1、眩晕疾病简述1 几个概念 眩晕（vertigo）：是自身或环境的旋转、摆动感，是是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动错觉一种运动错觉 头晕（dizziness）：是自身不稳感是自身不稳感 头昏：是头脑不清晰感是头脑不清晰感粟秀初眩晕的临床诊断中国现代神粟秀初眩晕的临床诊断中国现代神 经疾病杂志，经疾病杂志，20055：292-2972平衡的维持壶腹嵴、椭圆囊斑、球囊斑壶腹嵴、椭圆囊斑、球囊斑 前前庭神经节庭神经节前庭神经前庭神经前庭神经核前庭神经核内侧纵束：眼前庭反射内侧纵束：眼前庭反射 头颈姿势反射头颈姿势反射 前庭脊髓束：躯、四肢姿势反射调前庭脊髓束：躯、四肢姿势反射调节节 小脑：平衡调
2、节小脑：平衡调节 网状结构、迷走神经核、舌咽神经网状结构、迷走神经核、舌咽神经核：眩晕恶心呕吐核：眩晕恶心呕吐 额桥束、顶枕颞桥束额桥束、顶枕颞桥束3眩晕的分类 周围性眩晕周围性眩晕 脑干前庭神经核以下的病变引起的眩晕，绝大多数系耳部疾患引起，脑干前庭神经核以下的病变引起的眩晕，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。症状和体征。中枢性眩晕中枢性眩晕 脑干前庭神经核以上病变引起的眩晕，多伴有其他神经系统损害的症脑干前庭神经核以上病变引起的眩晕，多伴有其他神经系统损害的症状，体检可
3、见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。位于后颅窝。4 周围性眩晕占周围性眩晕占3050，其中良性发作性位置性眩晕的，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占枢性眩晕占2030；尚有；尚有1525的眩晕原因不明。的眩晕原因不明。5周围性和中枢性眩晕的鉴别周围性和中枢性眩晕的鉴别6眩晕常见病因 生理性（晕动症生理性（晕动症)B BPPVPPV MeniMenie erere病病 前庭神经元炎前庭神经元炎 迷路炎迷路炎 迷
4、路瘘迷路瘘 药物中毒药物中毒（如氨基糖甙类）（如氨基糖甙类）后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）肿瘤肿瘤 MS MS Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形畸形 颞叶癫痫颞叶癫痫 偏头痛偏头痛 药物中毒药物中毒（如苯妥英钠）（如苯妥英钠）周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕7诊断方法1.询问眩晕发作特征询问眩晕发作特征病程：发作性病程：发作性/持续性持续性/进行性进行性,性质：视物旋转性质：视物旋转/漂浮动摇漂浮动摇/头重脚轻头重脚轻发作频率发作频率持续时间持续时间82.伴随症状伴随症状：耳科症状耳科症状耳鸣？听力？耳鸣？听力？植物神经症状植物神经症状恶心、呕吐、冷汗、
5、心悸？恶心、呕吐、冷汗、心悸？脑干症状脑干症状复视、口角歪斜、吞咽困难？复视、口角歪斜、吞咽困难？小脑症状小脑症状行走不稳、不自主运动？行走不稳、不自主运动？皮层或皮层下症状皮层或皮层下症状精神、情感改变，认知障碍，视野缺损？精神、情感改变，认知障碍，视野缺损？中枢神经系统感染中枢神经系统感染发热、头痛等发热、头痛等 其它系统的伴随症状其它系统的伴随症状93.诱因诱因：加班、劳累、工作压力大、情绪不佳加班、劳累、工作压力大、情绪不佳头部活动：水平头部活动：水平/垂直垂直静息状态静息状态/活动后活动后感冒感冒/腹泻腹泻/特殊物品接触特殊物品接触4.病史病史：药物药物/毒物毒物/病原体接触史病原体
6、接触史/中耳炎病史中耳炎病史其它病史其它病史10诊断思路回答四个问题：1.是否眩晕是否眩晕2.是何种类型的眩晕（定位）是何种类型的眩晕（定位）3.什么原因引起的眩晕（定性）什么原因引起的眩晕（定性）4.初步诊断何种疾病，需要完善何种检查初步诊断何种疾病，需要完善何种检查11体格检查 体位诱发试验体位诱发试验，共济失调检查共济失调检查 其他：其他：眼震、听力、咽反射、肌力、肌张力、病理征、眼震、听力、咽反射、肌力、肌张力、病理征、血管杂音血管杂音12辅助检查 头颅头颅CT 头颅头颅MR 眼震电图、电测听、眼震电图、电测听、BAEP、血管彩超、脑电图、血管彩超、脑电图、内听道内听道CT、MR13良
7、性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕 特征特征:1 1）一个）一个明确的激发症状的位置明确的激发症状的位置：当患者处于平卧位，转头，使：当患者处于平卧位，转头，使一侧耳（患侧）向一侧耳（患侧）向下下的时候，就能激发症状的发作。的时候，就能激发症状的发作。2 2）特征性眼震特征性眼震：方向：方向向患侧耳向患侧耳的旋转性眼震，伴发植物神经症状。的旋转性眼震，伴发植物神经症状。3 3）潜伏期：头部到达激发位置和症状发作之间有短时潜伏期（往往是）潜伏期：头
8、部到达激发位置和症状发作之间有短时潜伏期（往往是1 1到到5 5秒钟）。秒钟）。4 4）发作时间短发作时间短：症状能够在：症状能够在5 5到到3030秒之间突然停止。秒之间突然停止。5 5）反向眼震反向眼震：当头部从激发位置回复到直立位时，常常有相对不明显的反向眼震：当头部从激发位置回复到直立位时，常常有相对不明显的反向眼震和眩晕症状。和眩晕症状。6 6）疲劳性疲劳性：在一个很短的时间内反复激发患者，将很快导致眼震和症状的减弱，：在一个很短的时间内反复激发患者，将很快导致眼震和症状的减弱，直至在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕直至在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕14BPPV BPPV 发
9、病机制发病机制老化老化引起耳石膜退变引起耳石膜退变内耳供血不足内耳供血不足，石器胶质变薄，石器胶质变薄，椭圆囊斑椭圆囊斑耳石脱落，耳石脱落，进入进入后半规管后半规管长臂长臂或贴在壶腹嵴上或贴在壶腹嵴上头部外伤迷路振荡，耳石脱落头部外伤迷路振荡，耳石脱落中、内耳之疾病，内耳硬化症、梅尼埃氏病，前庭神中、内耳之疾病，内耳硬化症、梅尼埃氏病，前庭神经炎，中耳炎均可引起耳石脱落经炎，中耳炎均可引起耳石脱落特发性或原发性的特发性或原发性的BPPVBPPV占占5070%5070%，愈后好，愈后好15解剖1685%90%的异位耳石发生于后半规管，的异位耳石发生于后半规管，10%15%发生于水平半规管，发生于
10、水平半规管，上半规管耳石罕见上半规管耳石罕见！17BPPVBPPV之诊断依据之诊断依据典型的发病史，无任何先兆，突然发作短暂性典型的发病史，无任何先兆，突然发作短暂性眩晕持续眩晕持续1 1分钟左右分钟左右 排除其他中枢及末梢占位性病变排除其他中枢及末梢占位性病变HallpikeHallpike变位试验是诊断变位试验是诊断BPPVBPPV的的金标准金标准 体位试验阳性是客观性（体位试验阳性是客观性（objectiveobjective）BPPVBPPV；阴性只有眩晕无眼震称主观性（阴性只有眩晕无眼震称主观性（subjectivesubjective）BPPVBPPV18BPPV的治疗手法复位是治
11、疗BPPV的首选！19后半规管耳石复位后半规管耳石复位Dix-HallpikeDix-Hallpike诱发试验诱发试验20EpleyEpley复位法复位法21水平半规管耳石复位水平半规管耳石复位Roll-Test22Barbecue复位法23 文献报道，1次或多次耳石复位治疗BPPV成功率可达24BPPV的其他治疗的其他治疗药物治疗药物治疗：敏使朗、西比灵、苯海拉明等敏使朗、西比灵、苯海拉明等 必要时可予抗焦虑治疗必要时可予抗焦虑治疗手术治疗手术治疗：难治性难治性BPPV25梅尼埃病是一种内耳疾病，引起眩晕发作、耳鸣、耳胀和波动性听力丧失。整个内耳迷路均可是一种内耳疾病，引起眩晕发作、耳鸣、耳
12、胀和波动性听力丧失。整个内耳迷路均可受累，包括半规管和耳蜗。受累，包括半规管和耳蜗。普通人群中大约有普通人群中大约有0.2%0.2%的人患有梅尼埃病的人患有梅尼埃病 临床症状临床症状 眩晕眩晕：常伴有自发眼震及面色苍白、出汗、呕吐等：常伴有自发眼震及面色苍白、出汗、呕吐等自主神经症状自主神经症状。耳鸣耳鸣：可以是梅尼埃病最早期的症状。发病前耳鸣加重，眩晕缓解后耳鸣减轻。：可以是梅尼埃病最早期的症状。发病前耳鸣加重，眩晕缓解后耳鸣减轻。耳聋耳聋：早期低频感音神经性聋常呈可逆性，随病情发展耳聋加重，每况愈下，最后可呈严重：早期低频感音神经性聋常呈可逆性，随病情发展耳聋加重，每况愈下，最后可呈严重感
13、音神经性耳聋或全聋。感音神经性耳聋或全聋。耳内闷胀感耳内闷胀感：患耳前、后区亦有压迫、胀满感，发生在病程早期，常出现于眩晕发作前。可：患耳前、后区亦有压迫、胀满感，发生在病程早期，常出现于眩晕发作前。可能与内淋巴压力增高有关。能与内淋巴压力增高有关。自主神经症状自主神经症状：恶心、呕吐、出汗及面色苍白等自主神经症状是剧烈眩晕发作的伴随症状：恶心、呕吐、出汗及面色苍白等自主神经症状是剧烈眩晕发作的伴随症状 平衡障碍平衡障碍：少数少数患者平衡功能亦有障碍，表现为持续性不稳定感，或有偏向一侧的倾向。患者平衡功能亦有障碍，表现为持续性不稳定感，或有偏向一侧的倾向。26病因：多于内淋巴积水有关病因：多于
14、内淋巴积水有关27梅尼埃病的诊断梅尼埃病的诊断28梅尼埃病的治疗梅尼埃病的治疗目的：消除眩晕和保存听力。目的：消除眩晕和保存听力。急性发作期治疗急性发作期治疗：卧床休息，避免声光刺激，控制食盐和水份的摄取。卧床休息，避免声光刺激，控制食盐和水份的摄取。使用前庭神经镇静剂（安定、利多卡因等），使用前庭神经镇静剂（安定、利多卡因等），抗胆碱能制剂（氢溴东莨菪碱等）抗胆碱能制剂（氢溴东莨菪碱等）消除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环消除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环 抑制腺体分泌，适合用于自主神经反应严重、胃肠道症状明显者抑制腺体分泌，适合用于自主神经反应严重、胃肠道症状明显者 兼具抑制前庭
15、神经和抗胆碱能之药：兼具抑制前庭神经和抗胆碱能之药：如苯海拉明、盐酸地芬尼多（眩晕停）、异丙嗪（非那根）。如苯海拉明、盐酸地芬尼多（眩晕停）、异丙嗪（非那根）。倍他司汀能改善内耳微循环；减轻内耳淋巴水肿。倍他司汀能改善内耳微循环；减轻内耳淋巴水肿。降低血液粘稠度和利尿药物治疗。降低血液粘稠度和利尿药物治疗。29梅尼埃病的治疗梅尼埃病的治疗 间歇期的治疗间歇期的治疗：防止眩晕急性发作：防止眩晕急性发作：低盐饮食低盐饮食（每日（每日 1.51.5克以下）、克以下）、避免咖啡和烟酒。避免咖啡和烟酒。对耳聋、耳鸣等耳蜗症状的治疗：选用能改善内耳对耳聋、耳鸣等耳蜗症状的治疗：选用能改善内耳微循环的药物进
16、行治疗，亦可加用利尿剂。微循环的药物进行治疗，亦可加用利尿剂。氨基糖苷类抗生素：以消除顽固性眩晕，是为氨基糖苷类抗生素：以消除顽固性眩晕，是为“化化学性迷路切除术学性迷路切除术”，（庆大霉素鼓室内注射），（庆大霉素鼓室内注射）前庭功能的重建：前庭中枢有代偿、适应和习惯等前庭功能的重建：前庭中枢有代偿、适应和习惯等功能。功能。30后循环缺血后循环缺血（posterior circulation ischemic PCI）椎椎-基动脉系统缺血所致基动脉系统缺血所致 包括后循环包括后循环TIA、后循环、后循环梗塞梗塞 椎椎-基动脉供血不足？存废基动脉供血不足？存废尚有争议。尚有争议。313233椎椎
17、-基底动脉短暂性脑缺血发作基底动脉短暂性脑缺血发作(VBTIA)“6D”的特征：的特征：Dizziness（头晕）（头晕）常为首发症状。常为首发症状。(45.5%-81.6%)眩晕可自发，亦可因变换头位或体位，在头颈屈伸或转动时诱发，或可眩晕可自发，亦可因变换头位或体位，在头颈屈伸或转动时诱发，或可使已有的眩晕加剧使已有的眩晕加剧 可合并口周麻木、双下肢无力、站立不稳、周围物体旋转或移动。可合并口周麻木、双下肢无力、站立不稳、周围物体旋转或移动。耳鸣、耳聋等则提示本动脉分支内听动脉亦受累。耳鸣、耳聋等则提示本动脉分支内听动脉亦受累。、Diplopia(复视）、复视）、Dysarthria（构音
18、障碍）（构音障碍）Dysphasia（吞咽困难）（吞咽困难）Dystaxia（共济失调）（共济失调）Drop attack（跌倒发作）（跌倒发作）34询问病史非常重要，眩晕有无伴随其他脑干、小脑功能受损表现询问病史非常重要，眩晕有无伴随其他脑干、小脑功能受损表现有无缺血性脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、房颤等）有无缺血性脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、房颤等）体查有无垂直眼震、眼外肌麻痹、交叉瘫、球麻痹、共济失调等体征体查有无垂直眼震、眼外肌麻痹、交叉瘫、球麻痹、共济失调等体征有些患者，即便无伴随症状及体征，但如有较多的危险因素，也应警有些患者，即便无伴随症状及体征，但如有较多的危险因素，也应警惕惕PCI可能可能如不能完全排除，头颅如不能完全排除，头颅MRI、脑动脉、脑动脉MRA或或CTA检查是必要的检查是必要的治疗原则同缺血性脑血管病治疗原则同缺血性脑血管病353637
