1、稳定型冠心病个体化调脂治疗（优选）稳定型冠心病个体化调脂治疗稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据稳定型冠心病调脂治疗循证医学证据（1）北欧辛伐他汀生存研究（4S）（2）胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE）（3）普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预（LIPID）（4）治疗达新目标研究（TNT）（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）0.850.80 0.0001.000.950.90生存比率随机化后时间（年）随机化后时间（年）安慰剂辛伐他汀643215P=0.0003冠心病死亡危险性下降42%Scandinavian Simvastatin Survi
2、val Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389.首个针对稳定型冠心病的二级预防试验首个针对稳定型冠心病的二级预防试验4S(北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究)4S Group.Lancet.1994;344:1383-1389.*P0.00001.95%CI:-27 to-54.P=0.003.-25-358-42-30-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510受试者受试者:4,444(81%男性男性,19%女性女性)年龄年龄:35-70岁岁平均基线平均基线 TC:261 mg/dL平均基线平均基线 LDL-C:188 mg/d
3、L平均随访平均随访:5.4 年年干预干预:辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg/dayTCLDL-CHDL-C非致死性非致死性MI/CHD 死亡死亡CHD 死亡全因死亡率%*4S(北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究)安慰剂安慰剂P主要心血管结局主要心血管结局风险降低风险降低,%(95%CI)非致死性l MI 或因 CHD死亡13.2 10.224(936)0.003 CABG 或 PTCA*18.8 14.1 27(1537)0.001 Sacks et al.N Engl J Med 1996;335:10019.卒中3.8 2.6 31(352)0.03n=2078(%)*CAGB,冠
4、状动脉搭桥手术;PTCA,经皮腔内冠脉血管成形术普伐他汀普伐他汀n=2081(%)非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究胆固醇和冠心病复发事件研究,冠心病加正常胆固醇水平冠心病加正常胆固醇水平)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验随机化后时间（年）发生率(%)001234510515非致死性非致死性 MI 或因冠心病死亡或因冠心病死亡 相对风险降低情况分析相对风险降低情况分析相对风险降低24%P=0.003Sacks et al.N Engl J Med 1996;335:10019.安慰剂普伐他汀CARE(胆固醇和冠心病复发事件研究胆固醇和
5、冠心病复发事件研究,冠心病加正常胆固醇水平冠心病加正常胆固醇水平)针对有心肌梗死的冠心病患者的大规模临床试验LIPID-普伐他汀治疗后患者血脂水平变化情况-18-256-12-40-30-20-1001020TCLDLHDLTG与安慰剂相比变化LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预，冠心病加正常胆固醇水平普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预，冠心病加正常胆固醇水平)针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。4S(北欧辛伐他汀生存研究)胃肠道药物(奥美拉唑)肌痛和肝酶升高情况(%)Fujimoto et al.NC
6、EP Report.19(log-rank test)干预:辛伐他汀 20-40 mg/day非糖尿病 氟伐他汀(n=724)对于确诊的冠心病患者，包括慢性稳定型心绞痛患者，即使LDL-C轻至中度升高，也应推荐应用一种他汀类药物进行降脂治疗。COX 危险比(95%CI)NCEP ATP 总结有临床显著缺血证据氟伐他汀(n=409)6(1.TNT（治疗达新目标）风险比(95%CI)2005;149:329-335IDEAL:主要终点分析CHD死亡风险分析The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease(LIPID)S
7、tudy Group,N Engl J Med 1998;339:1349-1357至获益所需时间LIPID(普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预)针对原有MI或不稳定型心绞痛史的冠心病患者24%研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例TNTTNT研究主要结果研究主要结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 10mg 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀主要心血管事件10.9%8.7%冠心病死亡2
8、.5%2.0%总死亡总死亡5.6%5.5%TNT（治疗达新目标）（治疗达新目标）强化降脂的一项探索性研究强化降脂的一项探索性研究 p0.001p0.0011.2%1.2%8.1%8.1%7.2%7.2%0.2%0.2%5.8%5.8%5.3%5.3%0%0%3%3%6%6%9%9%80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（80mg80mg）组的肝酶异常增加了）组的肝酶异常增加了6 6 倍，倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件
9、和停药的发生率也明显增加。TNTTNT研究的安全性结果研究的安全性结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release IDEAL:基线及随访期基线及随访期LDLLDL胆固醇水平胆固醇水平研究组研究组基线基线 (mg/dL)mg/dL)随访随访1 1 年年(mg/dL)mg/dL)随访随访5 5年年 (mg/dL)(mg/dL)辛伐他汀辛伐他汀 20 mg121.4102.099.8阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg 121.679.180.0Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.IDEAL强化
10、降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL:主要终点分析主要终点分析 终点(%)辛伐他汀 (n=4449)阿托伐他汀 (n=4439)风险比(95%CI)主要冠心病事件主要冠心病事件*10.49.30.89(0.781.01)CHD 死亡4.03.90.99(0.801.22)非致死性心梗7.26.00.83(0.710.98)心搏停跳复苏0.20.2NA*冠心病死亡,非致死性 MI,心搏停跳复苏Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.P=0.07强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL 试验试验:主要终
11、点主要终点9.310.40 03 36 69 91212阿托伐他汀辛伐他汀Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL:IDEAL:二级终点二级终点终点(%)辛伐他汀(n=4449)阿托伐他汀(n=4439)风险比(95%CI)任何 CHD 事件23.820.20.84(0.760.91)冠脉血运重建16.713.00.77(0.690.86)因不稳定心绞痛而入院 5.34.40.83(0.691.01)致死和非致死性卒中 3.93.40.87(0.701.08)主要心血管事件*13.71
12、2.00.87(0.780.98)任何心血管事件 30.826.50.84(0.780.91)*主要心血管事件和卒中Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法Serruys et al.(3)代谢综合征的多种危险因子，尤其是TG200 mg/dL 和非HDL-C 130mg/dL 且HDL-C40mg/dL。干预:辛伐他汀 20-40 mg/day2005;Early releaseSerruys PW et al.Serruys PW et al.2002;287:3215-3222LIPS：改善稳定性和不稳
13、定性心绞痛亚组与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）Eichstadt et al.对冠心病的治疗，推荐的LDL-C目标值为100mg/dl。来适可 80 mg/天 vs.稳定型冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。IDEAL:主要终点分析研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异COX 危险比(95%CI)2004:110;227-3919(log-rank test)IDEAL 试验试验:严重
14、不良反应严重不良反应 9.646.54.247.40%0%8%8%16%16%24%24%32%32%40%40%48%48%SAESAE因SAE而停药因SAE而停药阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 虽然两组严重不良反虽然两组严重不良反应发生率无差异，但应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生应而永久停药的发生率更高。率更高。Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.IDEAL 试验试验:严重不良反应严重不良反应 2.2%0.97%1.1%0.11%0%0%1%1%2%2%肝酶升高肝酶升高肌痛肌痛阿托伐他汀辛伐他汀P
15、edersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.v 在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者中，强强化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的减少化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的减少。v 心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两组心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在两组之间没有差异。之间没有差异。IDEAL试验结论试验结论Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.权威血脂干预指南权威血脂干预指南美国国家胆固醇教育计划（美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人）成人治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（治疗组发表的胆固醇控制的
16、最新报告（ATPIII）ACC/AHA慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要中国血脂干预指南中国血脂干预指南 稳定型冠心病患者应根据危险分层，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。美国国家胆固醇教育计划（美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人）成人治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（治疗组发表的胆固醇控制的最新报告（ATPIII）NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39NCEP ATP 危险分层危险分层 存在确定的心血管疾病，加以下情况 (1)多种重要危险因子，尤其是糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因素,尤其
17、是吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子，尤其是TG200 mg/dL 和非HDL-C 130mg/dL 且HDL-C 20%对高危人群的治疗策略对高危人群的治疗策略LDL-C目标值为目标值为100mg/dlNCEP ATP 总结总结v对冠心病的治疗，推荐的LDL-C目标值为3x 正常值上限IDEAL 试验:严重不良反应2004:110;227-39有临床显著缺血证据Serruys PW et al.代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用稳定性心绞痛，安慰剂(n=416)FLARE：来适可显著降低患者死亡或MLD狭窄水平(mm)MLD,minimum lumen diameter.Herd J
18、A.Am J Cardiol.1997;80:278-286.-0.10-0.08-0.06-0.04-0.020氟伐他汀 20 mg bid安慰剂P=0.005-0.028-0.100LCAS:来适可显著改善冠心病患者疾病进展来适可显著改善冠心病患者疾病进展来适可来适可 改善冠心病患者的心肌灌注改善冠心病患者的心肌灌注Eichstadt et al.J Cardiovasc Pharmacol 2000;35:73540 Fujimoto et al.Am J Cardiol 2004;93:141921Guethlin M et al.Circulation 1999;99:47581缺血
19、节段缺血节段正常节段正常节段1234基线基线 来适可治疗来适可治疗3 月后月后冠脉血流储备冠脉血流储备p 0.01心肌灌注心肌灌注(counts/分分)0200300100400277478497499349358*26.0%*29.2%*4.0%*4.4%0周(基线)12周24周*p 0.001,*p 3x 正常值上限（5）IDEAL研究（强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究）2002;287:3215-3222个体化调脂治疗是解决控制率低行之有效的方法高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是吸烟稳定型冠心病调
20、脂治疗循证医学证据在既往存在心肌梗死的稳定性冠心病患者中，强化降脂并没有导致显著的主要冠心病事件的减少。对高危人群的治疗策略LDL-C目标值为100mg/dlNCEP Report.不稳定性或稳定性心绞痛LIPS：冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡一项对一项对LIPS,LCAS,FLARE 和和LiSA的荟萃分析的荟萃分析 显示了来适可显示了来适可 40-80 mg对主要不良心血管事件的影响对主要不良心血管事件的影响 心源性死亡降低47%各种冠心病死亡降低35%ReferencesBallantyne et al.Cardiovasc Drugs Ther
21、 2004;18:6775LIPS,Lescol Intervention Prevention StudyLCAS,Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis StudyFLARE,Fluvastatin Angiographic Restensosis StudyLiSA,Lescol in Severe AtherosclerosisMACEMACE心源性死亡心源性死亡所有原因死亡所有原因死亡心源性死亡心源性死亡/MI/MI所有原因死亡所有原因死亡/MI/MI0.85(0.73-0.98)0.53(0.31-0.90)0.65(0.45-0.94)0
22、.66(0.49-0.89)0.69(0.53-0.90)0.0260.0190.0240.0060.006有利于来适可有利于安慰剂0.250.500.751.01.251.50事件事件COX 危险比危险比(95%CI)P-值值来适可有效降低心血管事件来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件主要不良心血管事件 Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18 67-75,200447%35%心源性死亡心源性死亡所有原因的死亡所有原因的死亡25%代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用与其他通过与其他通过CYP3A4 CYP
23、3A4 代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时应用时很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用 Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，氯吡格雷氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，华法令，贝特类，地高辛，烟酸，华法令)抗菌药抗菌药(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀不良反应不良反应药物积聚药物积聚氟伐他汀的途径氟伐他汀的途径较危险的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9
