1、第三十三章门静脉高压症病人的护理优选第三十三章门静脉高压症病人的护理重重 点点难难 点点门脉高压症的病人的护理及健康教育门静脉系的解剖特点及病理变化门静脉高压症：门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症什么是门静脉高压症？正常压力正常压力1.27 2.35kPa(1324cmH20)定义定义解剖生理1、门静脉=肠系膜上、下静脉+脾静脉20%2、肝门：肝胆管、门静脉、肝固有动脉胃底、食管下段交通支腹膜后交通支前腹壁交通支直肠下端、肛管交通支门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是：A 胃底、食管下段交通支B 直肠下端、肛管交通支 C 前腹壁交通支D 腹膜后交通支E 以
2、上都是门静脉高压症肝内型95%肝前型门静脉血栓形成、先天性门静脉畸形、单纯性脾静脉栓塞肝后型Budd-Chlarl综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰窦后阻塞肝炎后肝硬化窦前阻塞血吸虫肝硬化 病 因35kPa时称门静脉高压症病情观察生命体征、神志及腹部情况，切口渗血、渗液情况。门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是：门静脉高压声像（门静脉明显增宽，附脐静脉开放）。皮肤粘膜苍白，无黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无肿大。肠鸣音正常，4次/分，深浅反射存在，病理反射未引出。原理利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量
3、有何变化；术后一般护理断流术和脾切除术后半坐卧位。X线钡剂、造影潜在并发症出血、肝性脑病、感染、静脉血栓35kPa时称门静脉高压症7，R20次/分，P100次/分，BP122/72mmHg，体重51Kg。如有出血即再充气压迫。相对禁忌征心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症；绝对禁忌证进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成和肝上方下腔静脉梗阻；实验室检查1、门静脉=肠系膜上、下静脉+脾静脉20%我国门静脉高压症常见的病因是：A 血吸虫病B 门脉性肝硬化 C 肝炎后肝硬化D 胆汁性肝硬化E 门静脉血栓形成病理变化病理变化1、脾大、脾功能亢进2、交通支扩张3、腹水4、其他1、脾大、脾功能亢进2、呕血
4、、黑便3、腹水4、其他临床表现诊断门静脉高压最有意义的是：A 脾大、脾功能亢进B 呕血或黑便 C 腹水D 肝功能障碍E 胃底、食管下段交通支 实验室检查实验室检查 血常规、肝功能、肝炎全套血常规、肝功能、肝炎全套 凝血、凝血、AFP 影像学检查影像学检查 X线钡剂、造影线钡剂、造影 B超和超和MRI，肝活检，肝活检n 内镜检查内镜检查辅助检查胃底静脉曲张胃底静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张【主诉】因“疲乏、腹胀3年，加重2个月”于20160808入院。35kPa时称门静脉高压症脾-肾静脉分流术脾静脉细x限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在500800mg（氯化钠1.门-腔静脉分流术肝性脑病35
5、kPa时称门静脉高压症上腹部CT示肝脾肿大，肝内多发小片状、脾脏多发结节状延迟强化病灶，多发肝脏小囊肿，胆囊结石，门脉高压，食道下段胃底静脉曲张，中量腹水窦后阻塞肝炎后肝硬化定时复诊 指导病人及家属掌握出血先兆，一旦出现头昏、心慌、出汗等症状，应立即卧床休息并及时就诊。提供预防上消化道出血的健康知识避免引起腹压升高的因素咳嗽、排便、负重A 胃底、食管下段交通支X线钡剂、造影提供预防上消化道出血的健康知识【一般资料】患者，男，72岁，退休教师，消除或减轻顽固性腹水；【既往史】30年前有“肝炎”史，有输血史，无外伤史。7，R20次/分，P100次/分，BP122/72mmHg，体重51Kg。胃肠减
6、压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；适应征急性静脉曲张出血手术高危病例、急诊或长期硬化剂治疗失败病例、胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血病例及难治性腹水病例；治疗n一般治疗n药物治疗n三腔二囊管压迫止血n内镜治疗n介入治疗n手术治疗通食管气囊通食管气囊通胃气囊通胃气囊三腔二囊管三腔二囊管三腔管压迫止血三腔管压迫止血n原理利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的；n适应证对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；n构造一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。内镜治疗对食管静脉
7、n硬化剂注射主要并发症是食管潰疡、狭窄或穿孔。n内镜曲张静脉套扎术介入治疗n适应征急性静脉曲张出血手术高危病例、急诊或长期硬化剂治疗失败病例、胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病出血病例及难治性腹水病例；n绝对禁忌证进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成和肝上方下腔静脉梗阻；n相对禁忌征心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症；手术方式门体分流术断流术贲门周围 血管离断术脾-肾静脉分流术脾静脉细x门-腔静脉分流术肝性脑病 手术治疗胃后静脉胃短静脉冠状静脉左膈下静脉联合断流术分流术断流术分流术的目的是：A 纠正脾亢B 控制腹水 C 纠正贫血D 治疗肝性脑病E 降低门静脉压力手术治疗重点n制止食管胃底曲张静
8、脉破裂所致的大出血；n消除脾功能亢进及脾肿大；n消除或减轻顽固性腹水；护理n护理评估n护理诊断/护理问题n急诊术前护理n三腔管的护理n择期手术病人的护理n手术后护理n出院健康指导护理评估术前评估n详细询问病人健康史n身体状况腹围大小，有无腹水、下肢水肿等n心理和社会支持状况护理评估术后评估n手术情况n生命体征n体液平衡情况n胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血；保护肝功能预防肝性脑病消除脾功能亢进及脾肿大；注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；避免引起腹压升高的因素咳嗽、排便、负重提供预防上消化道出血的健康知识尿常规9/8 BL
9、D 微量，蛋白微量，白细胞1+，白细胞4个/L，15/8 BLD微量，心电图左胸导联低电压，心脏逆钟向转位，T波改变。严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；婚育史已婚已育，配偶及子女均体健。脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；提供预防上消化道出血的健康知识如有出血即再充气压迫。饮食避免粗糙、干硬食物，避免过热食物消除或减轻顽固性腹水；窦后阻塞肝炎后肝硬化35kPa时称门静脉高压症我国门静脉高压症常见的病因是：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；【体格检查】入院查体T36.胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；消除或减轻顽
10、固性腹水；护理诊断n恐惧n体液不足n体液过多n知识缺乏n营养失调n潜在并发症出血、肝性脑病、感染、静脉血栓护理措施n一般护理n上消化道大出血的抢救护理n控制或减少腹水形成n提供预防上消化道出血的健康知识n手术病人护理n并发症的预防和护理一般护理n休息劳逸结合注意休息，适当活动，避免劳累n饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。n心理护理安定患者情绪，消除恐惧、焦虑，帮助患者树立信心上消化道大出血的抢救护理n绝对卧床休息、平卧位n恢复血容量输液、输血n止血止血药n严密观察病情尿量、呕血、黑便n放置三腔管并做好护理n预防肝性脑病三腔管压迫止血注意n病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉
11、部分泌物，以防吸入性肺炎；n严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；n一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；n放置时间不宜持续超过35天，每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；如有出血即再充气压迫。三腔管的缺点n使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；n即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。控制或减少腹水形成n注意休息尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。n限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在50
12、0800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。n测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次；标记腹围测量部位。n按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。提供预防上消化道出血的健康知识n休息与活动一旦出现头晕、心慌和出汗，立即卧床n饮食避免粗糙、干硬食物，避免过热食物n避免引起腹压升高的因素咳嗽、排便、负重手术病人的护理n术前23天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；n术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；n脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是
13、否正常；术后护理n1.术后一般护理断流术和脾切除术后半坐卧位。分流术者1周内平卧位或低坡半卧位（15)。不鼓励病人早期下床活动。n饮食流质饮食逐步过渡到普食n2.疼痛护理 卧位及止痛药n3.病情观察生命体征、神志及腹部情况，切口渗血、渗液情况。引流管护理并发症的预防及护理n出血呕血、黑便n保护肝功能预防肝性脑病n（护肝药物的使用；纠正休克；氧气吸入；保持大便通畅；充分的肠道准备；观察患者意识等）n预防和控制感染n（纠正营养不良；严格无菌操作；加强基础护理）n预防静脉血栓形成n（检测血小板，抗凝治疗；避免下肢输液；指导病人活动；观察血栓形成症状）【一般资料】患者，男，72岁，退休教师，脾肾分流术
14、前要明确肾功能是否肾功能是否正常；【现病史】患者3年前无明显诱因出现疲乏、无力、腹胀，未予重视，症状逐渐加重，我院体检时发现脾大，查血常规示白细胞及血小板升高，遂来我院住院，彩超示“肝内光点均匀密集增粗，肝增大，门静脉高压声像，脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别，巨脾，脾囊肿，大量腹水”。按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。绝对禁忌证进行性肝功能不全、多囊肝、门静脉血栓形成和肝上方下腔静脉梗阻；A 胃底、食管下段交通支潜在并发症出血、肝性脑病、感染、静脉血栓脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常；窦后阻塞肝炎后肝硬化劳逸结合，避免劳累，保持乐
15、观、稳定的情绪。A 胃底、食管下段交通支门-腔静脉分流术肝性脑病（检测血小板，抗凝治疗；饮食避免粗糙、干硬食物，避免过热食物A 胃底、食管下段交通支窦前阻塞血吸虫肝硬化相对禁忌征心力衰竭、凝血病、肝细胞癌和脓毒症；消除或减轻顽固性腹水；健康教育n饮食 进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。n避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、打喷嚏、用力大便、提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。n劳逸结合，避免劳累，保持乐观、稳定的情绪。n注意自身防护防止外伤，用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血。n定时复诊 指导病人及家属掌握出血先兆，一旦出现头昏、心慌、出汗等症状，应立即卧床休息并及时就诊。【一
16、般资料】【一般资料】患者，男，患者，男，7272岁，退休教师，岁，退休教师，【主诉】【主诉】因因“疲乏、腹胀疲乏、腹胀3 3年，加重年，加重2 2个月个月”于于2016080820160808入院。入院。【现病史】【现病史】患者患者3 3年前无明显诱因出现疲乏、无力、腹胀，未予重视，症状逐渐加重，我院体检时发现脾大，查血常规示白细胞及血小板升高，遂来我院住院，彩超示年前无明显诱因出现疲乏、无力、腹胀，未予重视，症状逐渐加重，我院体检时发现脾大，查血常规示白细胞及血小板升高，遂来我院住院，彩超示“肝内光点均匀密集增粗，肝增大，门静脉高压声像，脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别，巨脾，脾
17、囊肿，大量腹水肝内光点均匀密集增粗，肝增大，门静脉高压声像，脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别，巨脾，脾囊肿，大量腹水”。【既往史】【既往史】30 30年前有年前有“肝炎肝炎”史，有输血史，无外伤史。否认药物与食物过敏史。史，有输血史，无外伤史。否认药物与食物过敏史。病例分析【个人史】原籍出生，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好。婚育史已婚已育，配偶及子女均体健。【家族史】家族成员均体健，否认类似患者，否认遗传病史，否认传染病史。【体格检查】入院查体T36.7，R20次/分，P100次/分，BP122/72mmHg，体重51Kg。发育正常，营养不良，神志清醒，自主体位，体检合作。皮
18、肤粘膜苍白，无黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心率 100次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音，腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，紧张度适中，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾平脐，质韧，无压痛。移动性浊音阳性。肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，深浅反射存在，病理反射未引出。病例分析n【辅助检查】20100805 B超（我院门诊）肝小低回声区，性质待定。肝内光点均匀密集增粗，肝增大，请结合临床注意肝弥漫性病变。门静脉高压声像（门静脉明显增宽，附脐静脉开放）。脾内多发实性光团，考虑多发血管瘤与脾浸润鉴别。巨脾，脾囊肿。大量腹水。血常规 WBC*10E9/l,大便常规9/8 OB阳性11/8 未见异常。尿常规9/8 BLD 微量，蛋白微量，白细胞1+，白细胞4个/L，15/8 BLD微量，心电图左胸导联低电压，心脏逆钟向转位，T波改变。上腹部CT示肝脾肿大，肝内多发小片状、脾脏多发结节状延迟强化病灶，多发肝脏小囊肿，胆囊结石，门脉高压，食道下段胃底静脉曲张，中量腹水【讨论】1、临床表现有哪些？2、需要做哪些护理评估？3、需要为患者做哪些健康教育？病例分析消化道大出血的护理课堂小结肝炎肝癌大量饮酒血吸虫肝硬化门静脉高压症呕血、黑便腹水、腹胀如鼓健康教育护理
