1、神经病学重症肌无力神经病学重症肌无力 重症肌无力（重症肌无力（MGMG）是乙酰胆碱受体（）是乙酰胆碱受体（AChR-AbAChR-Ab）介导的，细胞）介导的，细胞免疫依免疫依赖及补体参与的神经赖及补体参与的神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，由神经由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床特点：骨骼肌病态易疲劳，活动后加重，休息后减轻，胆碱酯临床特点：骨骼肌病态易疲劳，活动后加重，休息后减轻，胆碱酯 酶抑制剂治疗有效酶抑制剂治疗有效年发病率：（年发病率：（8-208-20）/10/10万万 重症肌无力【
2、概述】（myasthenia gravis,MG）神经病学重症肌无力2【病因及发病机制】v与自身免疫功能障碍有关与自身免疫功能障碍有关是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病。身免疫性疾病。v7070年代年代PatrickPatrick和和FambroughFambrough分别以电鳗放电器官纯化分别以电鳗放电器官纯化AchRAchR蛋白注蛋白注入家兔，出现入家兔，出现MGMG表现，血清中可测到表现，血清中可测到AchR-AbAchR-Ab，突触后膜的，突触后膜的AChRAChR数数量大量减少量大量减少
3、v8090%8090%病人血清中可检测到病人血清中可检测到AchR-AbAchR-Ab，血浆置换可改善，血浆置换可改善MGMG症状症状v病人血清输入小鼠可产生病人血清输入小鼠可产生MGMG样的表现和电生理改变，患样的表现和电生理改变，患MGMG母亲所母亲所生新生儿可患病生新生儿可患病v80%80%的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，10-20%10-20%为胸腺瘤病人常合为胸腺瘤病人常合并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风关等其他自身免疫性并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风关等其他自身免疫性疾病疾病神经病学重症肌无力3突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位C
4、a 通道2AChAChRCa2Ca2Ca2神经冲动神经病学重症肌无力4氨基糖甙类抗生素LambertEaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChRAb）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca 通道2AChAChRCa2Ca2Ca2神经病学重症肌无力5【病因及发病机制】1 1、MGMG为体液免疫介导的疾病为体液免疫介导的疾病v胸腺组织有胸腺组织有“肌样细胞肌样细胞”，膜表面具有，膜表面具有AchRAchR。病毒。病毒或其它感染或其它感染AchRAchR构型变化构型变化胸腺胸腺B B淋巴细胞产生淋巴细胞产生AchRAbAchRAb入体循环，到达神经肌肉接头突触后膜，入体循环，到达神经肌肉接头突
5、触后膜，与与AChRAChR产生抗原抗体反应产生抗原抗体反应vAChR-AbAChR-Ab可封闭可封闭AChRAChR激活补体激活补体AChRAChR降解和结构改降解和结构改变变AChRAChR减少减少产生动作电位不足引起肌纤维收缩产生动作电位不足引起肌纤维收缩2 2、细胞免疫：、细胞免疫：辅助性辅助性T T淋巴细胞淋巴细胞，抑制性，抑制性T T淋巴细胞淋巴细胞BB淋巴细淋巴细胞活性胞活性抗体过量抗体过量神经病学重症肌无力6 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。【病理】胸腺增生胸腺增生神经病学重症肌无力7【临床表现】临床表现】1 1、任何年龄：年长者多合
6、并胸腺瘤、任何年龄：年长者多合并胸腺瘤 2 2、诱因：、诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3 3、隐匿起病，病程波动，逐渐进展、隐匿起病，病程波动，逐渐进展神经病学重症肌无力8起病形式起病形式和诱因和诱因【临床表现】临床表现】隐匿起病，进展性或缓解与复发交替性发展隐匿起病，进展性或缓解与复发交替性发展诱因：感染、精神创伤、过度劳累、手术、妊娠、分娩诱因：感染、精神创伤、过度劳累、手术、妊娠、分娩全身骨骼肌，脑神经支配的肌肉更易受累，某一群为主全身骨骼肌，脑神经支配的肌肉更易受累，某一群为主眼外肌麻痹眼外肌麻痹：上睑下垂、斜视和复视、眼球活动受限，瞳
7、孔无影响：上睑下垂、斜视和复视、眼球活动受限，瞳孔无影响面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上楼梯困难，腱反射及感觉正常四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上楼梯困难，腱反射及感觉正常活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显（首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显（MG重要临床特征）重要临床特征）累及呼吸肌：咳嗽无力和呼吸困难，需呼吸机辅助通气累及呼吸肌：咳嗽无力和呼吸困难，需呼吸机辅助通气是致死主要原因是致死主要原因诱因：感染、手术、精神紧张、全身疾病等诱因：感染、手术、精神紧张、全身疾病等神经病学重症
8、肌无力9v随可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累v波症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重v逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其他肌群v流不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂v危象严重到极致，引起周围性呼吸衰竭【临床表现】临床表现】神经病学重症肌无力10神经病学重症肌无力11【临床分型】成年型（成年型（OssermanOsserman分型）：分型）：5 5型型儿童型：儿童型：10%10%，仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑，仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑 下垂，少数累积全身骨骼肌，下垂，少数累积全身骨骼肌，1/41/4可自然缓解可自然缓解少年型：少年型：1414岁岁-18-18岁
9、间，单纯眼外肌麻痹，部分伴吞岁间，单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力咽困难及四肢无力神经病学重症肌无力12成年型（成年型（OssermanOsserman分型）分型）I I（单纯眼肌型）：（单纯眼肌型）：15-20%15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视aa（轻度全身型）：（轻度全身型）：30%30%，眼、面、四肢，生活可自理，眼、面、四肢，生活可自理bb（中度全身型）：（中度全身型）：25%25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象（急性重症型）
10、：（急性重症型）：15%15%，发病急，症状重，数周至数月内达，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MGMG危象，危象，（迟发重症型）：（迟发重症型）：10%10%，症状同，症状同型，从型，从I I、aa、bb型发型发展而来，经展而来，经2 2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩【临床分型】神经病学重症肌无力13【实验室及其他检查】1 1、疲劳试验疲劳试验2 2、新斯的明试验新斯的明试验3 3、重复神经电刺激、重复神经电
11、刺激4 4、AChR-AbAChR-Ab测定测定5 5、胸腺、胸腺CT/MRICT/MRI神经病学重症肌无力14v 眨眼（眨眼（3030次）：眼裂变小次）：眼裂变小v 双上肢平举试验（双上肢平举试验（2 2分钟）：上臂下垂分钟）：上臂下垂 休息后可恢复 用于病情不严重，症状不明显者疲劳试验（Jolly试验）神经病学重症肌无力15新斯的明试验注射前注射后新斯的明0.5-1mg肌注，10-20min后症状明显改善为避免毒蕈碱样作用，同时注射阿托品0.5mg神经病学重症肌无力16 3 3、重复神经电刺激：确诊价值、重复神经电刺激：确诊价值 低频刺激波幅减低低频刺激波幅减低10%10%高频刺激波幅减低
12、高频刺激波幅减低30%30%80%MG 80%MG阳性，与病情相关阳性，与病情相关 应在停用新斯的明应在停用新斯的明12-1812-18小时后进行小时后进行 4 4、AchRAbAchRAb测定：测定：80%MG 80%MG阳性，眼肌型除外阳性，眼肌型除外 5 5、胸腺胸腺CT/MRICT/MRI：增生、胸腺瘤：增生、胸腺瘤【实验室及其他检查】神经病学重症肌无力17【诊断要点】1 1、骨骼肌病态易疲劳、骨骼肌病态易疲劳。2 2、症状波动，动重静轻，晨轻暮重、症状波动，动重静轻，晨轻暮重。3 3、辅助检查：、辅助检查：疲劳试验（疲劳试验（JollyJolly试验）和新斯的明试验阳性；试验）和新斯
13、的明试验阳性；AChR-Ab AChR-Ab滴度增高；滴度增高；重复电刺激提示波幅递减。重复电刺激提示波幅递减。神经病学重症肌无力18【治疗】1 1、药物治疗、药物治疗 抗抗胆碱脂酶药物胆碱脂酶药物 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 2 2、胸腺摘除和放射治疗、胸腺摘除和放射治疗 3 3、血浆置换、血浆置换 4 4、危象处理、危象处理神经病学重症肌无力19【治疗-药物治疗】1 1、抗胆碱酯酶药物：基本药物，改善症状、抗胆碱酯酶药物：基本药物，改善症状v溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6868小时，对球肌无力较好。小时，对球肌无力较好
14、。用法：用法：60-120mg/60-120mg/次，次，3-43-4次次/天，餐前天，餐前30-40min30-40minv新斯的明：对四肢无力效果好。新斯的明：对四肢无力效果好。副作用：呕吐、腹痛等毒蕈碱样反应，可用阿托品副作用：呕吐、腹痛等毒蕈碱样反应，可用阿托品 辅助药物：氯化钾、麻黄碱辅助药物：氯化钾、麻黄碱神经病学重症肌无力20【治疗】2 2、糖皮、糖皮质激素质激素v适应症：适应症：1.1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，危重症者；各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，危重症者；2.2.手术后病情恶化者；手术后病情恶化者；3.3.不适合或拒绝手术者；不适合或拒绝手术者；v机制：抑制自身免疫反
15、应，抑制机制：抑制自身免疫反应，抑制AChR-AbAChR-Ab生成生成v用法：大剂量冲击疗法，适用于住院危重病例、已用气管用法：大剂量冲击疗法，适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。插管或呼吸机者。甲泼尼龙甲泼尼龙1g1g静点，静点，qdqd，连用，连用3-53-5天。天。泼尼松泼尼松60-100mg/d60-100mg/d口服，症状好转后减量，维持量口服，症状好转后减量，维持量5-5-20mg20mg，用药时间一般，用药时间一般1 1年以上。年以上。神经病学重症肌无力21【治疗】3 3、免疫抑制剂：不能耐受大剂量激素或疗效不佳者、免疫抑制剂：不能耐受大剂量激素或疗效不佳者v硫唑嘌呤：
16、口服硫唑嘌呤：口服50-100mg50-100mg，qdqd，可长期应用。，可长期应用。v环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，为预防致畸为预防致畸年轻女性最好不用年轻女性最好不用v环孢素环孢素A A：6mg/kg/d6mg/kg/d，1212个月一疗程。注意肾小球局个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死部缺血坏死神经病学重症肌无力22【治疗】避免使用避免使用AchAch产生和释放抑制药物产生和释放抑制药物 抗菌素使用原则：首选青霉素抗菌素使用原则：首选青霉素v氨基糖甙类氨基糖甙类v多粘菌素多粘菌素 均为禁用和慎用药物均为禁用和慎用药物v四环素类四环素类神经病学重症肌
17、无力24【治疗-非药物】1 1、胸腺摘除和放射治疗、胸腺摘除和放射治疗v适应症：胸腺肿瘤、胸腺增生、药物治疗困难者适应症：胸腺肿瘤、胸腺增生、药物治疗困难者v机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。v疗效：疗效：1.1.部分病人术后几个月有效；部分病人术后几个月有效；2.2.大部分术后几年明显改善，大部分术后几年明显改善，2424年稳定；年稳定；70%70%的的患者术后症状缓解或治愈。患者术后症状缓解或治愈。5 5年后约年后约90%90%有效，而且持久；有效，而且持久；3.3.有人报告年轻女性效果好；有人报告年轻女性效果好；4.4.胸腺瘤
18、和年龄胸腺瘤和年龄6060岁者疗效差。岁者疗效差。神经病学重症肌无力25【治疗-非药物】2 2、血浆、血浆交换交换v适应征：肌无力危象和难治性适应征：肌无力危象和难治性MGMGv机制：降低机制：降低AchR-AbAchR-Abv疗效：起效快，疗效：起效快，48h48h内起效，可持续内起效，可持续1 1周周22月月v用法：血浆用法：血浆2000ml/2000ml/次，次，1-21-2次次/周，周，3838神经病学重症肌无力26 3 3、危象的处理、危象的处理 危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能 是是MGMG常见的死亡原因常见的死亡原因 处理：处理：立即准
19、备气管插管或切开，人工辅助呼吸立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸 防治呼吸道感染防治呼吸道感染神经病学重症肌无力27（1 1）肌无力危象：）肌无力危象：原因：抗胆碱酯酶药量不足原因：抗胆碱酯酶药量不足 诊断：注射新斯的明症状减轻诊断：注射新斯的明症状减轻 治疗：增加药量治疗：增加药量 3 3、危象的处理、危象的处理 神经病学重症肌无力28（2 2）胆碱能危象）胆碱能危象 原因：抗胆碱酯酶药过量原因：抗胆碱酯酶药过量 诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应 新斯的明肌注加重新斯的明肌注加重 治疗：立即停药，待药排除后重调剂量治疗：立即停药，待药排除后重调剂量 3 3、危象
20、的处理、危象的处理 神经病学重症肌无力29（3 3）反拗危象）反拗危象 原因：对抗胆碱酯酶药不敏感原因：对抗胆碱酯酶药不敏感 因感染、手术、分娩等因感染、手术、分娩等 诊断：新斯的明肌注无反应诊断：新斯的明肌注无反应 治疗：停药，待药物敏感后重调剂量治疗：停药，待药物敏感后重调剂量 3 3、危象的处理、危象的处理 神经病学重症肌无力30儿童MG治疗v我国儿童型MG多为眼肌型v首诊轻症病人首选吡啶斯的明单药治疗v使用激素指征：单用吡啶斯的明1月后症状无改善 初诊出现眼球运动障碍 顽固性MG需用大剂量甲强龙冲击治疗v儿童胸腺增生，一般不建议手术神经病学重症肌无力31小结v概念：神经肌肉传递障碍的自
21、身免疫性疾病神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病v病因与发病机制：由由AchR-AbAchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。介导，有细胞免疫及补体参与。v临床表现：骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息时减轻，胆碱酯酶抑制剂治疗有效v实验室及其他检查：疲劳试验、新斯的明试验、重复神经电疲劳试验、新斯的明试验、重复神经电刺激、刺激、AchR-AbAchR-Ab测定测定v诊断要点v治疗要点：抗胆碱脂酶药物、胸腺摘除和放疗、血浆置换神经病学重症肌无力32病例1v女性，8岁v以“右眼睑下垂伴视物成双2周”就诊，病情有波动，晨轻暮重v1年前有左眼睑不明原因下垂，未予特殊处理2周后自愈。诊断？交替性睑下垂是MG特
22、征性表现神经病学重症肌无力33病例2v女性，64岁v以“右眼睑下垂3月”就诊，病情波动，晨轻暮重v查体：右眼睑下垂，疲劳试验阳性v血清AChR抗体（-），低频重复电刺激（-）诊断？疲劳试验是诊断MG重要依据神经病学重症肌无力34病例3v男性，35岁v以“波动性四肢近端无力1年”就诊，有晨轻暮重v查体：颅神经（-），四肢近端肌力3级，疲劳试验及新斯的明试验阳性。诊断？诊断依据？治疗？疲劳试验及新斯的明试验阳性结合症状诊断神经病学重症肌无力35作业及思考题v重症肌无力的发病机制v重症肌无力的临床表现v何为肌无力危象？v重症肌无力的治疗？神经病学重症肌无力36作业及思考题病例分析：女性，56岁v以“进行性四肢无力伴吞咽费力2年余”就诊，有晨轻暮重现象，疲劳后有加重v查体：双眼睑下垂，眼球活动好，构音不清，四肢近端肌力4级，疲劳试验（+）v新斯的明（+）v低频重复电刺激（+），高频重复电刺激（+）诊断和治疗？神经病学重症肌无力37神经病学重症肌无力38
