1、狂犬病高淑春狂犬病高淑春重点内容重点内容1 1、狂犬病（恐水症）的定义、狂犬病（恐水症）的定义2 2、狂犬病典型的三期临床经过、狂犬病典型的三期临床经过3 3、与发病有关的因素、与发病有关的因素4 4、狂犬病按照接触方式和暴露程度分、狂犬病按照接触方式和暴露程度分级内容（三级）级内容（三级）概概 述述 狂犬病狂犬病又名恐水症，由狂犬病毒引起的一种侵又名恐水症，由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒。有病毒。人狂犬病主要通过病兽特别是病犬咬抓伤引起
2、，人狂犬病主要通过病兽特别是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如狐、狼、豺等肉食兽类传播。也可由野生动物如狐、狼、豺等肉食兽类传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。死亡率死亡率100。病原学病原学 弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约弹状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约75nm180nm。病毒中心为单股负链病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。含脂蛋白及糖
3、蛋白的包膜。狂犬病毒含狂犬病毒含5个结构基因（个结构基因（G、N、L、P和和M基因），分别编码糖蛋白、核蛋白、转录基因），分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性，能刺激机体产生保护性免病毒的嗜神经性，能刺激机体产生保护性免疫反应。疫反应。核蛋白有助于临床诊断。核蛋白有助于临床诊断。病原学病原学 狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘酒、狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘酒、乙醇、甲醛、高锰酸钾等灭活。乙醇、甲醛、高锰酸钾等灭活。加热加热100C、2min可灭活。可
4、灭活。病毒耐低温，一病毒耐低温，一70或冻干置或冻干置04中能中能存活数年。存活数年。豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。传染源传染源带狂犬病毒的动物带狂犬病毒的动物 主要传染源是病犬，人狂犬病由其传播者约主要传染源是病犬，人狂犬病由其传播者约占占8090。其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。狐、狗獾等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家，则以野生犬狂犬病已被控制的地区和国家，则以野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、熊、蝙蝠等为主。动物如
5、狼、狐狸、黄鼠狼、熊、蝙蝠等为主。传染源传染源-带狂犬病毒的动物带狂犬病毒的动物 在南美洲、南斯拉夫、前苏联带病毒的吸在南美洲、南斯拉夫、前苏联带病毒的吸血蝙蝠，是当地重要传染源。血蝙蝠，是当地重要传染源。在美国和墨西哥交界处，报告有数百只吸在美国和墨西哥交界处，报告有数百只吸血蝙蝠栖息，该地区最近几年有血蝙蝠栖息，该地区最近几年有150人死人死于狂犬病。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬造于狂犬病。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬造成牛患狂犬病死亡，每年达成牛患狂犬病死亡，每年达50万只。万只。目前国内外均明确，狂犬病毒可被目前国内外均明确，狂犬病毒可被“健康健康”动物携带。动物携带。国内报告外观健康家犬带毒
6、率平均为国内报告外观健康家犬带毒率平均为149(825)。1973年印度报导年印度报导1例为健康家犬咬伤男童，例为健康家犬咬伤男童，42天后死于狂犬病者，而该家犬健在天后死于狂犬病者，而该家犬健在4年之久，并年之久，并13次从其唾液中分离到狂犬病毒。次从其唾液中分离到狂犬病毒。我院收治病人中，有我院收治病人中，有5条犬咬人致病后仍健在，内有条犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和“健康健康”携带。携带。传染源传染源-带狂犬病毒的动物带狂犬
7、病毒的动物传播途径传播途径主要途径主要途径 狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前较大，于发病前35天即具传染性。天即具传染性。人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。传播途径传播途径-其他途径其他途径 1.病犬宰杀病犬宰杀-可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外有多而感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外有多例报告，我院有例报告，我院有2例，一例发病前例
8、，一例发病前14个月曾剥狗皮，个月曾剥狗皮，另一例发病前另一例发病前40天剥狗皮时手指碰破。天剥狗皮时手指碰破。2.粘膜入侵粘膜入侵-含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，自养狗舔肛门、会阴，23天前突然咬死家禽后被天前突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。为狂犬病。3.呼吸道传播呼吸道传播-偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。胶而感染。
9、4.移植移植-国外有因角膜移植，将供体的狂犬病传给受国外有因角膜移植，将供体的狂犬病传给受体而引起发病的报道。体而引起发病的报道。传播途径传播途径 综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。破损或呼吸道感染。因此医护人员、密切接触者、实验室工作因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜。口罩、手套、必要时加防护镜。
10、人群易感性人群易感性 普遍易感，兽医、野生动物捕捉与饲养，尤普遍易感，兽医、野生动物捕捉与饲养，尤易遭受感染。易遭受感染。全年均可发生，以春夏或夏秋季稍多。全年均可发生，以春夏或夏秋季稍多。患者男多于女，农民学生儿童工人，患者男多于女，农民学生儿童工人，以农村青少年较多，与接触动物多有关。以农村青少年较多，与接触动物多有关。人被病犬咬后的发病率约为人被病犬咬后的发病率约为1530，被，被病狼咬伤后为病狼咬伤后为5060。若及时伤口处理。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为左右。和接种疫苗后，发病率可降为左右。与发病有关的因素与发病有关的因素 咬伤部位：咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴如头
11、、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位。部粘膜等末梢神经分布丰富部位。咬伤的严重性：咬伤的严重性：伤口深而大者发病率高。伤口深而大者发病率高。局部处理情况：局部处理情况：按要求、迅速彻底清洗按要求、迅速彻底清洗者发病率低。者发病率低。有无及时全程注射狂犬疫苗及免疫球蛋有无及时全程注射狂犬疫苗及免疫球蛋白：白：及时全程足量注射和免疫球蛋白者，及时全程足量注射和免疫球蛋白者，发病率低。发病率低。被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者，被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。发病机会多。口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。（5）疫苗反应
12、：该疫苗据我国100万人观察，末发现神经系统并发症，过敏反应发生率约1：20万。I级暴露：无需进行处置。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径310um，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：渐趋平静，有时可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。1、狂犬病（恐水症）的定义严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2、狂犬病典型
13、的三期临床经过病程进展快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。接种后脑炎:接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。注射方法：肌内注射，成人须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。病毒必须进入大脑细胞内复制，在大脑的各个部分同时进行，包括与行为或情绪最有关系的区域-导致狂躁。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。（4）失败原因：接种过晚（咬伤后10天才开始接种）；4、狂犬病按照接触方式和暴露程度分级内容（三级）体检：扇风实验、饮水实验阳性。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，23天
14、前突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。呼吸道传播-偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。恐水为本病的特征，但不一定每例都有、不一定早期出现。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。加热100C、2min可灭活。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬造成牛患狂犬病死亡，每年达50万只。2、狂犬病典型的三期临床经过常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。发病机制发病机制 病毒自皮肤或粘膜破损处入侵后，病毒自皮肤或粘膜破损
15、处入侵后，主要通过主要通过神经逆行性向中枢传播。神经逆行性向中枢传播。致病过程分三个阶段：致病过程分三个阶段：组织内病毒小量增殖期：组织内病毒小量增殖期：局部伤口附近的局部伤口附近的肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，小时，最长可达最长可达12周。周。发病机制发病机制 侵入中枢神经期：侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴索浆向病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速速度
16、度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。病毒必须进入大脑细胞内复制，不侵入血流。病毒必须进入大脑细胞内复制，在大脑的各个部分同时进行，包括与行为或在大脑的各个部分同时进行，包括与行为或情绪最有关系的区域情绪最有关系的区域-导致狂躁。导致狂躁。发病机制发病机制 向各器官扩散期：向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织
17、，尤以唾液腺、舌经离心性扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。迷走、舌咽及舌下脑神经核受损迷走、舌咽及舌下脑神经核受损-吞咽肌及呼吸肌吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累交感神经受累-唾液分泌和出汗增多。唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时-心心血管功能紊乱，甚至突然死亡。血管功能紊乱，甚至突然死亡。病理变化病理变化 主要为急性弥漫性脑脊髓炎，主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位
18、（中脑、脑桥和延髓）以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。及小脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。镜下脑实质非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具具特征性的病变特征性的病变是嗜酸性包涵体（即是嗜酸性包涵体（即Negri小体小体），），为狂犬病毒的集落，最常见于海马和小脑的为狂犬病毒的集落，最常见于海马和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞质内，呈圆形或细胞中。该小体位于细胞质内，呈圆形或椭圆形，直径椭圆形，直径310um，染色后呈樱桃红色，具有，染色后呈樱桃红色，具有诊断
19、意义。诊断意义。临床表现临床表现-潜伏期潜伏期 长短不一，一般为长短不一，一般为13个月，大于半年者约个月，大于半年者约占占4%10%，大于，大于1年以上者约年以上者约1%，文，文献报道最长为献报道最长为19年或更长。年或更长。影响潜伏期的因素：影响潜伏期的因素：年龄（儿童或年老体弱年龄（儿童或年老体弱者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。按种疫苗。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。受寒、惊吓
20、、劳累或悲痛可能为发病诱因。临床表现临床表现-前驱期前驱期 常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状：在愈合的伤口及其神最有意义的早期症状：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于约发生于80%的病例。是由于病毒繁殖刺的病例。是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至
21、数天。状于维持数小时至数天。本期持续本期持续24d。临床表现临床表现-兴奋期兴奋期 高度兴奋状态：极度恐怖表情、大难临头的高度兴奋状态：极度恐怖表情、大难临头的预兆感，恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。预兆感，恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。体温常升高体温常升高(3840)。恐水为本病的特征，恐水为本病的特征，但不一定每例都有、不但不一定每例都有、不一定早期出现。一定早期出现。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。痉挛。临床表现临床表现-兴奋期兴奋期 外界多种刺激可引起咽肌痉挛：怕
22、风、怕光、外界多种刺激可引起咽肌痉挛：怕风、怕光、怕声。怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。肌痉挛致呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：唾液分泌增多（大量流唾液分泌增多（大量流涎、乱吐唾液），大汗淋漓，心率加快，血涎、乱吐唾液），大汗淋漓，心率加快，血压上升。压上升。神志多清晰，极少有侵人行为，神志多清晰，极少有侵人行为，少数出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等。少数出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等。病程进展快，多在发作中死于呼衰或循
23、环衰病程进展快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。本期约竭。本期约13日。日。临床表现临床表现-麻痹期麻痹期 渐趋平静，有时可勉强饮水吞食，反应减渐趋平静，有时可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。昏迷状态。该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。临床表现临床表现-麻痹型麻痹型(静型静型)以脊髓或延髓受
24、损为主。以脊髓或延髓受损为主。我国少见，在印度、泰国常见我国少见，在印度、泰国常见(约占总数约占总数l/3)。无兴奋期和典型的恐水表现。无兴奋期和典型的恐水表现。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁，常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹，最终因肌肉瘫痪而死亡。脊髓炎或上行性麻痹，最终因肌肉瘫痪而死亡。在亚洲多由犬、猫传播，南美洲由吸血蝙蝠咬在亚洲多由犬、猫传播，南美洲由吸血蝙蝠咬伤或吸入其含毒气溶胶导致。伤或吸入其含毒气溶胶导致。临床表现临床表现 狂犬病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁狂
25、犬病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁型平均型平均6 6日，麻痹型平均日，麻痹型平均1313日。日。狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更高部狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更高部位的位的CNSCNS，麻痹型的病变则局限于脊髓或延，麻痹型的病变则局限于脊髓或延髓，因而临床有异。髓，因而临床有异。实验室检查实验室检查v周围血象及脑脊液：周围血象及脑脊液：白细胞总数轻至中度增白细胞总数轻至中度增多多30.0109/L)，中性粒细胞，中性粒细胞80以上。以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。细胞为主），蛋白
26、质可轻度增高，糖及氯化物正常。v免疫学检查：免疫学检查：抗原检测：荧光抗体法，脑组织涂片、角抗原检测：荧光抗体法，脑组织涂片、角膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数膜印片、冷冻皮肤切片等查病毒抗原，数小时内可得结果，阳性率约小时内可得结果，阳性率约98。抗体检测：血清中和抗体，对未接种疫苗抗体检测：血清中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。病程第者有诊断价值。病程第8天前不易测出，而天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫苗者，如中和抗体大于接种疫苗者，如中和抗体大于1：5000仍仍有诊断价值有诊断价值。实验室检查实验室检查v病原学检查病原学检查 病
27、毒分离病毒分离 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需病毒。至少需1周才有结果。周才有结果。脑组织检查脑组织检查 死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。阳性率时可确诊。阳性率70-80%。诊诊 断断 流行病学：流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。临床表现：临床表现：兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤
28、处出现麻木、感觉异常等。出现麻木、感觉异常等。体检：体检：扇风实验、饮水实验阳性。可作出临扇风实验、饮水实验阳性。可作出临床诊断。床诊断。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。史不明确者易误诊。鉴别诊断鉴别诊断 破伤风：破伤风：有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。预后良好。病毒性脑膜脑炎：病毒性脑膜脑炎：早期多有意识障碍和脑膜刺早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。激征，对症治疗后大多康复。类狂犬癔病类狂犬
29、癔病:多见于女性，有被动物咬伤史，多见于女性，有被动物咬伤史，可出现咽肌痉挛，恐惧感甚至恐水症状，但不可出现咽肌痉挛，恐惧感甚至恐水症状，但不发热、无怕风、流涎和瘫痪，暗示说服和对症发热、无怕风、流涎和瘫痪，暗示说服和对症治疗后顺利恢复。治疗后顺利恢复。接种后脑炎接种后脑炎:接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。腺皮质激素后多可恢复。治疗治疗v病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主，以
30、对症综合治疗为主 严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。镇静剂。加强监护治疗：给氧、必要时气管切开，纠加强监护治疗：给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。心剂。有脑水肿时给予脱水剂。免疫及抗病毒治疗：免疫及抗病毒治疗：人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；干扰素、
31、阿糖腺苷。入脊髓腔；干扰素、阿糖腺苷。预 防 应以预防动物传染源的应以预防动物传染源的发生为主。发生为主。管理传染源管理传染源 禁止或控制养犬。禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。对进口动物检疫。咬伤后的处理原则咬伤后的处理原则 在流行区内被犬或其他动物咬伤后，在流行区内被犬或其他动物咬伤后，应及时有效地处理伤口和进行全程应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。免疫。伤口处理伤口处理v咬伤
32、后及时严格处理伤口，对降低发病率有咬伤后及时严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。重要意义。伤口处理：伤口处理：彻底冲洗和消毒处理。彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。疼痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口冲洗：伤口冲洗：用用20%20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少有咬伤和抓伤处至少15
33、15分钟。分钟。后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。做到全面彻底。消毒处理：消毒处理：彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%2-3%碘酒（碘伏）或者碘酒（碘伏）或者75%75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。予
34、以清除。特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理 眼部：眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染方法同皮肤，注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。深部粘膜。伤口处理伤口处理 不需缝合：不需缝合：一般不缝合或包扎，以便排血一
35、般不缝合或包扎，以便排血引流，防止病毒传入神经纤维。引流，防止病毒传入神经纤维。严重咬伤：严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射。血清在伤口及周围行局部浸润注射。预防破伤风及细菌感染。预防破伤风及细菌感染。暴露分级暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级：按照接触方式和暴露程度分为三级：I I级：接触或者喂养动物，级：接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。完好的皮肤被舔。级：裸露的皮肤被轻咬，级：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。无出血的轻微抓伤、擦伤。级：单处或者多
36、处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。开放性伤口、粘膜被污染。暴露后分级处理原则暴露后分级处理原则l I I级暴露：无需进行处置。级暴露：无需进行处置。l 级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为确认为级暴露且免疫低下者，或级暴露且免疫低下者，或级暴露级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照照级暴露处置。级暴露处置。l 级暴露：立即处理伤口，并注射狂犬病被级暴露：立即处理伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。动免疫制剂，
37、随后接种狂犬病疫苗。预防接种预防接种1.主动免疫：主动免疫：（1）狂犬疫苗：）狂犬疫苗：人二倍体组织培养疫苗（人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：）：优点为接种后抗体出现快，优点为接种后抗体出现快，14天时几乎天时几乎100%阳转，抗体水平高，持续时间长，阳转，抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：安全有效、副作用少，国内己广泛应用。安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法方法0、3、7、14、30天，各肌注天，各肌注2ml。预防接种预防接种（2）方法：）方法：注射方法：注射方法：
38、肌内注射，成人须在上臂三角肌肌内注射，成人须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。臀部注射。暴露前预防：暴露前预防：高危人群如暴露于狂犬病的高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，针，在在0、7、21日各肌内注射日各肌内注射l针针(人二倍体细人二倍体细胞疫苗胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗或地鼠肾细胞疫苗 2m1)。暴露后预防：暴露后预防：预防接种预防接种 暴露后预防：暴露后预防：全程全程5针，在针，在0、3、7、14、30日各日各肌内注射肌内注射l针；如严重咬伤可全程针；如严重咬伤可
39、全程10针，在当日至第针，在当日至第六日，以及六日，以及10、14、30、90日各肌内注射日各肌内注射l针。针。一般情况下，全程接种疫苗后体内抗体水平可维持至一般情况下，全程接种疫苗后体内抗体水平可维持至少少1 1年。年。如再次暴露发生在接种过程中，则继续按照原有程序如再次暴露发生在接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到全程免疫后半年到1 1年内再次暴露者，于年内再次暴露者，于0 0和和3 3天各接种天各接种1 1剂疫苗；剂疫苗；在在1-3
40、1-3年内再次暴露者，应于年内再次暴露者，应于0 0、3 3、7 7天各接种天各接种1 1剂疫苗；剂疫苗；超过超过3 3年者应当全程接种疫苗。年者应当全程接种疫苗。（3）效果：）效果：可明显降低发病率。可明显降低发病率。预防接种预防接种（4）失败原因：）失败原因：接种过晚（咬伤后接种过晚（咬伤后10天才开始接种）；接种量不足；病毒天才开始接种）；接种量不足；病毒毒力过强；各种不良因素，如过劳、受毒力过强；各种不良因素，如过劳、受寒、酗酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料（可寒、酗酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料（可使潜伏于体内的病毒提早发病）。使潜伏于体内的病毒提早发病）。（5）疫苗反应：）疫苗反应：该疫苗据
41、我国该疫苗据我国100万人观万人观察，末发现神经系统并发症，过敏反应发察，末发现神经系统并发症，过敏反应发生率约生率约1：20万。万。预防接种预防接种 2.2.被动免疫：被动免疫：级暴露者：立即处理伤口并注射狂犬病级暴露者：立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，如未能在接种狂犬病疫苗被动免疫制剂，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗病疫苗7 7天内（含天内（含7 7天）仍可注射被动免疫天）仍可注射被动免疫制剂。制剂。免疫球蛋白按照免疫球蛋白按照20IU/kg20IU/kg，抗狂犬病血清，抗狂犬病血清40IU/kg40IU/kg。如
42、计算剂量不足以浸润注射全部。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。稀释到足够体积再进行浸润注射。预防接种预防接种-被动免疫被动免疫 注射部位如解剖学结构可行，应按计算剂量将注射部位如解剖学结构可行，应按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的制剂时，应当将其注射到远离疫苗注
43、射部位的肌肉。肌肉。暴露部位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，暴露部位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动暴露部位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。附录：犬狂犬病附录：犬狂犬病 从发病至死亡约从发病至死亡约37日。日。发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精神、发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精神、进食少、对主人冷淡等，进食
44、少、对主人冷淡等，约约2日后进入兴奋状态，吠叫声改变，乱窜，日后进入兴奋状态，吠叫声改变，乱窜，走路时低头夹尾直走；走路时低头夹尾直走；常突然咬人和乱咬其它动物，吞食异物，不常突然咬人和乱咬其它动物，吞食异物，不认熟人，舌头伸出，大量流涎，后发展为后认熟人，舌头伸出，大量流涎，后发展为后肢麻痹，死于呼吸中枢麻痹。肢麻痹，死于呼吸中枢麻痹。重点内容重点内容1 1、狂犬病（恐水症）的定义、狂犬病（恐水症）的定义2 2、狂犬病典型的三期临床经过、狂犬病典型的三期临床经过3 3、与发病有关的因素、与发病有关的因素4 4、狂犬病按照接触方式和暴露程度分、狂犬病按照接触方式和暴露程度分级内容（三级）级内容（三级）谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
