1、第一章神经系统的解剖、生理及损害表现的定位诊断神经病学定位诊断讲课用一、感觉的定义 感觉(Sensory)是指作用于感受器(receptor）的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。神经病学定位诊断讲课用二、感觉的分类special sensation(general sensation)神经病学定位诊断讲课用三、解剖生理（一）传导通路1、不同感觉有不同传导通路，但各传 导通路有如下共性：（1）三级神经元组成（2）第二级神经元交叉 所以，感觉是交叉支配神经病学定位诊断讲课用2、浅感觉的传导通路（1）脊髓丘脑束脊髓丘脑前束（anterior spinothalamic tract）负责粗触觉的传导
2、一级神经元：脊髓后根神经节 二级神经元：脊髓后角 三级神经元：丘脑外侧核神经病学定位诊断讲课用脊髓丘脑侧束（lateral spinothalamic tract）负责温、痛觉的传导一级神经元：脊髓后根神经节 二级神经元：脊髓后角 三级神经元：丘脑外侧核神经病学定位诊断讲课用（2）后索(posterior funiculi)负责深感觉和精细触觉传导 一级神经元：脊髓后根神经节 二级神经元：薄束核、楔束核 三级神经元：丘脑外侧核神经病学定位诊断讲课用（二）感觉传导束在脊髓内的排列次序 1、脊髓丘脑侧束CTLSSLTC神经病学定位诊断讲课用 感觉传导束在脊髓内排束次序的临床意义：有助于判断髓内、髓
3、外病变。神经病学定位诊断讲课用（三）节段性感觉支配（segmental sensation innervation）脊髓外表没有将其分段的解剖标志，其节段是靠神经根来判定的，有多少对神经根，就有多少个脊髓节段。每一对后根都负责收集，管理一定皮肤区域的感觉，每一对神经根代表一个脊髓节段，这一皮肤区域被称为这一脊髓节段的皮节，这种脊髓节段和皮肤节段的相对应关系称为感觉的节段性支配。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用脊髓节段的重要体表标志：神经病学定位诊断讲课用 每一皮节除了接受相应脊髓节段神经根的支配外还接受上下相邻神经根的重叠支配。单一神经根损害不表现出症状，相邻数个神经根均损害时，才
4、表现出症状。由于这种重叠支配关系，在判定脊髓损害节段的上界时，其实际损害节段比查出的皮肤节段高一个节段。神经病学定位诊断讲课用（四）感觉的周围神经支配(peripheral sensation innervation)脊髓前后根在椎间神经节以后合并形成前支、后支，前支相互混合形成5个神经从，由神经丛再发出数个周围神经。组成神经丛的纤维由数个相邻神经根混合而成，进入每个周围神经的纤维来于数个相邻神经根，所以每个周围神经的感觉支配范围包括数个皮节。其支配范围比根性支配要大，损害后感觉障碍的范围比根性损害大。周围神经之间的相互重叠支配很少，损害易表现出症状。神经病学定位诊断讲课用（五）传导束型的感觉
5、障碍 因传导束受损出现的感觉障碍称为传导束型的感觉障碍 表现为损害平面以下的感觉减退或消失。神经病学定位诊断讲课用四、感觉障碍的临床分类（一）刺激性症状：由感觉径路刺激性病变引起 1、感觉过敏(hyperesthesia)：轻微刺激引起强烈感觉。2、感觉倒错(dysesthesia)：非疼痛刺激诱发疼痛感觉。神经病学定位诊断讲课用3、感觉过度(hyperpathia)：感觉刺激阈增高，一旦达到阈值产生一种强烈的、定位不明的不适感，且持续时间较长，见于丘脑和周围神经损害。4、感觉异常(paresthesia)：无外界刺激时的主观感觉，如麻木、蚁走感、痒感等。5、疼痛(pain)神经病学定位诊断讲
6、课用（二）抑制性症状 感觉径路破坏性病变引起，表现为感觉减退或消失1、完全性：所有感觉均有障碍2、分离性：某些感觉存在，某些减退或消失。神经病学定位诊断讲课用五、感觉障碍的定位诊断(local diagnosis of sensory disturbance)神经病学定位诊断讲课用（二）周围神经型 损害部位在周围神经1、感觉障碍局限于某一周围神经支配区2、完全性感觉障碍3、伴有运动和植物神经损害神经病学定位诊断讲课用（三）后根型 损害部位在后根 一侧后根损害：单侧节段性、完全性感觉障碍神经病学定位诊断讲课用（四）脊髓型1、后角型 单侧节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退，深感觉、触觉完好）神经病
7、学定位诊断讲课用2、前联合型 双侧对称性、节段性、分离性感觉障碍（温痛觉减退、触觉和深感觉正常）。神经病学定位诊断讲课用3、传导束型 损害部位在脊髓感觉传导束(1)脊髓横贯性损害 损害平面以下所有感觉均减退或消失神经病学定位诊断讲课用(2)脊髓半侧损害 损害平面以下同侧深感觉、触觉减退，对侧温、痛觉减退或消失。神经病学定位诊断讲课用（五）脑干1、损害平面在三叉丘系交叉前 交叉性感觉障碍（同侧面、对侧肢体）。神经病学定位诊断讲课用2、损害平面在三叉丘系交叉后 病灶对偏身感觉障碍（面部、肢体在一侧）。神经病学定位诊断讲课用（六）丘脑型1、对侧偏身感觉减退或消失2、可伴自发性疼痛和感觉过度神经病学定
8、位诊断讲课用（七）内囊型1、对侧偏身感觉减退或消失.2、常伴对侧偏瘫和偏盲神经病学定位诊断讲课用（八）皮质型 1、单肢感觉减退 2、精细、复杂感觉损害重，而温痛觉等一般感觉损害轻。神经病学定位诊断讲课用第二节 运动系统(Motor System)神经病学定位诊断讲课用 人体的运动机能是指接受感觉刺激以后所产生的反应。分随意运动和不随意运动。随意运动(voluntary movement):有意识地执行某种动作，属锥体束的机能，由横纹肌的收缩来完成。不随意运动(involuntary movement):不受意识控制的自发动作，属锥体外系与小脑的功能，由横纹肌的不随意收缩来调节。神经病学定位诊断
9、讲课用 运动系统由四部分组成，包括：下运动神经元上运动神经元锥体外系小脑系统神经病学定位诊断讲课用一、下运动神经元（lower motor neuron）下运动神经元在解剖上指脊髓前角细胞、脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各冲动的最后通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。（一）解剖生理神经病学定位诊断讲课用1、肌力降低 2、肌张力低下或无张力3、腱反射消失或减弱 4、肌肉萎缩 是由于肌肉与前角细胞或颅神经运动核的联系中断所致5、无病理反射6、肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位（二）下运动神经元损害的
10、共同特点神经病学定位诊断讲课用（三）下运动神经元损害的定位诊断 下运动神经元受损出现的肌肉瘫痪称为下运动神经元瘫痪，也称周围性瘫痪（peripheral paralysis）或弛缓性瘫(flaccid paralysis)。其传导径路不同部位损害表现的瘫痪特点不同。神经病学定位诊断讲课用1 1、周围神经、周围神经 出现其相应支配肌肉的瘫痪 伴有感觉和植物神经损害神经病学定位诊断讲课用2、神经丛 多个周围神经支配区的瘫痪（从每一个神经丛发出数支周围神经）伴有感觉和植物神经损害神经病学定位诊断讲课用3 3、前根、前根 节段性分布的弛缓性瘫痪 不伴感觉和植物神经损害神经病学定位诊断讲课用4 4、前角
11、、前角 节段性分布的弛缓性瘫痪 不伴感觉和植物神经损害 有肌束颤动神经病学定位诊断讲课用（一）解剖生理上运动神经元指锥体束（pyramidal tract），分：皮质脑干束(corticonuclear tract)和皮质脊髓束(corticospinal tract)。锥体束的解剖通路（见后图）神经病学定位诊断讲课用皮质脑干束额叶中央前回和旁中央小叶内囊膝部 脑 干脑神经运动核交叉放射冠神经病学定位诊断讲课用皮质脊髓束 中脑大脑脚底中3/5延髓交叉脑桥基底部额叶中央前回和旁中央小叶内囊后肢放射冠脊髓侧索前角细胞神经病学定位诊断讲课用（二）上运动神经元性瘫痪的共同特点1、肌力减低2、肌张力增高
12、3、腱反射增强或亢进4、浅反射减退或消失5、出现病理反射6、瘫痪肌肉不萎缩7、肌电图示神经传导正常，无失神经电位神经病学定位诊断讲课用偏瘫步态（划圈步态）神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用 上运动神经元瘫痪也称中枢性瘫痪(或痉挛性瘫痪(spastic。神经病学定位诊断讲课用破坏性病变：单瘫刺激性病变 Jackson癫痫。1、皮质(cortex)神经病学定位诊断讲课用偏瘫，常伴偏身感觉障碍和偏盲2、内囊(internal capsule)神经病学定位诊断讲课用交叉性瘫痪(同侧脑神经、对侧肢体瘫。3、脑干（brain stem）神经病学定位诊断讲课用4、脊髓(spinal cord)(1
13、)横贯性损害双侧锥体束损害：神经病学定位诊断讲课用A 高颈髓（C1-C4）：四肢中枢性瘫；B 颈膨大（C5-T2）：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫；神经病学定位诊断讲课用C 胸髓：下肢中枢性瘫D 腰膨大(L1-S2)：下肢 周围性瘫。神经病学定位诊断讲课用（2）脊髓半侧损害：单侧锥体束损害 贯性相同神经病学定位诊断讲课用运动系统各部位损害的瘫痪特点神经病学定位诊断讲课用锥体外系统主要指纹状体系统。包括：（一）解剖生理三、锥体外系统(extrapyramial motor system)纹状体红核黑质丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球神经病学定位诊断讲课用（二）锥体外系功能 调节肌张力 维持身体姿式 协
14、调运动，使锥体系的随意运动达到精细和协调水平。神经病学定位诊断讲课用（三）锥体外系损害的临床症状锥体外系损害产生：肌张力障碍（肌张力障碍（dystoniadystonia）不自主运动不自主运动(involuntary movement)involuntary movement)神经病学定位诊断讲课用1、肌张力增高、运动减少综合征 锥体外系损害肌张力增高常与运动减少伴随，临床上代表性疾病为Parkinson Disease，也称震颤麻痹，病变的主要部位在黑质。神经病学定位诊断讲课用(1)运动减少(hypokinesia)神经病学定位诊断讲课用(2)强直(rigidity)即肌张力增高，为屈肌、伸
15、肌张力均增高，检查时各方向活动所遇的阻力一致，称“铅管样强直”,如伴有震颤，可感到断续相间的肌张力增高，称为“齿轮样强直”。神经病学定位诊断讲课用(3)震颤(tremor)神经病学定位诊断讲课用2、肌张力减低、运动过多综合征 锥体外系损害，肌张力减低常同时伴随运动过多，病变部位一般在尾状核和壳核。神经病学定位诊断讲课用(1)(1)手足徐动症手足徐动症(athetosis)athetosis)多见于肢体远端，表现为间歇的、缓慢的、弯弯曲曲的蚯蚓样运动，见于新生儿窒息、核黄疸等。神经病学定位诊断讲课用(2)(2)舞蹈样动作舞蹈样动作(choreic movement)choreic movemen
16、t)为不能控制的、快速多变的、无节律的不自主动作，痉挛部位迅速变换，表情肌痉挛可致挤眉弄眼、皱额、呶嘴。上下肢痉挛可致肢体大挥大舞地过多运动，如舞蹈表演。情绪激动时加重，睡眠后消失，见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病。神经病学定位诊断讲课用舞蹈样动作神经病学定位诊断讲课用(3)(3)偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)hemiballismus)见于丘脑底核病变，为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，。神经病学定位诊断讲课用(4)(4)抽动症抽动症(tics)tics)为单个或多个肌肉快速收缩动作，常发生于面部致挤眼弄眼、呶嘴，呼吸肌受累时出现不自主发音，常见于儿童。神经病学定位诊断
17、讲课用(5)(5)扭转痉挛扭转痉挛(torsion spasm)torsion spasm)表现为环绕肢体或躯干长轴的缓慢、不规则的扭转性不自主运动。神经病学定位诊断讲课用四、小脑（cerebellum）小脑位于后颅窝，在脑桥及延髓背侧，在小脑与脑桥延髓之间为第四脑室，脑干的每部分都通过一对脚与小脑相连，在中脑水平为小脑上脚，又称结合臂，脑桥水平为小脑中脚或桥臂，延髓水平为小脑下脚或绳状体。神经病学定位诊断讲课用 小脑中线部分为蚓部，两边为小脑半球。神经病学定位诊断讲课用（二）小脑机能 维持身体平衡 调节肌张力 协调随意运动，完成精巧动作。神经病学定位诊断讲课用（三）小脑损害的临床表现 小脑和
18、肢体的关系是同侧支配，左小脑半球支配左侧肢体，右小脑半球支配右侧肢体，小脑蚓部支配躯干。神经病学定位诊断讲课用1、小脑蚓部损害 躯干性共济失调 表现站立不稳，行走困难，行走时两脚分开基底增宽，步态不稳，呈蹒跚步态或醉汉步态。神经病学定位诊断讲课用2、小脑半球损害(1)同侧肢体的共济失调，指鼻试验不准，接近目标时手指出现震颤意向性震颤，轮替动作笨拙，跟膝胫试验不准，不能完成精细动作。神经病学定位诊断讲课用(2)同侧肢体肌张力低下(3)眼球震颤(4)影响言语肌时，出现爆发式语言，音调高低掌握不均。神经病学定位诊断讲课用指鼻试验不准神经病学定位诊断讲课用跟膝胫试验不准神经病学定位诊断讲课用眼球震颤神
19、经病学定位诊断讲课用快复(轮替)运动缓慢不灵活神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用 反射(Reflexes)是最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激的非自主反应。反射的解剖学基础是反射弧(Reflex arc)。神经病学定位诊断讲课用反射弧，包括：感受器传入神经元一个或数个联络神经元传出神经元（即脊髓前角或脑干的运动神经元）效应器。反射的正常完成需要完整的反射弧，反射弧中任何一点的中断均会造成反射丧失。神经病学定位诊断讲课用（二）反射的分类及其损害后的改变是指肌肉受到突然牵引后引起的急速收缩反应，也称腱反射，反射弧由两个神经元组成：感觉神经元和运动神经元，临床上在各种情况下会出现深反射
20、的改变。神经病学定位诊断讲课用(1)深反射减弱或消失反射弧任何部位受损均可引起深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。神经病学定位诊断讲课用(2)深反射增强锥体束在正常情况下对深反射有抑制作用，当锥体束受损而反射弧完整的情况下，会出现深反射增强，是上运动神经元损害的重要体征。神经病学定位诊断讲课用反射增强反射亢进神经病学定位诊断讲课用2、浅反射(superficial reflexes)浅反射为刺激皮肤或粘膜引起的肌肉快速收缩反应。临床上常见的浅反射有：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。神经病学定位诊断讲课用 其反射弧除了经脊髓节段较短的反射弧外，反射冲动尚
21、达皮层，下降通路由锥体束至脊髓前角细胞，因此，脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失。神经病学定位诊断讲课用腹壁反射跖反射神经病学定位诊断讲课用3、病理反射(pathologic reflexes)病理反射是正常情况不出现，中枢神经有损害时才出现的异常反射，属较原始的保护反射。正常情况下被锥体束抑制，在锥体束损害情况下，这些原始反射得以释放。神经病学定位诊断讲课用 是锥体束受损害最重要体征。在正常情况下，用钝尖刺激物刺划病人足掌外缘，出现五趾跖屈跖反射；锥体束损害时，出现拇趾背屈伴或不伴其余四趾扇形展开。其它病理反射在实习时进一步了解。（Chaddocks Sign，Oppenh
22、eims Sign，Gondons Sign。）巴彬斯基征（巴彬斯基征（Babinskis SignBabinskis Sign）神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用第四节 脑神经(cranial nerve)神经病学定位诊断讲课用脑神经定义 脑神经是与脑相连的周围神经，共有12对，通常用罗马数字命名。神经病学定位诊断讲课用一、嗅神经(olfactory nerve)神经病学定位诊断讲课用嗅 觉 传 导 路颞叶钩回、海马回、杏仁核（嗅中枢）第一级神经元鼻腔上部嗅粘膜中的双极嗅神经元第二级神经元嗅球中枢支呈细丝状，称嗅丝，经筛板的筛孔入颅腔嗅束神经病学定位诊断讲课用嗅球双极嗅神经元嗅束嗅
23、中枢神经病学定位诊断讲课用（二）损害表现及定位诊断1、双侧嗅觉丧失：与颅内病变关系不大，主要见于鼻腔局部病变，如各种类型的鼻炎。神经病学定位诊断讲课用2、单侧嗅觉丧失或减退：嗅球位于前颅窝的额叶底部，额叶底部病变引起一侧嗅觉减退或丧失。前颅窝骨折可引起筛板撕裂，也可引起一侧嗅觉减退或丧失。神经病学定位诊断讲课用3、嗅幻觉：颞叶前部或底部的刺激性病变，常引起嗅幻觉，表现为闻到一种特殊的气味（大多使人不愉快），称为钩回发作，多为颞叶癫痫发作先兆。神经病学定位诊断讲课用二、视神经(optic nerve)神经病学定位诊断讲课用视网膜的神经节细胞外侧膝状体视放射枕叶内侧面的楔回及舌回（视中枢）视神经视
24、交叉视 束视觉传导径路神经病学定位诊断讲课用 双侧的视神经纤维在蝶鞍的上方发生部分交叉，即从双眼鼻侧网膜来的纤维交叉，而颞侧网膜来的纤维不交叉，称为视交叉。视交叉不仅指交叉部分，也包括未交叉部分。视交叉(optic chiasma)：视交叉神经病学定位诊断讲课用（二）临床症状1、视力障碍：视力障碍表现为视物模糊或失明。造成视力下降的原因有多种，可以单眼或双眼，单眼多见于局灶性病变，双眼多见于全身性病变。神经病学定位诊断讲课用2、视野缺损 视野是指眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90 ，下方70 ，鼻侧和上方各60。视觉传导路在脑内是从前到后贯穿全脑的，因
25、此颅内病变常常波及视觉通路。不同部位的损害可以产生不同的视力障碍和视野缺损，根据这些不同的视力障碍和视野缺损可以对视觉通路的病变进行定位诊断。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用视辐射下部病变：两眼对侧视野的同向上象限盲。神经病学定位诊断讲课用(6)枕叶中枢损害 双眼对侧同侧偏盲，伴黄斑回避，神经病学定位诊断讲课用3、视乳头异常(1)视乳头水肿(papilledema)：见于各种原因导致的高颅压，颅内压增高引起视网膜中央静脉和淋巴的回流障碍，导致视乳头水肿。表现：视乳头充血，边缘模糊，生理凹限消失，
26、静脉迂曲，后期可继发视神经萎缩，视乳头由充血变得苍白。神经病学定位诊断讲课用原发性视神经萎缩：由视神经本身病变引起 表现：乳头苍白，边界清楚继发性视神经萎缩：继发于高颅压引起的视乳头水肿 表现：乳头苍白，边界不清神经病学定位诊断讲课用三、动眼、滑车、外展神经为第、对脑神经，均为运动神经，管理眼球运动，统称为眼运动神经。神经病学定位诊断讲课用起自动眼神经核（中脑上丘平面）大脑脚间窝出脑（与后交通动脉平行）海绵窦侧壁眶上裂出颅入眶五个眼外肌、二个眼内肌神经病学定位诊断讲课用五个眼外肌（随意肌）上睑提肌负责提上睑 上直肌使眼球向上转动 下直肌使眼球向下转动 内直肌使眼球内收 下斜肌使眼球向外上转动二
27、个眼内肌（不随意肌）瞳孔扩约肌使瞳孔缩小睫状肌使晶体变厚神经病学定位诊断讲课用2、滑车神经（trochear nerve）起自滑车神经核（中脑下丘平面）从脑干背面穿出绕过大脑脚外侧海绵窦外侧壁（与动眼神经伴行）眶上裂出颅入眶上斜肌-使眼球向下外转神经病学定位诊断讲课用 起自外展神经核（脑桥背侧中线两侧）脑桥和延髓交界处出脑经蝶鞍两侧海绵窦外侧壁经眶上裂出颅入眶外直肌神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现1、眼肌麻痹（paralysis of eye muscles）：（1）周围性眼肌麻痹 损害部位在颅神经核发出的周围神经部分神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用神经病
28、学定位诊断讲课用（2）核性眼肌麻痹动眼神经 常为双侧性，因动眼神经核紧靠中线，一侧有病变常波及另一侧 眼肌麻痹为不完全性 伴脑干临近结构损害。神经病学定位诊断讲课用 滑车神经 眼肌麻痹类型与周围性相同 伴脑干临近结构损害。外展神经 眼肌麻痹类型与周围性相同 常合并围绕展神经核的面神经损害，出现同侧面神经的核下性麻痹 伴脑干临近结构损害。神经病学定位诊断讲课用 正常情况下眼球的运动是双侧协同的，这种协同运动是由眼球运动神经核以上的高位中枢控制，当这些中枢结构发生病变时则发生眼球的协同运动障碍，这种协同运动障碍称为核上性眼肌麻痹。神经病学定位诊断讲课用双眼的水平同向协同运动A 皮层侧视中枢 皮层侧
29、视中枢位于额中回后部，负责管理双眼同向侧视，为交叉支配。即左侧视中枢负责双眼向右侧视，右侧视中枢负责双眼向左侧视。破坏性病灶：使侧视中枢的活动减弱，双眼向病灶侧注视。刺激性病灶：使侧视中枢的活动增强，双眼向病灶对侧注视。神经病学定位诊断讲课用B 脑桥侧视中枢 为皮层侧视中枢的皮层下中枢，由皮层侧视中枢发出神经纤维左右交叉至对侧脑桥侧视中枢，所以脑桥侧视中枢病变时其侧视麻痹方向刚好与皮层相反。破坏性病变：双眼向病灶对侧注视。刺激性病变：双眼向病灶侧注视。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用双眼垂直同向协同运动 其中枢位于中脑四叠体的上丘，上丘的上半部负责双眼球向上注视，下半部负责双眼球向
30、下注视。上丘损害产生双眼垂直同向运动障碍。上半部破坏性病变：双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征。上半部刺激性病变：双眼球发作性向上转动，称动眼危象。神经病学定位诊断讲课用2、瞳孔（pupil）变化(1)瞳孔的神经支配：动眼神经核发出的副交感纤维 瞳孔扩约肌，使瞳孔缩小 颈上交感神经节发出的交感纤维 瞳孔散大肌，使瞳孔散大神经病学定位诊断讲课用(2)瞳孔改变 正常瞳孔在普通光线下其直径约3-4mm，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大 瞳孔散大：见于动眼神经麻痹；瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害 （Horner 综合征)神经病学定位诊断讲课用(3)瞳孔对光反射(pupillar
31、y light reflex)光线刺激瞳孔出现缩瞳反射称为瞳孔对光反射，分为直接对光反射和间接对光反射。神经病学定位诊断讲课用 中脑顶盖前区 瞳孔括约肌 双侧动眼神经视 神 经 视 网 膜 视 交 叉 视束神经病学定位诊断讲课用(4)辐辏、调节反射 当双眼由远到近注视物体时，双眼球会聚、瞳孔缩小的反应称为辐辏、调节反射。神经病学定位诊断讲课用四、三叉神经（trigeminal nerve）为第对颅神经，是混合神经，含有感觉和运动纤维。感觉支较大，分布于面部皮肤，结膜、鼻腔、口腔粘膜之大部分，运动支较小，主要支配咀嚼肌，负责咀嚼和张口运动。神经病学定位诊断讲课用 感觉纤维 感觉传导通路由三级神经
32、元构成。（一）解剖生理第一级神经元第二级神经元感觉主核（司触觉）三叉神经脊束核（司温痛觉）第三级神经元三叉神经半月节丘脑外侧核中央后回神经病学定位诊断讲课用 三叉神经半月节的周围三个分支分布于头面部、鼻眼、口腔粘膜的大部。1、眼支 管理眼裂以上感觉2、上颌支 管理眼裂口裂之间皮肤粘膜感觉3、下颌支 管理口裂以下皮肤粘膜感觉 神经病学定位诊断讲课用 运动纤维 从脑桥三叉神经运动核发出，经卵圆孔出颅，与下颌支一起走行，支配咀嚼 肌。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现1、三叉神经周围性损害(1)感觉神经损害：表现为其分部区的周围性感觉减退或消失，伴有反射的改变。眼支损害伴有角
33、膜反射减退或消失，下颌支损害伴有下颌反射减退或消失。角膜反射（corneal reflex）：刺激角膜引起的双眼闭合反应。神经病学定位诊断讲课用角 膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面 神 经眼 轮 匝 肌三叉神经节神经病学定位诊断讲课用(2)运动纤维损害：出现同侧咀嚼肌瘫痪，表现为 患侧咬合无力 张口时下颌向患侧偏斜 伴咀嚼肌萎缩神经病学定位诊断讲课用2、三叉神经核性损害 三叉神经脊束核较长，从脑桥，延髓直至第二颈髓，其损害时常为不完全性，节段性，表现为剥葱皮样。上部中部下部鼻与口周感觉面部中间区感觉面部最外侧区感觉神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用五、面神经(facial
34、 nerve)为第对脑神经，属于混合神经 主要支配面部表情肌的运动 负责舌前2/3的味觉 管理泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌 尚接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤之感觉。神经病学定位诊断讲课用 脑桥面神经运动核入内耳门进入内听道经面神经管从茎乳孔出颅支配面部表情肌1、运动纤维神经病学定位诊断讲课用2、特殊内脏感觉纤维（味觉纤维）管理舌前2/3味觉左右交叉神经病学定位诊断讲课用3、一般内脏运动纤维（副交感纤维）起自脑桥上涎核膝状神经节泪腺、舌下腺、颌下腺神经病学定位诊断讲课用4、一般感觉纤维 起自膝状神经节，接受来自鼓膜、内耳、外耳、外耳道皮肤之感觉，病变时产生耳痛。神经病学定位诊断讲课用面神经的
35、解剖通路面神经的解剖通路脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔面神经核面神经核孤束核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉下颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现及定位诊断1、周围性面神经麻痹(peripheral facial paralysis)损害部位在面神经核或核以下的周围神经，为下运动神经元性瘫痪。神经病学定位诊断讲课用(1)面肌瘫痪 特点：同侧性出现病灶同侧的面肌瘫痪，面肌瘫痪的范围为面的一半 表现：病灶同侧所有面部表情肌的弛缓性瘫，额纹变浅或消失，皱眉不能，闭眼无力，唇沟变浅，示齿时口角歪向健侧，不能鼓腮，吹哨。神经病学定位诊断讲课用神
36、经病学定位诊断讲课用（2）舌前2/3味觉减退（3）泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌障碍（4）当膝状神经节带状疱疹病毒感染时，除上述三点临床表现外，同时有耳后剧痛，并伴有鼓膜和外耳道疱疹，称Hunt Syndrome。神经病学定位诊断讲课用 损害部位在中央前回下部管理面部的运动区或皮质脑干束，为上运动神经元性瘫痪，损害后主要临床表现为面肌瘫痪，特点：神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用周围性面瘫中枢性面瘫神经病学定位诊断讲课用六、位听神经（acoustic nerve）为第对脑神经，为感觉神经，包括蜗神经（cochlear nerve）和前庭神经（vestibular nerve）。蜗神经传导
37、听觉，前庭神经负责维持身体的平衡。神经病学定位诊断讲课用（一）蜗神经听觉中枢神经病学定位诊断讲课用2、临床表现(1)耳聋（deafness）传导性耳聋：由外耳或中耳疾病使声波传至内耳发生障碍导致的听力减退，不伴眩晕。神经性耳聋（感音性耳聋）：由耳蜗神经病变引起，多伴眩晕 中枢性耳聋：损害部位在蜗神经核或核以上听觉中枢部位。神经病学定位诊断讲课用(2)耳鸣(tinnitus)未受外界声响刺激而主观听到的声响，为感音器或蜗神经的刺激性病变引起。神经病学定位诊断讲课用（二）前庭神经 其功能为感受身体及头部在空间的位置，反射性调节身体的平衡，调节机体对各种加速度的反应。神经病学定位诊断讲课用1、解剖生
38、理在桥小脑角入脑干脑干的植物神经中枢丘脑内侧纵束脊髓皮层小脑神经病学定位诊断讲课用脑干的植物神经中枢丘脑内侧纵束脊髓皮层小脑神经病学定位诊断讲课用2、损害表现及定位诊断（1）眩晕(vertigo)是患者感觉周围物体或自身在旋转的运动错觉。分为：其特点见后表神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用（2）眼震(nystagmus)为眼球不自主和有节律的来回振荡，由于来回振荡时两个方向的速度不等，故眼球震颤有快向与慢向之分，通常以快向的方向为眼震的方向。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用七、舌咽、迷走神经 为第、对颅神经，混合神经，两神经有共同的起始核，解剖关系密切，临床上常合并损害。
39、神经病学定位诊断讲课用（一）解剖生理1、舌咽神经（glossopharyngeal nerve）（1）感觉纤维一般内脏感觉 起于颈静脉孔处的下神经节，周围支分布于咽、扁桃体、舌后1/3，咽鼓管、鼓室等处的粘膜及颈动脉窦和颈动脉球，中枢支止于延髓孤束核。特殊内脏感觉 起自下神经节，中枢支止于孤束核，周围支分布于舌后1/3味蕾神经病学定位诊断讲课用一般躯体感觉 起自上神经节，周围支分布于耳后皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核。运动纤维 起自疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，提高咽穹窿。副交感纤维 起自下涎核，发出纤维至耳神经节，由此再发出纤维支配腮腺分泌。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用
40、2、迷走神经(vagus nerve)（1）感觉纤维一般内脏感觉：起自下神经节，周围支分布于咽、喉、气管、食管、颈胸和腹部的脏器，中枢支止于孤束核。一般躯体感觉：起自上神经节，周围支分布于耳廓、外耳道的皮肤，中枢支止于三叉神经脊束核。神经病学定位诊断讲课用（2）运动纤维 起自疑核，支配咽喉肌。（3）副交感纤维 起自迷走神经背核，发出纤维至颈、胸、腹腔脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现 1、（1）一侧损害：患侧软腭上抬受限，悬雍垂偏向健侧，患侧咽部感觉减退，咽反射消失。（2）双侧损害：声音嘶哑，吞咽困难、饮水反呛，咳嗽无力，咽部感觉丧失
41、，咽反射消失，称为真性球麻痹（bulbar paralysis）。神经病学定位诊断讲课用2、舌后1/3味觉减退3、假性球麻痹(pseudobulbar paralysis)舌咽、迷走神经受双侧皮质脑干束的支配，单侧病损不引起症状，双侧皮质脑干束损害时出现声音嘶哑，吞咽困难，饮水反呛、咳嗽无力，但咽反射存在，称为假性球麻痹。神经病学定位诊断讲课用真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别神经病学定位诊断讲课用舌咽迷走神经受损神经病学定位诊断讲课用八、副神经(accessory nerve)为第对脑神经，为运动神经（一）解剖生理：脊髓支：起于颈髓1-5节前柱的外侧群细胞，发出纤维经枕骨大孔进入颅腔与发自疑核下部
42、的纤维汇合，穿过颈静脉孔离开颅腔，分布于胸锁乳突肌和斜方肌。神经病学定位诊断讲课用 延髓支：起自疑核，发出纤维同舌咽迷走神经一起经颈静脉孔出颅，加入迷走神经，构成喉返神经，支配声带。神经病学定位诊断讲课用(尾端)副神经副神经Accessory n.胸锁乳突肌斜方肌()颈静脉孔(脊髓支脊髓支)枕骨大孔疑核副神经核神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现 一侧副神经受损，产生患侧肩下垂、耸肩不能，头不能转向对侧，同侧胸锁乳突肌、斜方肌萎缩。神经病学定位诊断讲课用副神经受损神经病学定位诊断讲课用九、舌下神经(hypoglossal nerve)为第对脑神经，为运动神经神经病学定位诊断讲课用（二）临床表现
43、舌下神经核接受单侧皮质脑干束的支配（对侧），故其损害也分为周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹。神经病学定位诊断讲课用1、周围性舌下神经麻痹(peripheral hypoglossal paralysis)损害部位在舌下神经核或其发出的神经纤维，其舌肌瘫痪发生在病灶同侧。一侧损害：同侧舌肌麻痹，伸舌偏向患侧，伴舌肌的萎缩，如为核的损害，可有舌肌颤动。双侧损害：双侧舌肌麻痹，不能伸舌，舌肌萎缩，如为核的损害，可有舌肌颤动。神经病学定位诊断讲课用舌下神经核神经病学定位诊断讲课用2、中枢性舌下神经麻痹（central hypoglossal paralysis）损害部位在皮质脑干束，其舌肌瘫痪发
44、生在病灶对侧。表现：病灶对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向健侧，无舌肌萎缩和舌肌颤动。神经病学定位诊断讲课用舌下神经核神经病学定位诊断讲课用神经病学定位诊断讲课用第五节 中枢神经系统各部位损害的表现和定位神经病学定位诊断讲课用（一）额叶(frontal lobe)1、解剖生理 额叶位于前颅窝，占大脑半球的1/3，前为额极，后为中央沟，下界为外侧裂。中央沟外侧裂额极神经病学定位诊断讲课用2、损害后临床表现(1)运动症状(2)言语症状(3)侧视麻痹(4)智能与情感障碍(5)强握和摸索反射(6)Foster-Kenndey综合征神经病学定位诊断讲课用 中央前回（运动区）位于额叶，当额叶损害时会出现运动症状 破坏
45、性病变：单瘫 刺激性病变：Jackson癫痫神经病学定位诊断讲课用 运动性失语（Brcoa失语），即丧失对语言的表达能力。损害部位在优势半球额下回后部（Brcoa区）神经病学定位诊断讲课用 破坏性病变，向病灶侧注视 刺激性病变，向病灶对侧注视神经病学定位诊断讲课用 表情淡漠或欣快、记忆力下降、注意力减退、反应迟钝、智能低下、人格改变。主要见于额极损害。神经病学定位诊断讲课用 强握指以物体触及患者病灶对侧手掌时，出现紧握该物不放的现象。摸索反射是指当病灶对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。见于额上回后部靠近中央前回处损害。神经病学定位诊断讲课用 一额底病变，出现
46、同侧原发性视神经萎缩和嗅觉缺失（压迫视神经和嗅束），对侧视乳头水肿（高颅压）。神经病学定位诊断讲课用（二）顶叶(parietal lobe)1、解剖生理 外侧裂后上方，中央沟后方，顶枕裂前方。中央后回为顶叶的重要结构，为皮质感觉中枢。中央后回神经病学定位诊断讲课用2、损害后临床表现(1)感觉障碍(2)古茨曼综合征(Gerstmann syndrome)(3)体象障碍(4)失用症(5)视野改变神经病学定位诊断讲课用(1)感觉障碍 破坏性病变：主要表现为精细感觉障碍，如实体觉、两点辨别觉等，一般感觉影响不大。刺激性病变：感觉性癫痫，表现为病灶对侧身体的异常感觉，如麻木、针刺或疼痛等，从某一局部开始
47、向身体其他部位扩展。神经病学定位诊断讲课用(2)古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）优势半球角回损害 表现为四大症状：神经病学定位诊断讲课用(3)体象障碍自体认识不能 损害部位：右侧顶叶邻近角回部。表现：否认对侧肢体的存在。病觉缺失 损害部位：右侧顶叶邻近缘上回。表现：偏瘫无知症，即否认偏瘫的存在。神经病学定位诊断讲课用（4）失用症 指肢体动作的运用障碍。神经病学定位诊断讲课用（三）颞叶（temporal lobe）1、解剖生理 颞叶位颅中窝，在外侧裂下方。外侧裂颞叶神经病学定位诊断讲课用2、损害后临床表现(1)感觉性失语（Wernickes aphasia）(2)命性（健忘性
48、）失语(Amnestic aphasia)(3)钩回发作(4)精神症状(5)象限盲神经病学定位诊断讲课用(1)感觉性失语（Wernickes aphasia）即对语言的理解障碍 损害部位：优势半球颞上回后部 表现：Wernicke失语，即对语言理解障碍神经病学定位诊断讲课用(2)命名性（健忘性）失语 (Amnestic aphasia)即患者丧失了对物品的命名能力。损害部位：优势半球颞中、下回后部 表现：病人不说物品名称，而是通过描述物品的用途和特征而间接命名。如笔，说是写字用的。神经病学定位诊断讲课用(3)钩回发作 表现：一过性的幻嗅或幻味，这些幻觉常具有不愉快的性质，可伴有不随意的闻嗅、舔
49、舌、弄唇、尝味或咀嚼运动。钩回发作是颞叶存在癫痫病灶的一种特殊形式。神经病学定位诊断讲课用(4)精神症状 表现为人格改变，情绪异常，记忆障碍、精神迟钝等。神经病学定位诊断讲课用(5)象限盲 视辐射受损引起，两眼对侧视野的同向上象限盲。神经病学定位诊断讲课用（四）枕叶(occipital lobe)1、解剖生理 枕叶位于大脑半球后部，为视觉中枢，损害后主要产生视觉症状。神经病学定位诊断讲课用2、损害后临床表现(1)幻视(2)偏盲(3)视觉失认(4)皮质盲神经病学定位诊断讲课用(1)幻视 视中枢刺激性病变，可产生闪光，暗影等不成形视幻觉等。神经病学定位诊断讲课用(2)偏盲 一侧视中枢损害产生双眼对
50、侧同向偏盲，有黄斑回避（黄斑区的纤维投射到双侧视中枢），对光反射不消失。神经病学定位诊断讲课用(3)视觉失认 表现：不能通过视觉来辨别物体，给笔不认识，放至手中触摸一下即认识。损害部位：优势半球纹状区周围及角回。神经病学定位诊断讲课用(4)皮质盲 双侧视中枢病变产生皮质盲、对光反射存在，眼底正常。神经病学定位诊断讲课用二、内囊(internal capsule)（一）解剖生理 内囊位于尾状核、豆状核、丘脑之间的白质地带，分为三个部分。内囊前肢内囊后肢内囊膝部神经病学定位诊断讲课用 前肢：前肢：在尾状核与豆状核之间。后肢：后肢：在豆状核与丘脑之间，膝部膝部：前后肢相联处。前肢前肢后肢后肢膝部膝部
