查 第25页/共44页（一）周围血象及脑脊液 白细胞总数轻至中度增多30.0109/L)，中性粒细胞占80以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常
11、。第26页/共44页（二）病原学检查 病毒分离 取病人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。脑组织检查 取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。第27页/共44页（三）免疫学检查 1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。第28页/共44页 诊断与鉴别诊断诊断流行病学史有被犬或病兽咬伤或抓伤史。临床表现典型症状如恐水、怕风、咽
12、喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内格里小体或病毒分离等实验室检查。第29页/共44页（二）鉴别诊断 1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎 第30页/共44页预后:狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病,其病死率达100。第31页/共44页治疗 临床曾应用多种药物如-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。第32页/
13、共44页易为紫外线、新洁尔灭、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭话。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。纠正心律失常、稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。流行病学史有被犬或病兽咬伤或抓伤史。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。潜伏期长短不一，5日至
14、19年或更长，含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、转录酶大蛋白（L）、磷蛋白（P）和质蛋白（M）。带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。通过肌肉周围神经末梢进入神经系统治疗发病后以对症综合治疗为主。单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。纠正心律失常、稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。第33页/共44页预防 管理传染源 以犬的
15、管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。第34页/共44页预防 伤口处理 应尽快用20肥皂水或01新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。第35页/共44页预防 预防接种疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人
16、唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。第36页/共44页预防预防注射方法暴露前预防：接种3次，每次2 ml，肌注，于0、7、21日进行；23年加强注射一次暴露后预防：共接种5次，每次2ml，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当日至第6日每日一针，随后于10、14、30、90日各注射一针。第37页/共44页预防免疫球蛋白注射：人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量为20Ukg，马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为40Ukg，总量一半在伤口行
17、局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。第38页/共44页我们不好意思说再见第39页/共44页病原学 狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。A.Negri body.尼氏小体B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒第40页/共44页第41页/共44页狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移
18、动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒第42页/共44页临床表现兴奋期 u 表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。恐水、怕风为突出表现。u体温常升高(3840)。u恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。u外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。第43页/共44页预防 伤口处理 应尽快用20肥皂水或01新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。第44页/共44页
