1、内内 容容第一部分、社区糖尿病控制现状及面临的挑战第二部分、社区2型糖尿病患者健康管理方法第三部分、社区2型糖尿病防治适宜技术第四部分、社区2型糖尿病患者健康管理记录表第一部分第一部分 社区糖尿病控制现状及社区糖尿病控制现状及 面临的挑战面临的挑战中国人群健康危险因素l3亿亿成年男性吸烟成年男性吸烟l1.6亿亿成人患高血压成人患高血压l2亿亿人超重和肥胖人超重和肥胖l城市城市20%7-17岁儿童超重岁儿童超重l1.6亿亿成人血脂异常成人血脂异常l2,346万万糖尿病患者糖尿病患者l 1,715万万空腹血糖受损者空腹血糖受损者健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的
2、过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。在这里健康需求可以是一种健康危险因素，如高血压，肥胖；也可以是一种健康状态，如糖尿病或老年痴呆。社区糖尿病患者健康管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。第二部分、社区2型糖尿病
3、患者 健康管理方法某男,52岁,因“发热、咳嗽”一天就诊，既往史无特殊查体：体温：38.8，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?3、血糖控制不满意（空腹血糖 7.运动与糖尿病的并发症方案二：或或或立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl快速（指法）血糖测量方法加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症。什么是糖尿病及严格控制血糖的意义膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感预防为主，是最重要、最根本、最具成本效益格华止、美迪康、降糖片DM前期人群的干预最为迫切运动是糖尿病患者基本的治疗方法
4、之一，主食粗细粮搭配社区2型糖尿病患者健康管理随访流程正规口服药物 +中效胰岛素 2次/日多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染社区2型糖尿病患者健康管理双向转诊或加用不同类的第二种药物保持健康为目的的体力活动血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用v家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、确认并适当处理现患问题；二、对慢性问题进行规范化管理；三、根据时机提供适宜的预防性照顾；四、改善病人的就医遵医行为。病例范围2型糖尿病 目的早发现规范治疗减少并发症 评估（1）v检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人v
5、检查血糖：空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L 怀疑酮症酸中毒,空腹血糖3.9mmol/L，应紧急处理后立即转诊血压180/110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊如果3.9mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，继续以下步骤危险情况和体征检查v看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。v问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有其他的突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期v上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急
6、处理后立即转诊。评估（3）v无危及生命情况居民评估步骤v询问基本信息v病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状v多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况v脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯v吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（4）v检查一般情况v体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动v视力、眼底相关检查v血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）v血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值v总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原v心电图、
7、超声X线检查等一、既往未被诊断为2型糖尿病的居民 1、血糖值正常 2、血糖值高于正常 二、既往曾被其它医院确断为2型糖尿病的居民1、血糖控制满意（空腹血糖血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其它异常3、血糖控制不满意（空腹血糖、血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L），无其它异常4、血糖控制不满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常、血糖控制不满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常 2、血糖控制满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常、血糖控制满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开展健康
8、教育和健康生活方式促进行动，将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。快速（指法）血糖测量方法患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。健康教育、运动、饮食、药物治疗、监测经常遗忘或担心药物的副作用病历号，姓名，就诊日期等按照上级医院的治疗意见进行病例管理保持健康为目的的体力活动格华止、美迪康、降糖片运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，格华止、美迪康、降糖片社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图1、血糖值正常 2、血糖值高于正常社区2型糖尿病防治适宜技术对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与
9、肌酐比值方案二：或或或 分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 未被确诊为糖尿病的居民3.9mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意 确认是否有药物不良反应确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物
10、剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；患者未规律服药药物不良反应大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活
11、方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测
12、4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊运动与糖尿病的并发症更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊用量过大可能导致低血糖。1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。告诉居民应每年监测一次血糖我国的糖尿病防治策略和措施第四类（）：格列酮类：罗格列酮、比格列酮等。是否有其他的突发异常，如视力突然骤降便于了解和控制总热能重者应静脉推注50%葡萄糖40ml主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血
13、管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1mmol/l空腹血糖7.4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动食入后吸收较快，使血糖升高明显；稳定的病人应每周监测一天或两天转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍
14、类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）糖尿病引起的周围神经病变是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？(糖尿病的非药物治疗)经常遗忘或担心药物的副作用是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？干化学法（指血血糖、快速血糖）总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原问：当时是否有如下症状？1、血糖值正常 2、血糖值高于正常通过综合防治策略慢性病是可防可治的。经常遗忘或担心药物的副作用按照上级医院的治疗意见进行病例管理在高危人群和重点人群中筛查糖尿病，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件2mg 3次/日，饭前服用。转
15、入（由上级医院转向社区医院）加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症。按照上级医院的治疗意见进行病例管理应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂处理（10）v自我监测血糖v所有糖尿病患者均适用血糖自我监测v尤其是用胰岛素的患者尿糖：v不能实行血糖监测者v监测时间：餐前、临睡前。v监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。v尿糖和酮体的控制目
16、标均为阴性告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊第三部分 社区2型糖尿病防治 适宜技术 糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病患者足部护理糖尿病患者足部护理2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标血糖的测量血糖的测量 社区2型糖尿病防治适宜技术内容：转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理 1、意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：v立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dlv立即查尿酮体：阳性可以做出诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水 5
17、00ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理 2、意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：v立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dlv立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断v开通通畅的静脉通路v静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时v保护呼吸道v急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）一）急症转诊及处理 3、有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：v立即查血糖：3.9mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断v轻者给予葡萄糖或
18、含糖饮料或食物即可缓解v重者应静脉推注50%葡萄糖40mlv反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以
19、及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳糖尿病的治疗 预防发生早期识别尽早治疗规范治疗疾疾病病处于处于低危险
20、低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状出出现现并并发发症症或或死死亡亡预防疾病预防疾病疾病管理疾病管理预防控制糖尿病的四个环节预防控制糖尿病的四个环节预防控制糖尿病需要全社会的参与糖尿病防治策略pWHOWHO的慢病防治策略的慢病防治策略v通过综合防治策略慢性病是可防可治的。v控制慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制v整合一、二、三级预防，结合全人群策略和高危个体策略 才能有效控制慢性病研究及实践已证明：至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的Diet Treatment社区2型糖尿病患者健康管理双向转诊措施-早期识
21、别三种方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态Podiatric Care脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl第一部分 社区糖尿病控制现状及 面临的挑战重者应静脉推注50%葡萄糖40ml-糖苷酶抑制剂什么是糖尿病及严格控制血糖的意义一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。增强体力及免疫力功能，并有助于改善精神状态，消除不良情绪。85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.9mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断第一部分 社区糖尿病控制现状及 面临的挑战才能有效控制慢性病理想体重标准体重10；（管你的医生是“
22、我”）肥胖或超重的2型糖尿病患者病历号，姓名，就诊日期等用量过大可能导致低血糖。我国的糖尿病防治策略和措施p1.预防为主，防治结合 预防为主，是最重要、最根本、最具成本效益 的防治策略我国的糖尿病防治策略和措施p2.以维持健康体重、促进身体活动为重点,开展健康教育和健康生活方式促进行动，提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率v措施形成工作机制：政府主导、全社会参与、专业队伍支撑、多部门和多学科协作启动行动和干预项目：如：糖尿病防治健康教育行动计划 社区健康促进行动等，-“全民健康生活方式行动”、“全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”我国的糖尿病防治策略和措施p3.重点开展高危人群和糖尿病前期人群强
23、化生活方式干预，预防发病v措施高危人群是重点干预对象 干预内容：合理膳食，增加身体活动，减轻和保持健康体重DM前期人群的干预最为迫切 干预环节：人群识别-在重点人群中筛查IGT和IFG 强化干预-膳食控制和经常性中等强度身体活动，必要时药物干预 我国的糖尿病防治策略和措施p4.主动发现和早期识别糖尿病患者 在高危人群和重点人群中筛查糖尿病，识别病人筛查糖尿病，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件v措施-早期识别三种方式：通过健康教育，促进高危人群主动检测血糖 重点人群中筛查 根据资源状况,确定重点人群、筛查方法和筛查频度提供机会性筛查 对就诊者中的高危人群和高血压、高血脂、高血糖和冠心病是
24、等病患者，提供血糖检测我国的糖尿病防治策略和措施p5.规范治疗糖尿病患者规范治疗糖尿病患者（1）5个目标个目标 控制血糖、降压、调脂 肥胖者减体重、抗血小板 5个内容（治疗糖尿病的五驾马车）个内容（治疗糖尿病的五驾马车）健康教育、运动、饮食、药物治疗、监测Diet Treatment糖尿病患者控制饮食的目的：v纠正代谢紊乱v减轻胰岛负荷v改善整体的健康水平v降低餐后高血糖v有利于防治并发症 糖尿病饮食注意事项控制体重,保证青少年的生长发育血糖、血脂、血压的良好控制热量分配：5565碳水化合物 2530脂肪 15%蛋白质限制饮酒食盐限量小于6克/天妊娠的糖尿病注意叶酸的补充钙的摄入1000150
25、0mg/天 体重控制v理想体重计算：标准体重(kg)身高(cm)105；理想体重标准体重10；肥胖超过标准体重20消瘦低于标准体重80vBMI24 kg/m；v腰围男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）制定合理的总热量v以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生 长发育等情况制定总热量v成人：达到并维持理想体重v儿童：营养平衡保证生长发育的需要平 衡 膳 食主食粗细粮搭配副食荤素食搭配 勿挑食，勿偏食四大类食品：谷薯类 菜果类 肉蛋类食物品种多样化 油脂类 食物的种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：
26、富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖、双糖和糖醇双糖主要指蔗糖、乳糖等；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物
27、油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关 可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%胆固醇摄入量 300mg/d适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等核、
28、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒运动类型-有氧运动v定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动v效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能v运动形式：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等运动类型-无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不
29、足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远 此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 运动的安全性v运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 运动的安全性运动与糖尿病的并发症 有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高 神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高 糖尿病的药物治疗 口服降糖药
30、作用部位口服降糖药作用部位瑞格列奈瑞格列奈（Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 糖 苷 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道HGP肝脏肝脏葡萄糖摄取肌肉肌肉脂肪脂肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂高血糖高血糖体重正常的糖尿病患者v患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂1.磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1
31、次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次体重正常的糖尿病患者2.格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16
32、mg体重正常的糖尿病患者3.-糖苷酶抑制剂 化学名化学名商品名商品名用法用法阿卡波糖阿卡波糖拜糖平拜糖平50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖倍欣倍欣0.2mg 3次次/日，饭前服用。必要时可增至日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次次/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名化学名商品名商品名用法用法注意事项注意事项二甲双胍二甲双胍格华止、美迪格华止、美迪康、降糖片康
33、、降糖片0.250.85/次，每日次，每日23次，每日最大剂次，每日最大剂量不超过量不超过1.5克克有胃肠道反应。有胃肠道反应。肝肾功能异常者肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏忌用，糖尿病昏迷和严重感染者迷和严重感染者禁用禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 化学名化学名商品名商品名用法用法罗格列酮罗格列酮文迪雅文迪雅起始剂量每日起始剂量每日4mg,12次口服，次口服，经经12周治疗空腹血糖控制不满周治疗空腹血糖控制不满意，可增至意，可增
34、至8mg/日日肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.-糖苷酶抑制剂 化学名化学名商品名商品名用法用法阿卡波糖阿卡波糖拜糖平拜糖平50mg 3次次/日起，在日起，在12周内增至周内增至100mg 3次次/日日伏格列波糖伏格列波糖倍欣倍欣0.2mg 3次次/日，饭前服用。必要时日，饭前服用。必要时可增至可增至0.3mg 3次次/日日联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用v第一类（）：磺脲类：格列苯脲
35、、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。v第二类（）：双胍类：二甲双胍v第三类（）：糖苷酶抑制剂：伏格列波糖、阿卡波糖等。v第四类（）：格列酮类：罗格列酮、比格列酮等。v第五类（）：格列奈类：瑞格列奈、那格列奈。v联合方案可如下：v超重或肥胖患者：v方案一：或v方案二：或或或v体重正常患者：v方案一：或v方案二：或或与胰岛素联合使用两种药物联合使用仍不能满意控制血糖的病人两种药物联合使用仍不能满意控制血糖的病人可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素v空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：v正规口服药物 +中效胰岛素 1次/晚v空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者v正规口服药物 +
36、长效胰岛素 1次/日v正规口服药物 +中效胰岛素 2次/日v*注意事项：局部感染、低血糖反应v口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的病人糖的病人 需转上级医院，并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量糖尿病足病v糖尿病引起的下肢血管病变v糖尿病引起的周围神经病变v足部畸形继发的各种损伤v感染糖尿病患者足部护理糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险。糖尿病足
37、病预防1.Podiatric Care专科医护人员的定期随访和检查 2.Protective Shoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3.Pressure Reduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4.Prophylactic Surgery预防性的外科矫形手术5.Preventive Education患者和医务人员的预防知识教育糖尿病患者足部自我保健足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜 2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)13
38、0/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)4.54.56.0血糖的测量血糖的测量v目的：v方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法v优点：准确随时快速（指法）血糖测量方法1.将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指。2.将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。3.读取屏幕显示数值。快速血糖仪的维护v清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。v长期不用须将电池取出。v详细要求可参阅血糖仪的说明书。第四部分 社区2型糖尿病患者 健康管理记录表v CHAC,PUMC H
39、OSPITALCHAC,PUMC HOSPITAL 谢谢大家L 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）一）急症转诊及处理 3、有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：v立即查血糖：3.9mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断v轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解v重者应静
40、脉推注50%葡萄糖40mlv反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊糖尿病的治疗 糖尿病饮食注意事项控制体重,保证青少年的生长发育血糖、血脂、血压的良好控制热量分配：5565碳水化合物 2530脂肪 15%蛋白质限制饮酒食物模具生米生米50克克大米饭大米饭100克克馒头馒头80克克烙饼烙饼100克克玉米玉米100克克油条油条100克克肥胖或超重的2型糖尿病患者v应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名化学名商品名商品名用法用法注意事项注意事项二甲双胍二甲双胍格华止、美迪格华止、美迪康、降糖片康、降糖片0.250.85/次，每日次，每日23次，每日最大剂次，每日最大剂量不超过量不超过1.5克克有胃肠道反应。有胃肠道反应。肝肾功能异常者肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏忌用，糖尿病昏迷和严重感染者迷和严重感染者禁用禁用
