1、第三十六章泌尿系统损伤病人的护理优选第三十六章泌尿系统损优选第三十六章泌尿系统损伤病人的护理伤病人的护理主要内容主要内容肾损伤膀胱损伤尿道损伤肾损伤肾损伤（injury of kidney）实质性器官左右各一形似蚕豆其表面光滑，质柔软，新鲜时呈红褐色位于肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官位于肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官肾实质可分为表层的肾皮质和深层的肾 髓质按暴力方式和损伤程度开放性损伤闭合性损伤（暴力打击伤、交通事故、坠落伤等）最多见肾损伤肾损伤-病病 因因伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；（二）手术后病人的护理（3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵医嘱及时进行血、尿常
2、规及肾功能检查等。病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；肾实质可分为表层的肾皮质和深层的肾 髓质休克病人可采用抗休克体位或平卧位；尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；（5）并发症的护理：尿瘘时，应保持引流通常和局部清洁，防治感染，加强营养，促进愈合。局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。（二）手术
3、后病人的护理经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反应并做好术前准备：生命体征仍未好转；（3）肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗出（4）肾横断 （5）肾蒂血管断裂2）X线平片检查根据肾损伤的程度不同可分为以下四种类型根据肾损伤的程度不同可分为以下四种类型肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂裂伤病理类型病理与分类病理与分类 （1）（2）（3）（4）（5）（6）图肾损伤的类型图肾损伤的类型（1 1）肾瘀斑及包膜下血肿）肾瘀斑及包膜下血肿 （2 2）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿胀）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿胀（3 3）肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗出）肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗出 （4 4）肾横断）肾横
4、断 （5 5）肾蒂血管断裂）肾蒂血管断裂 （6 6）肾动脉内膜断裂及血栓形成）肾动脉内膜断裂及血栓形成（一）肾挫伤（一）肾挫伤（类伤）类伤）占所有肾损伤占所有肾损伤85%85%左右左右肾实质内小裂口、小血肿肾实质内小裂口、小血肿肾包膜、肾盂粘膜完整肾包膜、肾盂粘膜完整主要症状镜下血尿主要症状镜下血尿/肉眼血尿肉眼血尿病理与分类病理与分类（二）肾部分裂伤（二）肾部分裂伤（类伤）类伤）占占10%左右左右肾实质损伤，血肿形成肾实质损伤，血肿形成实质裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿实质裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿 裂口通向肾盂明显肉眼血尿裂口通向肾盂明显肉眼血尿病理与分类病理与分类（三）肾全层裂伤
5、（三）肾全层裂伤/肾碎裂伤肾碎裂伤（类伤类伤）肾包膜、肾实质、肾盂肾盏黏膜均破裂常引起严重的肾周血肿、尿外渗、明显肉眼血尿病人往往有休克，部分需急诊手术治疗病理与分类病理与分类（四）肾蒂伤（四）肾蒂伤（类伤类伤）肾动、静脉部分或全部撕裂常引起严重的大出血、休克，死亡率高病理与分类病理与分类（二）肾部分裂伤（类伤）尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。（二）手术后病人的护理（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插
6、人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；5）肾动脉造影导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。常引起严重的大出血、休克，死亡率高注意观察生命体征是否平稳；导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。肾切除术后病人,应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。非
7、手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。（1）血尿 是肾损伤的主要症状尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。（1）血尿 是肾损伤的主要症状膀胱损伤膀胱损伤（injury of bladder）膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，其大
8、小、形状和位置均随其充盈程度而有所变化。成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道腹膜内型腹膜外型膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤医源性损伤膀胱充盈，下腹部受打击骨盆骨折骨盆骨折病因与分类病因与分类病病 理理膀胱挫伤膀胱挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，可出现血尿仅伤及膀胱黏膜或肌层，可出现血尿膀胱破裂膀胱破裂 腹膜内型：裂口与腹腔相通,引起腹膜炎 腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至盆腔内膀胱周围间隙。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴骨盆骨折 混合性膀胱破裂直接暴力所致膀胱破裂直接暴力所致膀胱破裂 骨盆骨折所致膀胱破裂骨盆骨折所致膀胱破裂 腹
9、膜外损伤 腹膜内损伤尿道损伤尿道损伤 （urethral injury）前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；（1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。（三）肾全层裂伤/肾碎裂伤（类伤）1）B超尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。【护理诊断及合作性问题】（1）做好各引流管的护理肾切除术后需卧床休息23日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；（1）血尿 是肾损伤的主要症状休克病人可采用抗休克体位或平卧位；尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道
10、扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。（3）排尿困难与尿潴留（二）手术后病人的护理注意观察生命体征是否平稳；4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。（二）手术后病人的护理4心理护理 （略）（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。男性尿道的解剖特点男性尿道的解剖特点男性尿道前尿道后尿道悬垂部球部*膜部*前列腺部前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。前尿道前尿道骑跨伤、球
11、部损伤骑跨伤、球部损伤后尿道后尿道骨盆骨折、膜部损伤骨盆骨折、膜部损伤根据尿道损伤程度分为根据尿道损伤程度分为尿道挫伤 尿道裂伤：尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄尿道断裂：尿道完全离断，可发生尿潴留球部尿道损伤尿外渗的范围球部尿道损伤尿外渗的范围会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）后尿道损伤尿外渗的范围：耻骨后间隙和膀胱周后尿道损伤尿外渗的范围：耻骨后间隙和膀胱周围（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）围（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）【护理评估护理评估】（一）肾损伤1.健康史 2.身体状况（1）血尿 是肾损伤的主要症状
12、（2）疼痛（3）腰、腹部包块（4）休克（5）发热（一）肾损伤（一）肾损伤3心理社会状况 4.辅助检查（1）实验室检查 1）尿常规检查 2）血常规检查（2）影像学检查 1）B超 2）X线平片检查 3）CT 4）排泄性尿路造影 5）肾动脉造影 （一）肾损伤（一）肾损伤 5.治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息24周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。（二）膀胱损伤（二）膀胱损伤 1.健康史 2.身体状况（1）血尿和排尿困难（2）腹部疼痛（3）休克（4）
13、尿瘘（5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。（二）膀胱损伤（二）膀胱损伤3.心理社会状况 4.辅助检查（1）尿常规检查可见大量红细胞。（2）导尿试验见尿道损伤。（3）X线检查 1）腹部平片 2）膀胱造影 （二）膀胱损伤（二）膀胱损伤5.治疗要点及反应 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液710日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。（三）尿道损伤（三）尿道损伤 1.健康史 2.身体状况（1）尿道出血
14、（2）疼痛（3）排尿困难与尿潴留（4）局部血肿和瘀斑（5）尿外渗（6）直肠指检（7）休克（三）尿道损伤（三）尿道损伤3.心理社会状况 4.辅助检查（1）实验室检查 1）尿常规检查了解尿中有无大量红细胞、白细胞。2）血常规检查了解有无血液稀释及有无感染血象。（2）影像学检查 1）B超 2）X线平片检查 3）尿道造影可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。（三）尿道损伤（三）尿道损伤（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染。导尿管虽然可
15、以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。（三）尿道损伤（三）尿道损伤5.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1急性疼痛 与肾损伤后包膜张力增加,
16、血块通过输尿管，膀胱或尿道损伤后尿外渗等因素有关。2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。3焦虑 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。【护理目标护理目标】病人疼痛不适感减轻或消失；排尿恢复正常；焦虑减轻，情绪稳定,能安静休息。【护理措施护理措施】1.一般护理 能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。（一）非手术治疗及手术前病人的护理（一）非手术治疗及手术前病人的护理 2.病情观察 密切观察病人的生命体征
17、，每隔12小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反应并做好术前准备：生命体征仍未好转；血尿加重；腰、腹部包块逐渐增大。常引起严重的大出血、休克，死亡率高轻微肾挫伤经短期休息即可康复；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；病人疼痛不适感减轻或消失；休克病人可采用抗休克体位或平卧位；（二）手术后病人的护理2排尿障碍 与创伤后疼痛、膀胱
18、或尿道损伤等有关。膀胱损伤（injury of bladder）2）膀胱造影位于肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官病情观察 密切观察病人的生命体征，每隔12小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。闭合性损伤（暴力打击伤、交通事故、坠落伤等）实质裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿闭合性损伤（暴力打击伤、交通事故、坠落伤等）膀胱充盈，下腹部受打击根据肾损伤的程度不同可分为以下四种类型（一）非手术治疗及手术前病人的护理（一）非手术治疗及手术前病人的护理 3.治疗配合（1）肾损伤：除嘱病人绝对卧床休息外，应建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予
19、止血剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。（一）非手术治疗及手术前病人的护理 （2）膀胱损伤：做好导尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。（3）尿道损伤：配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。4心理护理 （略）（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理
20、 1一般护理 （1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。（2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食23日，待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。2病情观察 注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理 3治疗配合 （1）做好各引流管的护理 （2）预防感染 （3）肾损伤：注意尿量及血尿变化，遵医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查等。对肾切
21、除的病人，输液速度不要太快，并注意有无输液反应。（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理 （4）膀胱及尿道损伤：留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次；暂时性膀胱造瘘，一般留置12周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有导尿管，应先拔除导尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理（5）并发症的护理：尿瘘时，应保持引流通常和局部清洁，防治感染，加强营养，促进愈合。尿道狭窄时，应配合医生
22、定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理 4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理(三)健康指导 1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人,应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。（二）肾部分裂伤（类伤）Sargent（1950）（二）手术后病人的护理（二）手术后病人的护理注意观察生命体征是否平稳；直接
23、、间接暴力损伤肾损伤（injury of kidney）成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道1）B超 2）X线平片检查（一）肾挫伤（类伤）尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道；非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床24周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。腰、腹部包块逐渐增大。闭合性损伤（暴力打击
24、伤、交通事故、坠落伤等）局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。（1）尿常规检查可见大量红细胞。（3）排尿困难与尿潴留4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。1）B超尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。注意观察生命体征是否平稳；2）X线平片检查肾切除术后病人,应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。位于肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官2）膀
25、胱造影Sargent（1950）导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。（二）肾部分裂伤（类伤）尿道断裂：尿道完全离断，可发生尿潴留4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。尿道断裂：尿道完全离断，可发生尿潴留1）尿常规检查（二）手术后病人的护理经积极的非手术治疗后，出现下列情况，应及时向医生反应并做好术前准备：生命体征仍未好转；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；(三)健康指导 3鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。5嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。
