1、外科护理外科护理承德护理职业学院 吕 亮学习目标学习目标1掌握胆石症的身体状况、护理诊断、护理措施2熟悉胆石症的病因、治疗原则3了解胆石症的发病机制、辅助检查4学会按照护理程序对胆石症病人实施整体护理5具有敏锐的观察能力及解决问题的能力第一节 胆石症重点与难点重点与难点重点：1胆石症的症状、体征 2T型管引流的护理要点难点：1胆石征病人的术后护理 2T型管引流的护理要点 第一节 胆石症目录目录一、概述二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、护理目标五、护理措施六、护理评价第一节 胆石症v 胆道系统包括胆管、胆囊及Oddi括约肌v 其中胆管又包括肝内胆管和肝外胆管两部分，肝外胆管与胆囊管汇合形成胆
2、总管一、概述一、概述第一节 胆石症一、概述一、概述（一）病因1.感染因素2.代谢异常胆石症第一节 胆石症一、概述一、概述第一节 胆石症v 了解病人的年龄、性别、职业、居住地以及饮食习惯v 了解病人的发病时间、主要症状，有无伴随症状，有无明显的诱因v 既往有无胆石症反复发作病史v 了解病人患病后的检查和治疗经过（一）健康史 二、护理评估二、护理评估第一节 胆石症二、护理评估二、护理评估（二）身体状况第一节 胆石症1.胆囊结石：（1）胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹剧烈绞痛，常向右肩胛部和背部放射，多发生于进食油腻食物后（2）消化道症状：腹痛时常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等非特异性胃
3、肠道症状 （3）胆囊肿大：右上腹局部有压痛，可触及肿大的胆囊二、护理评估二、护理评估（二）身体状况第一节 胆石症2.肝外胆管结石 可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸（1）腹痛：常发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续疼痛伴阵发性加重，可向右肩部放射（2）寒战、高热：体温常达3940，呈弛张热（3）黄疸：胆管梗阻后常出现黄疸，其程度取决于梗阻的程度和是否并发感染二、护理评估二、护理评估（二）身体状况第一节 胆石症3.肝内胆管结石 肝内胆管结石因存在于肝内的部位不同，临床表现各异。一般不如肝外胆管结石严重和典型，严重者也可出现寒战、高热和黄疸，甚至休克二、护理
4、评估二、护理评估（三）辅助检查第一节 胆石症1.实验室检查 合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，血清胆红素增高，尿中胆红素增高和尿胆原降低或消失二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查第一节 胆石症2.影像学检查（1）B型超声：是胆道疾病首选的辅助检查。可发现胆囊内有结石的光团和声影，并随体位改变而移动；如发现胆囊增大和胆囊壁增厚常提示胆囊炎或有积液。超声也可显示胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张情况二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查第一节 胆石症（2）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行胆管引流（3）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：能准确
5、地显示结石的部位、数量、大小以及胆道梗阻的部位及程度。是有创检查，可引起急性胆管炎和胰腺炎，应密切观察二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查第一节 胆石症（4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸方面有重要价值，具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC、ERCP二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点1.胆囊切除术1）传统剖腹胆囊切除术2）腹腔镜胆囊切除术第一节 胆石症二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点2胆总管切开取石T管引流术3胆肠吻合术第一节 胆石症三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题第一节 胆石症1急性疼痛 与胆道结石、
6、胆道梗阻致胆汁排出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关2体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关3营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、感染及手术有关4有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒、引流物刺激有关5潜在并发症：肝脓肿、胆道出血、胆瘘、休克等四、护理目标四、护理目标1病人疼痛减轻或消失2病人体温恢复正常3病人营养状况得到改善，患儿体温逐渐恢复正常4病人皮肤黏膜无破损5病人未发生并发症或并发症能得到及时发现和处理第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理1.心理护理 了解病人及家属对手术的心理反应，观察病人有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾听病人及家属的想
7、法，根据具体情况给予详细解释，说明手术的重要性，术后的预期效果，消除病人顾虑，使之能积极配合手术第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理2.饮食护理 胆道疾病忌油腻饮食，以免诱发胆绞痛，故术前应提供低脂、高热量、富含维生素易消化食物，肝功能良好者可给予富含蛋白饮食。对于急性腹痛伴有恶心、呕吐者应禁食，注意静脉补液，防止水、电解质及酸碱平衡失调第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理3.病情观察 密切观察生命体征变化，观察腹痛的部位、性质、范围、诱因及持续时间，注意黄疸和腹膜刺激征的变化。第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前
8、护理4.对症护理 胆绞痛发作者，给予解痉、镇静、止痛药物，如哌替啶50mg，阿托品0.5mg肌内注射，忌用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。高热病人进行物理降温；对黄疸病人出现皮肤搔痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理1病情观察 除生命体征外，重点注意观察神志、黄疸及腹部症状和体征的变化。观察、记录腹腔引流的量、颜色、性状，以判断有无胆瘘及内出血的发生，观察伤口情况 第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理2体位和饮食 术后生命体征平稳后改半卧位，有利于呼吸及引流，还可减轻伤口疼痛。术后胃肠道功能恢复后由流质饮食逐渐过渡到半流
9、质饮食、低脂普食第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理3输液护理 术后禁食期间给予合适的营养支持，适当静脉输液维持水、电解质和酸碱平衡。遵医嘱继续使用抗生素防治感染，同时给予保肝措施第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理4T型管引流的护理（1）妥善固定：T型管妥善固定于腹壁，不要固定在床单，以免翻身、活动时牵拉脱出第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（2）保持有效的引流：随时检查T管引流是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常向远端挤捏。术后在病情允许的情况下鼓励病人下床活动，注意引流袋要低于切口高度。术后57日内禁止加压冲洗引流管，以免引流液逆流引起
10、感染，必要时可用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，所有操作均需严格遵循无菌原则第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（3）观察记录胆汁量和性状：正常人每日胆汁分泌量是8001200ml，呈黄色或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12日内引流出的胆汁呈浑浊淡黄色，以后逐渐颜色加深、清亮。若引流量突然减少，可能因T管阻塞、脱出或肝功能衰竭所致；若量多则提示胆道下端有梗阻第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（4）观察病人情况：注意观察病人的体温、大
11、便颜色、黄疸情况以及有无腹痛。若体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明病情好转；否则提示胆总管下端不通畅。若有发热、腹痛、腹膜刺激征，应考虑有胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，及时报告医师第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（5）预防感染：严格无菌操作，定时更换引流袋。引流管周围的皮肤每日用75酒精消毒，更换无菌敷料。引流袋不能高于引流口，以免引流液逆流引起感染第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（6）拔管护理：T型管引流一般放置2周左右，当病人体温正常、黄疸消退、无腹痛时，可考虑拔管。拔管前需作夹管试验，即拔管前先试行夹闭引流管12日，夹管期间注意观察病情若无发热、腹
12、痛、黄疸等，可经T型管做胆道造影，造影后持续引流24小时以上。若胆道通畅、无异常可拔管。拔管后引流口有少量胆汁溢出，为暂时现象，可用无菌敷料覆盖，数日后自行愈合第一节 胆石症五、护理措施五、护理措施（三）健康指导1指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的食物，忌食油腻及饱餐，肥胖病人要积极减肥2告诉病人结石病复发率高，一旦出现腹痛、发热和黄疸时应尽早来院就诊第一节 胆石症六、护理评价六、护理评价1病人的疼痛是否减轻或消失2病人体温是否恢复正常3病人营养状况是否得到改善4病人皮肤黏膜有无破损和感染5病人有无发生并发症或并发症是否能得到及时发现和处理第一节 胆石症1.胆绞痛是胆囊结石的典型
13、症状，表现为右上腹剧烈绞痛，常向右肩胛部和背部放射，多发生于进食油腻食物后2.B型超声是胆道疾病首选的辅助检查3.胆道疾病胆道疾病忌油腻饮食、禁用吗啡以免诱发或加重胆绞痛4.T型管引流一般放置2周左右，拔管前需作夹管试验小结小结第一节 胆石症第二节胆道感染学习目标学习目标1掌握胆道感染的身体状况、护理诊断、护理措施2熟悉胆道感染的病因、治疗原则3了解胆道感染的发病机制、辅助检查4学会按照护理程序对胆道感染病人实施整体护理5具有敏锐的观察能力及解决问题的能力第二节 胆道感染重点与难点重点与难点重点：1胆道感染的症状、体征 2T型管引流的护理要点难点：1胆道感染病人的术后护理 2T型管引流的护理要
14、点 第二节 胆道感染目录目录一、概述二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、护理目标五、护理措施六、护理评价第二节 胆道感染v 胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌侵袭引起的炎症性反应v 根据病变部位可以分为胆囊炎和胆管炎一、概述一、概述第二节 胆道感染一、概述一、概述（一）病因1.细菌感染2.结石梗阻胆道感染第二节 胆道感染一、概述一、概述1.急性胆囊炎2.慢性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎胆囊坏疽穿孔3.急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（二）病理v 了解病人的年龄、性别、职业、居住地以及饮食习惯v 了解病人的发病时间、主要症状，有无伴随症状，有无明显的诱因v 既往有无胆石症反复发
15、作病史v 了解病人患病后的检查和治疗经过（一）健康史 二、护理评估二、护理评估二、护理评估二、护理评估（二）身体状况1.急性胆囊炎（1）症状：腹痛：表现为胆绞痛，右上腹持续性疼痛阵发性加剧，常在饱餐、进食油腻食物或夜间发作，疼痛可向右肩胛部和背部放射；消化道症状：腹痛时常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等非特异性胃肠道症状；发热：病人可有不同程度的发热，如出现寒战高热提示病变严重二、护理评估二、护理评估（二）身体状况（2）体征：Murphy征阳性：是急性胆囊炎典型的体征右上腹局部有压痛和肌紧张，黄疸少见二、护理评估二、护理评估（二）身体状况2.急性胆管炎 可出现典型的Charcot三联征（1）腹
16、痛：常发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续疼痛伴阵发性加重，可向右肩部放射（2）寒战、高热：体温常达3940，一般呈弛张热（3）黄疸：胆管梗阻后常出现黄疸，其程度取决于梗阻的程度和是否并发感染二、护理评估二、护理评估（二）身体状况3.急性梗阻性化脓性胆管炎除出现Charcot三联征外，病人还出现休克和中枢神经系统抑制症状，称为Reynolds五联症二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查1实验室检查2影像学检查二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点1非手术治疗（1）包括禁食、胃肠减压（2）补液纠正水、电、酸碱平衡紊乱（3）解痉止痛（4）应用抗生素控制感染二、护理评估二、护理评估
17、（四）治疗要点1手术治疗-胆囊切除术（1）传统剖腹胆囊切除术（2）腹腔镜胆囊切除术二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点2.胆总管切开减压T型管引流术3.胆囊造口术三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1急性疼痛 与胆道结石、胆道梗阻致胆汁排出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关2体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关3营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、感染及手术有关4有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒、引流物刺激有关5潜在并发症：肝脓肿、胆道出血、胆瘘、休克等四、护理目标四、护理目标1病人疼痛减轻或消失2病人体温恢复正常3病人营养状况得到改善，患儿体温逐渐恢复正常4病人皮
18、肤黏膜无破损5病人未发生并发症或并发症能得到及时发现和处理五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理1.病情观察 密切观察生命体征变化，观察腹痛的部位、性质、范围、诱因及持续时间，注意黄疸和腹膜刺激征的变化。若病人出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常等，提示病人发生了MODS，及时报告医师，协助处理五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理2.维持体液平衡 记录液体出入量：准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量，为补液提供可靠依据补液扩容：迅速建立静脉通路，尽快恢复有效循环血量纠正水、电解质及酸碱平衡失调：监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和
19、量，合理安排补液的顺序和速度五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理3.维持正常的体温 降温：可采用温水擦浴、冰敷等物理降温方法，必要时使用药物降温控制感染：联合使用足量有效的抗生素，有效控制感染，恢复体温正常五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理4.减轻疼痛 胆绞痛发作者，给予解痉、镇静、止痛药物，如哌替啶50mg，阿托品0.5mg肌肉注射，注意切忌使用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛，加重梗阻五、护理措施五、护理措施（一）非手术治疗及术前护理5.营养支持 禁食和胃肠减压期间，通过场外营养途径补充能量、氨基酸、维生素、水和电解质，维持和改善营养状况五、护理措施五、护理措施（
20、二）术后护理1病情观察 除生命体征外，重点注意观察神志、黄疸及腹部情况。观察腹部症状和体征的变化，记录腹腔引流的量、颜色、性状，以判断有无胆汁漏出及内出血的发生，观察伤口情况 五、护理措施五、护理措施（二）术后护理2体位和饮食 术后生命体征平稳后改半卧位，有利于呼吸及引流，还可减轻伤口疼痛。术后胃肠道功能恢复后由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，术后57日后应给予低脂普食五、护理措施五、护理措施（二）术后护理3输液护理 术后禁食期间给予合适的营养支持，适当静脉输液维持水、电解质和酸碱平衡遵医嘱继续使用抗生素预防感染，同时给予保肝措施4T型管引流的护理（详见第一节术后护理）五、护理措施五、护理措施（
21、二）术后护理5腹腔镜胆囊切除术后的护理（1）术后体位：患者术毕回病室后，麻醉未清醒前应去枕平卧头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅 五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（2）饮食的护理：由于LC手术时间短，对胃肠道影响不大，术后患者胃肠功能很快恢复，一般术后禁食24 小时拔除胃管无胃肠道症状后开始低脂高蛋白的流质饮食或半流质饮食五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（3）疼痛的护理：腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻，术后存在不同程度的切口疼痛，腹部不适，双下肢酸痛，手术时尽量排尽腹腔内二氧化碳气体可减少术后疼痛发生率.术后通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛，当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在
22、排除腹腔内胆漏，胃肠损伤，出血等并发症后，遵医嘱给予药物止痛 五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（4）引流管的护理：有些患者置有引流管，应正确固定和妥善保护，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。每日做好局部消毒，更换引流袋时注意无菌操作，防止逆行感染，并注意观察引流液的量和颜色，详细记录其变化，以便动态观察对比。如无异常可遵医嘱在术后48小时拔出五、护理措施五、护理措施（二）术后护理（5）切口的护理：术后腹壁仅留34个0.51 cm大小的创口，采用创可贴拉合，消炎止血1周左右去除创可贴，术后24 小时内严密观察腹壁4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染五、护理措
23、施五、护理措施（二）术后护理（6）活动指导：一般术后6小时后取半卧位，可在床上翻身，24 小时后鼓励患者离床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。术后3天后一般情况可，食纳睡眠可即可出院。避免劳累，术后2周内避免重体力劳动及进行高强度的体育锻炼五、护理措施五、护理措施（三）健康指导1指导病人合理饮食，选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的食物，忌食油腻及饱餐，肥胖病人要积极减肥2指导病人合理休息，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张3指导病人定期复查，一旦出现腹痛、发热和黄疸时应尽早来院就诊六、护理评价六、护理评价1病人的疼痛是否减轻或消失2病人体温是否恢复正常3病人营养状况是否得到改善4病人皮肤黏
24、膜有无破损和感染5病人有无发生并发症或并发症是否能得到及时发现和处理1.典型的Charcot三联征包括腹痛、寒战高热和黄疸，常见于胆管结石和胆管炎；在Charcot三联征基础上出现血压下降和NS系统抑制症状为Reynolds五联症，见于急性重症胆管炎2.Murphy征阳性是急性胆囊炎典型的体征3.急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急手术胆道切开减压小结小结第三节 胆道蛔虫病学习目标学习目标1掌握胆道蛔虫病的身体状况、护理诊断、护理措施2熟悉胆道蛔虫病的病因、治疗原则3了解胆道蛔虫病的发病机制、辅助检查4学会按照护理程序对胆道蛔虫病病人实施整体护理5具有敏锐的观察能力及解决问题的能力第三节 胆道蛔虫病重
25、点与难点重点与难点重点：1胆道蛔虫病的症状、体征 难点：1胆道蛔虫病人的术后护理 第三节 胆道蛔虫病目录目录一、概述二、护理评估三、常见护理诊断/问题四、护理措施第三节 胆道蛔虫病v 胆道蛔虫病多发生在青少年和儿童，农村发病率高于城市v 与农村的卫生条件较差有密切的关系一、概述一、概述第三节 胆道蛔虫病一、概述一、概述病因及发病机制第三节 胆道感染肠道蛔虫胆道胆道蛔虫驱蛔不当发热胃肠道紊乱 了解病人的年龄、性别、生活环境、生活习惯、卫生观念等 了解病人既往有肠道蛔虫病史 了解病人近期是否使用驱虫药、发热及胃肠道疾病（一）健康史 二、护理评估二、护理评估第三节 胆道蛔虫二、护理评估二、护理评估（
26、二）身心状况第三节 胆道蛔虫胆道蛔虫病腹痛剑突下轻压痛钻顶样疼痛消化道症状症状重体征轻二、护理评估二、护理评估（三）辅助检查1实验室检查血常规白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例明显增高2B超 首选的辅助检查第三节 胆道蛔虫二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点1非手术治疗1）解痉止痛2）药物驱虫3）解痉止痛4）应用抗生素控制感染第三节 胆道蛔虫二、护理评估二、护理评估（四）治疗要点2手术治疗-胆总管切开取虫加T型管引流第三节 胆道蛔虫三、常见护理诊断三、常见护理诊断/问题问题1急性疼痛 与蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛有关2知识缺乏 与饮食卫生保健知识缺乏有关3潜在并发症：胆道感染、胆道结石第三节 胆道蛔虫四、护理措施四、护理措施（一）术前护理及术后护理参见第一节胆石症病人的护理第三节 胆道蛔虫（二）健康指导（1）指导病人养成良好的饮食及卫生习惯，不喝生水，水果应洗净或削皮，饭前便后要洗手（2）指导病人正确的服用驱虫药，驱虫药要在清晨空腹或晚上睡前服用，服药后要注意观察大便中有无蛔虫排出1.胆道蛔虫病典型表现是突发剑突下钻顶样剧烈疼痛，临床特点是腹痛剧烈但腹部体征较轻，即所谓的“症征不符”2.B型超声是胆道蛔虫病首选的辅助检查3.胆道蛔虫病多来源于肠道蛔虫病小结小结第三节 胆道蛔虫
