1、社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理背景背景 中国社区卫生协会。英文名称：中国社区卫生协会。英文名称：Community Health Association of China，缩写为，缩写为CHAC 2007年年7月月4日，中国社区卫生协会在京举日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。行成立大会。(http:/ 随着经济的发展，生活水平的提高和老龄随着经济的发展，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共尿病等为代表的
2、慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的工作重点目标。工作重点目标。社区糖尿病病例管理3需求分析需求分析公共卫生问题公共卫生问题 研究表明研究表明,多数慢性病是可以预防和控制的，多数慢性病是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活方式植根于社区，而对慢性病的整个发生的生活方式植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区发展过程进行持续的监测、追踪和管理又
3、是社区卫生服务潜在的最大特点和优势之一，所以开展卫生服务潜在的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须从社区入手慢性病防治工作必须从社区入手。社区糖尿病病例管理4需求分析需求分析政府的要求政府的要求 国务院关于发展城市社区卫生服务的指国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分分工合理、协作密切工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。的新型城市卫生服务体系。吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议吴仪副总理在全国社区卫生
4、服务工作会议上的讲话上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术适宜技术和药物和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉，既保证疗效，又做到费用比较低廉 社区糖尿病病例管理5需求分析需求分析发展的需要发展的需要 社区卫生服务机构 23,036 社区卫生服务人员 234,154 社区医生 102,415 社区护士 72,849 防保人员 14,263 其它 44,627 没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、可操作的适宜技术和技术标准
5、可操作的适宜技术和技术标准 社区糖尿病病例管理6项目总体目标项目总体目标 建立社区人群健康综合管理技术体系建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断社区卫生诊断 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康社区健康教育等教育等 建立社区居民健康管理技术体系建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 建立社区患者健康管理技术体系建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者患者 社区糖尿病病例管理7项目设计思路项目设计思路社 区 卫 生 服 务 模 式 以家庭医生团队为主体，提供一对一契
6、约以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。规范的卫生服务。社区糖尿病病例管理8 社区卫生服务模式社区卫生服务模式 疾病谱改变疾病谱改变 疾病特点转变疾病特点转变 短期性短期性急急 性性病因明确病因明确长期性长期性非急性非急性病因复杂病因复杂医疗服务医疗服务社区卫生服务社区卫生服务医医 院院社区和家庭社区和家庭服务服务模式模式服务服务地点地点社区糖尿病病例管理9社区卫生服务模式社区卫生服务模式 居民管理 儿 童 孕产妇 妇女 中老年居民 患者管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 目的 预防疾病危险
7、因素发生 消除/控制疾病危险因素 常见疾病早期筛查 目的提高患者依从性预防并发症提高生活质量社区糖尿病病例管理10转转 变变 行行 医医 模模 式式 贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针 传统的医疗服务与不良生活方式的预防干传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合预相结合 由被动服务转变为主动、连续服务由被动服务转变为主动、连续服务社区糖尿病病例管理11疾病预防疾病预防基本医疗基本医疗健康保健健康保健计生服务计生服务 社区康复社区康复健康教育健康教育 以防为主、防治结合，做好二个网底的作用以防为主、防治结合，做好二个网底的作用社区糖尿病病例管理12儿童保
8、健体格检查健康教育周期性健康体检老人保健中老年保健出生孕产妇保健婴幼儿生长保健指导主观健康信息死生死 亡注销产后访视行为干预计划免疫慢病管理统计死亡原因客观健康信息社区卫生服务信息化建设生命健康全过程服务（网络图）13第一批社区卫生服务适宜技术目录第一批社区卫生服务适宜技术目录 中老年 儿童 孕产妇 育龄期及围绝经期妇女 高血压 糖尿病 慢性阻塞性肺病 结核病 精神分裂症 脑卒中 儿童哮喘 艾滋病 癫痫病 危重患者救治社区卫生诊断社区卫生诊断健康档案健康档案健康教育健康教育机构管理制度机构管理制度社区糖尿病病例管理14社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例
9、管理15社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理16社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理17社区糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理18 中英城市社区卫生服务与贫困救助项目中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（）项目从（）项目从2000年到年到2007年先后年先后在成都、沈阳和西宁、银川。在成都、沈阳和西宁、银川。社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津、社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津、安徽、山东、湖北、湖南、广东、广西、安徽、山东、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、陕西省开展重庆
10、、四川、陕西省开展社区糖尿病病例管理19 在具体的技术规范中，设计了明确的居在具体的技术规范中，设计了明确的居民民/患者的健康管理流程，转诊流程。患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估明确规定评估-分类分类-处理的服务流程，处理的服务流程，每一步工作都有所依据。每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务提出了具体对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。的要求，从而规范社区医务人员的行为。社区糖尿病病例管理20 绿色绿色为所有适用对象均应完成的内容为所有适用对象均应完成的内容 黄色黄色患者应在社区卫生服务机构中处患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对
11、其给以额外关注理，但需社区医生对其给以额外关注 红色红色表示患者病情危急，需引起高度表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。注意，应立即转诊。实线实线此次需要完成此次需要完成 虚线虚线以后的随访管理过程，此次不能以后的随访管理过程，此次不能完成完成社区糖尿病病例管理21 初诊流程图初诊流程图 适用对象适用对象第一次来社区服务机构接受服务的第一次来社区服务机构接受服务的居民居民 目的目的对居民进行筛查，及时发现患者以及将对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图随访流程图 适用对象适用对象已经接受管理的已经接受管理的2型糖尿病患者型糖
12、尿病患者 目的目的对患者进行随访，提高患者对治疗的依对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病型糖尿病的管理过程。的管理过程。社区糖尿病病例管理22社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 规范治疗规范治疗 减少并发症，解决减少并发症，解决“看病难，看病贵看病难，看病贵”检查人群检查人群 第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人社区糖尿病病例管理23 评估评估（1）根据血糖和血压结果进行判断
13、根据血糖和血压结果进行判断如果如果血糖血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊诊如果如果收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以以内，如果发现患者收缩压内，如果发现患者收缩压130mmHg和和/或舒张压或舒张压 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管
14、理。若确诊，同时纳入高血压病例管理。如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L，且且收缩收缩压压 180mmHg且舒张压且舒张压110mmHg，继续以下，继续以下步骤步骤社区糖尿病病例管理24评估评估（2）检查居民是否存在危险情况检查居民是否存在危险情况看：看：有意识改变吗？有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。即转诊。问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食
15、欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分）分）是否发烧，若体温超过是否发烧，若体温超过39度度是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。须在紧急处理后立即转诊。社区糖尿病病例管理25 评估评估（3）无危及生命情况居民评估步骤无危及生命情况居民评估步骤
16、询问询问询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病对既往无对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估果进行评估对既往患糖尿病的居民进行如下评估：对既往患糖尿病的居民进行如下评估：基本信息：病历号，姓名，就诊日期等基本信息：病历号，姓名，就诊日期等症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习
17、惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态社区糖尿病病例管理26 检查检查一般情况一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算搏动，计算BMI、相关检查相关检查视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要进行心电图
18、、超声如有必要进行心电图、超声X线检查等线检查等社区糖尿病病例管理27分类分类 一、既往未被确诊为一、既往未被确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者 血糖值正常血糖值正常 血糖值高于正常血糖值高于正常社区糖尿病病例管理28二、既往曾被确诊二、既往曾被确诊2型糖尿病患者型糖尿病患者 根据血糖情况，将居民分为四大类：根据血糖情况，将居民分为四大类：血糖控制满意：空腹血糖血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常，无其他异常患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。原有并发症控制平稳。血糖控制不满意：空腹血
19、糖血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常，无其他异常患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。存在无法耐受的药物副作用存在无法耐受的药物副作用 无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。用降糖药物相关的副作用。有新的并发症出现或并发症出现异常有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重无论
20、患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重社区糖尿病病例管理29注意：注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖，应按照血糖控制控制不满意不满意的患者分类类别进行处理。的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满满意意的患者分类类别进行管理。的患者分类类别进行管理。社区糖尿病病例管理30中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标社区糖尿病病例管理31处理（处理（1）分别对待，个性处理分别对待，
21、个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理类管理社区糖尿病病例管理32处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访 针对此次就诊问题进行相应的处理针对此次就诊问题进行相应的处理社区糖尿病病例管理33随访随访 两周内与患者联系，了解其是
22、否到上级医两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊断情况。院就诊及诊断情况。若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理 若未被确诊，若未被确诊，3月后随访，进行针对性健康月后随访，进行针对性健康教育教育社区糖尿病病例管理34处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物副作用是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有
23、并发症出现进展是否出现新的并发症或原有并发症出现进展社区糖尿病病例管理35处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访；周时随访；社区糖尿病病例管理36处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药 药物副作用大药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊
24、2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。社区糖尿病病例管理37处理（处理（6）出现难以耐受的药物副作用出现难以耐受的药物副作用 换用不同类的另一种药物换用不同类的另一种药物 2周内随访周内随访 出现新并发症或并发症出现进展出现新并发症或并发症出现进展 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访社区糖尿病病例管理38处理（处理（7）其他其他合并症处理合
25、并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育 告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。下次随访的时间。社区糖尿病病例管理39健康教育是社区医生的优势健康教育是社区医生的优势 医患距离近 医患关系朋友 服务人性化个人愿望社区糖尿病病例管理40健康教育健康教育 健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 社区糖尿病病例管理41处理（处理（8）糖尿病相关知识教育糖尿
26、病相关知识教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其
27、他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意社区糖尿病病例管理43处理（处理（9）特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天次血糖或每天至少测至少测2次尿酮次尿酮如持续
28、呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊诊社区糖尿病病例管理44处理（处理（10）自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为
29、阴性社区糖尿病病例管理45处理（处理（11）告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊社区糖尿病病例管理46需填写的档案需填写的档案 表表1:个人一般情况表个人一般情况表-终生填一次终生填一次 表表2:健康管理年检表健康管理年检表-每年填一次每年填一次 表表2.1 健康检查表健康检查表 特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分特殊人群检查高血压部分、
30、糖尿病部分 表表2.2 生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表 表表2.3 健康评价表健康评价表 表表2.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标 病例管理效果高血压部分、糖尿病部分病例管理效果高血压部分、糖尿病部分 表表3:糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表-每次随访填每次随访填社区糖尿病病例管理47社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊48转诊原则转诊原则确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优
31、势和协同作用。的优势和协同作用。社区糖尿病病例管理49转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车
32、转诊急救车转诊社区糖尿病病例管理50转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊社区糖尿病病例管
33、理51转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压率增快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊社区糖尿病病例管理52转出
34、转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血心、血管病变引起的冠心病（
35、心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。社区糖尿病病例管理53转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院由社区卫生服务机构转
36、向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。制。血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。社区糖尿病病例管理54转入转入（由上级医院转向社区医
37、院由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：担：诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定社区糖尿病病例管理55社区社区2 2型糖尿病病例管理规范型糖尿病病例管理规范 基本规范基本规范 （基本原则指导下（基本原则指导下）改变行医行为，适应医疗模式的转变 关注心理健康、注重预防 居民健康管理和疾病治疗相结合 医生 机构自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者政策保证政策保证组织管理组织管理运作协调运作协调科学论证科学论证社区糖尿病病例管理56社区糖尿病病例管理57
