1、章儿科病人的重章儿科病人的重症监护症监护1病案女，4天，35+1周早产儿，2.3kg，因“发现腹胀5小时”，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血、抗感染、补液后到13：50我院。入院前四天进食尚可。体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花斑，发凉。带胃肠减压1根。T:36.5摄氏度，P169次/分，R36次/分。X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。16：00血气：PH7.253 Pco237.3 P0270，Be-11 HCO3 16.5 SO2 91%2第一节 小儿的解剖生理特点 呼呼 吸吸 系系 统统心血管系统心血管系统
2、泌泌 尿尿 系系 统统 体体 液液 代代 谢谢 神神 经经 系系 统统心理社会发展心理社会发展3呼吸系统呼吸系统解剖特点解剖特点:呼吸道细小，呼吸道细小，,易阻塞，易阻塞，不能有效地排除微生物，易感染。不能有效地排除微生物，易感染。生理特点生理特点:新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐新生儿以腹式（鼻呼吸）为主，逐渐过渡到胸式呼吸。从过渡到胸式呼吸。从2-42-4岁开始，在岁开始，在7-7-8 8岁完成。岁完成。潮气量绝对值潮气量绝对值6ml/kg6ml/kg缺氧代偿方式与成人有异缺氧代偿方式与成人有异4循环系统循环系统血容量：足月新生儿约为血容量：足月新生儿约为10%10%，到，到2-32-3岁
3、时为岁时为8%8%，成人为，成人为6%6%。心率心率 小儿年龄愈少，心率愈快。小儿年龄愈少，心率愈快。血压血压 小儿上肢血压正常值小儿上肢血压正常值 1 1岁以上小儿收缩压岁以上小儿收缩压=80+=80+（2 2年龄）年龄）mmHgmmHg5泌尿系统泌尿系统尿色：淡黄色，出生后尿色：淡黄色，出生后1-21-2天尿色较深略浓天尿色较深略浓新鲜尿液无特殊气味新鲜尿液无特殊气味新生儿尿比重较低，为新生儿尿比重较低，为1.006-1.0081.006-1.008，儿童通常为，儿童通常为1.010-1.0251.010-1.025尿量差异较大：正常小时尿量尿量差异较大：正常小时尿量1-2ml/kg1-2
4、ml/kg。6体液系统体液系统间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功间质液比例较高，体液平衡调节功能差调节功能差能差水交换率高，每天排出量为细胞外液量的水交换率高，每天排出量为细胞外液量的1/21/2，而成人每天约而成人每天约1/71/7更易发生水和电解质紊乱更易发生水和电解质紊乱7神经系统神经系统兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要兴奋性低，对刺激的耐受也低，易于疲劳，需要多休息和睡眠多休息和睡眠对外界反应较慢且易于泛化对外界反应较慢且易于泛化婴儿特有的神经反射婴儿特有的神经反射出生后出生后3-43-4个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。个月肌张力较高，可使克氏征呈阳性。2 2岁以下小
5、儿巴氏征阳性属于生理现象岁以下小儿巴氏征阳性属于生理现象8心理会社发展心理会社发展信任信任-不信任期（婴儿期）不信任期（婴儿期）需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感需要足满各种需要，给予爱抚或提供安全感自主自主-羞愧或疑虑期（幼儿期）羞愧或疑虑期（幼儿期）鼓励自主行为，自己做决定鼓励自主行为，自己做决定主动主动-内疚期（学龄前期）内疚期（学龄前期）肯定患儿的行为，耐心回答问题肯定患儿的行为，耐心回答问题9心理社会发展心理社会发展自卑自卑-勤奋期（学龄期）勤奋期（学龄期）完成任务时给予肯定完成任务时给予肯定 和赞扬和赞扬自我认同自我认同-角色紊乱期（青春期）角色紊乱期（青春期）保持良好自身形象
6、，尊重隐私保持良好自身形象，尊重隐私尊重、倾听、鼓励尊重、倾听、鼓励1011呼吸系统呼吸系统呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐呼吸中枢调节能力差，易出现呼吸节律不齐甚至呼吸暂停甚至呼吸暂停呼吸道狭小易堵塞呼吸道狭小易堵塞安静时正常呼吸频率安静时正常呼吸频率40-6040-60次次/分钟，主要靠分钟，主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸膈肌运动，呈腹式呼吸12循环系统循环系统绝对血容量少绝对血容量少血流多集中于躯干及内脏血流多集中于躯干及内脏心率波动范围较大，安静时每分钟心率波动范围较大，安静时每分钟90-16090-160次次13消化系统消化系统易发生溢乳易发生溢乳肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入
7、血肠管壁较薄，通透性高，肠毒素易进入血生理性黄疸生理性黄疸对多种药物的处理能力低下，易发生药物中毒对多种药物的处理能力低下，易发生药物中毒出生后出生后10-1210-12小时开始排出墨绿色胎便小时开始排出墨绿色胎便14泌尿系统泌尿系统正常新生儿小时尿量正常新生儿小时尿量1-3ml/kg水电解质平衡调节功能较差水电解质平衡调节功能较差免疫系统：免疫系统：非特异性免疫功能不成熟，易于感染非特异性免疫功能不成熟，易于感染细菌。细菌。特异性免疫功能不完善，易发生呼吸特异性免疫功能不完善，易发生呼吸道和消化道感染。道和消化道感染。15血液系统血液系统 凝血功能较差凝血功能较差神经系统神经系统 触觉及温度
8、觉灵敏，疼痛反应迟钝触觉及温度觉灵敏，疼痛反应迟钝体温调节特点体温调节特点 体温调节中枢的功能发育不够完善，体温调节中枢的功能发育不够完善，环境温度易影响体温的升降。环境温度易影响体温的升降。适中温度对新生儿至关重要适中温度对新生儿至关重要16特殊的生理现象：生理性黄疸、特殊的生理现象：生理性黄疸、“马马牙牙”和和“螳螂嘴螳螂嘴”、乳腺肿大、假月、乳腺肿大、假月经、新生儿红斑及粟粒疹。经、新生儿红斑及粟粒疹。早产儿：更易出现各种并发症早产儿：更易出现各种并发症 体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性体温不升、呼吸暂停、肺炎、坏死性小肠炎、出血、惊厥、高血糖、低血小肠炎、出血、惊厥、高血糖、低血糖、贫
9、血、严重感染、黄疸、水电解糖、贫血、严重感染、黄疸、水电解质紊乱等。质紊乱等。17第二节 护理评估评估注意事项评估注意事项年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿年龄：新生儿记录天数甚至小时，婴儿记录月数，记录月数，1岁以上记录几岁几个月。岁以上记录几岁几个月。个人史：还应包括出生史、喂养史、生个人史：还应包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。长发育史、预防接种史。评估过程中应注意保暖。评估过程中应注意保暖。18呼吸系统面色、神智、体位面色、神智、体位口唇肢端颜色口唇肢端颜色呼吸频率、节律、幅度呼吸频率、节律、幅度有无辅助呼吸运动有无辅助呼吸运动咳嗽能力，呼吸道分泌物性状咳嗽能力，呼吸道分泌物
10、性状有无异常气道声音，双肺呼吸音有无异常气道声音，双肺呼吸音血气分析，指脉搏氧饱和度血气分析，指脉搏氧饱和度19呼吸窘迫和呼吸衰竭的体征呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸衰竭呼吸衰竭鼻翼煽动鼻翼煽动发绀发绀吸气三凹征吸气三凹征呼吸音减低呼吸音减低呼吸加快（呼吸过速）呼吸加快（呼吸过速）痛觉降低痛觉降低点头性呼吸点头性呼吸肌张力低肌张力低跷跷板式呼吸（腹式呼吸）跷跷板式呼吸（腹式呼吸）呼吸频率低、呼吸运动和呼吸频率低、呼吸运动和胸廓扩张不足胸廓扩张不足烦躁烦躁心动过速心动过速心动过速心动过速使用辅助呼吸机使用辅助呼吸机20循环系统评估患儿的意识状态评估患儿的意识状态体位、有无呼吸困难体位、有无呼吸困难心率、心
11、律、血压心率、心律、血压面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹面色、皮肤粘膜颜色、干湿度、花纹 毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（68.0kPa或大动脉搏动强或大动脉搏动强幼儿期（幼儿期（13岁）岁）9.3kPa大动脉搏动强大动脉搏动强学龄前期（学龄前期（45岁）岁）10.0kPa学龄期（学龄期（612岁）岁）10.7kpa青春期（青春期（1318岁）岁）12kPa大于大于3岁的儿童应测量血压岁的儿童应测量血压收缩压收缩压=年龄年龄*2+80mmHg1岁患儿正常收缩压的低限岁患儿正常收缩压的低限70+年龄年龄*2血压是患儿循环充足血压是患儿循环充足最不敏感的指标最不敏感的指标22动脉搏动的观察
12、小于小于3 3岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象岁的幼儿中心脉搏很强是血压正常的征象经常在主动脉脉搏消失后出现低血压经常在主动脉脉搏消失后出现低血压评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。评估大动脉搏动的部位随年龄而变化。新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动新生儿：通过拇指和示指触摸脐带来评估大动脉搏动的紧张度和性质。的紧张度和性质。婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。婴儿和幼儿：测量肱动脉或股动脉搏动。颈动脉搏动在颈动脉搏动在1 1岁以后都可以用。岁以后都可以用。23评价皮肤颜色粉红粉红 正常的血流灌注正常的血流灌注苍白苍白 呼吸衰竭时可见；冰冷和苍白的程度与心输呼吸衰竭时可见；冰冷和
13、苍白的程度与心输出量有关，在休克和低温时可见出量有关，在休克和低温时可见发绀发绀 血氧不足或灌注不足血氧不足或灌注不足发花发花 心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒心输出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷环境中的婴儿冷环境中的婴儿在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处在巩膜、结膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底处评估皮肤的颜色最可靠评估皮肤的颜色最可靠24休克患儿，休克患儿，皮肤发花皮肤发花25评价皮肤温度和湿度皮肤温度皮肤温度:热、温暖和冰冷热、温暖和冰冷 心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到心输出量下降时由手脚冰凉逐步延伸到躯干躯干皮肤湿度：干、潮湿和出汗皮肤湿度：干、潮湿和出汗 正常
14、皮肤干燥有轻微的出汗正常皮肤干燥有轻微的出汗用手背和指背评估皮肤用手背和指背评估皮肤26皮肤充盈和脱水的评估皮肤恢复原来皮肤恢复原来的时间（秒）的时间（秒）大致的脱水程大致的脱水程度（占体重）度（占体重）2410%阳性发现比阴性阳性发现比阴性更有用！更有用！27评估毛细血管再充盈按压最温暖的部位，再放开。按压最温暖的部位，再放开。用于小于用于小于6岁的小儿岁的小儿5秒，有休克的发生。秒，有休克的发生。其它评估部位：前额、腹部、胸其它评估部位：前额、腹部、胸部、手掌部、手掌皮肤灌注下降是休克的早期征象皮肤灌注下降是休克的早期征象28体温监测中心体温：肛门、口腔、鼻咽、食管、鼓膜中心体温：肛门、口
15、腔、鼻咽、食管、鼓膜体表温度：指或趾间、腋下体表温度：指或趾间、腋下肛指（趾）温差肛指（趾）温差27 7 血液集中化血液集中化29消化系统饮食情况饮食情况大便性状大便性状呕吐物、胃肠减压物性状呕吐物、胃肠减压物性状腹部张力、压痛、反跳痛腹部张力、压痛、反跳痛肠鸣音减弱、消失或增强肠鸣音减弱、消失或增强30泌尿系统评估血液、尿液实验室检查评估血液、尿液实验室检查 意识状态意识状态有无水肿、高血压、腹水有无水肿、高血压、腹水尿量、是否在其年龄正常范围内尿量、是否在其年龄正常范围内尿液性状尿液性状31水电解质平衡精神状态精神状态皮肤弹性、前囟、眼窝皮肤弹性、前囟、眼窝循环指标：脉搏、血压、心电图循环
16、指标：脉搏、血压、心电图血电解质检查，血气检查结果血电解质检查，血气检查结果唇舌粘膜唇舌粘膜尿量尿量32神经系统意识状态、姿态意识状态、姿态瞳孔瞳孔有无不自主运动有无不自主运动深浅反射、病理反射深浅反射、病理反射肌力、肌张力肌力、肌张力 心率、血压的变化心率、血压的变化婴儿的囟门大小、张力婴儿的囟门大小、张力异常呼吸（陈异常呼吸（陈-施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸）施呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔呼吸）33婴儿的婴儿的 Glasgow Glasgow昏迷评分昏迷评分睁眼睁眼语言反应语言反应运动反应运动反应反应反应评分评分 反应反应评分评分 反应反应评分评分自动睁眼自动睁眼4呀呀声呀呀声5自发的自发的
17、6呼唤睁眼呼唤睁眼3激惹性哭激惹性哭 4触之回缩触之回缩5痛时睁眼痛时睁眼2疼痛时哭疼痛时哭 3痛时回缩痛时回缩4无反应无反应1痛时呻吟痛时呻吟 2异常弯曲（去皮质）异常弯曲（去皮质）3无反应无反应1异常伸直（去大脑）异常伸直（去大脑）2无反应无反应134第三节 ICU儿科病人的护理护理问题护理问题 1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效3.窒息的危险窒息的危险 4.受伤的危险受伤的危险5.感染的危险感染的危险6.体液失调的危险体液失调的危险7.恐惧恐惧8.体温体温35呼吸机辅助呼吸的护理合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报警。合理设置呼吸机参数及报警值，及时处理报
18、警。记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等记录患儿生命体征、氧疗效果及呼吸机参数等相关记录。相关记录。呼吸机管道连接紧密，妥善固定呼吸机管道连接紧密，妥善固定保持气道、呼吸机管道的通畅。保持气道、呼吸机管道的通畅。妥善固定导管，防止移位。妥善固定导管，防止移位。患儿的约束患儿的约束363738患儿使用机械通气时急性恶化的可能原因插管移位、连接故障插管移位、连接故障插管梗阻插管梗阻气胸气胸机器故障机器故障39氧疗的护理氧流量氧流量鼻导管：新生儿鼻导管：新生儿0.30.5 L/min;0.30.5 L/min;婴幼儿婴幼儿0.51 L/min0.51 L/min 学龄儿学龄儿2 L/min2 L
19、/min 面罩：面罩：35 L/min35 L/min 暖箱内吸氧：暖箱内吸氧：24 L/min24 L/min40氧中毒的预防避免不必要的吸氧避免不必要的吸氧Fi02Fi02大于大于60%60%的高浓度吸氧不超过的高浓度吸氧不超过2424小时，纯氧吸氧小时，纯氧吸氧不超过不超过6 6小时，小时，病情好转应及时减低吸氧浓度。病情好转应及时减低吸氧浓度。对早产儿尽量间歇给氧对早产儿尽量间歇给氧41保持气道通畅开放气道法开放气道法半卧位，常翻身拍背。半卧位，常翻身拍背。评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。评估患儿双肺情况，行胸部物理治疗。评估患儿气道内痰液情况，及时清理大气道内痰液。评估患儿气道内痰
20、液情况，及时清理大气道内痰液。42吸痰注意事项吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半吸痰管直径不应超过气管插管直径的一半吸痰管型号约等于插管的外径（吸痰管型号约等于插管的外径（mmmm）X 2X 2负压负压60-100mmHg60-100mmHg吸痰时间不超过吸痰时间不超过1010秒，婴儿不超过秒，婴儿不超过3-53-5秒秒吸痰前给纯氧至少吸痰前给纯氧至少3030秒秒口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离口鼻吸痰时吸痰管插入的深度约为鼻尖至耳垂的距离吸痰前后应检查人工气道的位置。吸痰前后应检查人工气道的位置。43患儿的安全护理清醒及烦躁患儿应有人床旁守护，加床档，以防翻身清醒及烦躁患儿应
21、有人床旁守护，加床档，以防翻身坠床。坠床。带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常带人工气道、引流管的患儿应妥善约束双上肢，经常检查导管是否在正确位置。检查导管是否在正确位置。妥善固定各种引流管，保持引流通畅。妥善固定各种引流管，保持引流通畅。疼痛患儿予适当镇痛。疼痛患儿予适当镇痛。44体液疗法小儿补液的原则 据脱水程度的轻重，确定补液总量；根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类；补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾；补液总量应按规定速度补完45补液方法补液量的确定补液量的确定输液种类取决于脱水性质。输液种类取决于脱水性质。生理需要量一般用生理需要量一般用1/51
22、/5张含钠液。张含钠液。输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。输液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。扩容阶段：等张含钠液扩容阶段：等张含钠液20ml/kg20ml/kg，30-60min30-60min 快速快速 补液阶段：补液阶段：8-128-12小时，小时，1/2,10ml/kg.h1/2,10ml/kg.h；维持补液阶段：维持补液阶段：1616小时，余量，约小时，余量，约5ml/kg.h5ml/kg.h 常规补液总量于常规补液总量于2424小时匀速滴入小时匀速滴入46输液的观察1输液部位的观察输液部位的观察滴液是否通畅滴液是否通畅患儿有无异常哭闹或摸输液部位患儿有无异常哭闹或摸输液部
23、位注意局部有无肿胀、变硬、注意局部有无肿胀、变硬、颜色变化；颜色变化；有无渗液、渗血。有无渗液、渗血。两侧肢体比较两侧肢体比较47输液的观察2患儿的神智及意识是否有变化；患儿的神智及意识是否有变化；血压、心率、周围循环灌注是否改善；血压、心率、周围循环灌注是否改善；面色、体温、皮肤弹性；面色、体温、皮肤弹性；重要脏器功能状况，尿量重要脏器功能状况，尿量水电解质、血气分析等水电解质、血气分析等分阶段总结输入的液体量及疗效判断，一旦纠正，分阶段总结输入的液体量及疗效判断，一旦纠正，应及时调整计划。应及时调整计划。48小儿用药的护理应准确称量患儿体重应准确称量患儿体重在用药时应慎重在用药时应慎重严格
24、按照医嘱给药，严格按照医嘱给药，注意观察药物的疗效和副反应注意观察药物的疗效和副反应49新生儿的护理 护理问题护理问题有窒息的危险有窒息的危险 与溢奶、呕吐物误与溢奶、呕吐物误吸有关。吸有关。有体温改变的危险有体温改变的危险 与体温调节功与体温调节功能不完善有关。能不完善有关。有感染的危险有感染的危险 与免疫功能不足有与免疫功能不足有关。关。有受伤的危险有受伤的危险 与无自我防卫能力与无自我防卫能力有关。有关。50保温高危新生儿入婴儿培养箱保暖，保持患儿体温在高危新生儿入婴儿培养箱保暖，保持患儿体温在36-3736-37。箱温、湿度据新生儿的体重、出生日龄定箱温、湿度据新生儿的体重、出生日龄定
25、早产儿的箱温、湿度早产儿的箱温、湿度一般外科新生儿为一般外科新生儿为3030，湿度，湿度55%-65%55%-65%受冷患儿的复温。受冷患儿的复温。51感染的预防环境的清洁消毒环境的清洁消毒人员的控制人员的控制仪器的消毒、暖箱的清洁消毒仪器的消毒、暖箱的清洁消毒皮肤的清洁与保护皮肤的清洁与保护脐带的护理脐带的护理52腹股沟糜烂腹股沟糜烂53保护患儿安全 避免随意将物品阻挡新生儿口鼻或压其腹部定时剪短患儿指甲以免患儿抓破皮肤带管道的患儿视情况给予肢体约束或全身约束。患儿应远离电源、热源及尖锐、硬的物品工作人员的指甲要短而钝。54其它55病案女，4天，35+1周早产儿，2.3kg，因“发现腹胀5小时”，患儿今晨出现腹胀，补液后仍腹胀、吵闹，经外院止血、抗感染、补液后到13：50我院。入院前四天进食尚可。体检：嗜睡、全腹胀，压痛、反跳痛，肠鸣音活跃。下肢花斑，发凉。带胃肠减压1根。T:36.5摄氏度，P169次/分，R36次/分。X线：中下腹肠腔积气扩张呈腊肠状，大量气腹。诊断：消化道穿孔，早产儿，低体重儿。16：00血气：PH7.253 Pco237.3 P0270，Be-11 HCO3 16.5 SO2 91%56
