1、第五节冠状动脉硬化性心脏病第五节冠状动脉硬化性心脏病优选第五节冠状动脉硬化性心脏病优选第五节冠状动脉硬化性心脏病冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的临床表现临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的治疗原则治疗原则动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病 冠心病定义冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变功能性改变(痉挛
2、痉挛)一起，统称冠心病。一起，统称冠心病。临床类型临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死一、心绞痛一、心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类分类冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛AC
3、SACSACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位3、低盐饮食：不超过4g/天斑块破溃/裂隙和血栓形成并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）2、低脂饮食：300mg/天潜在并发症心律失常，心肌梗死潜在并发症心律失常，心肌梗死急剧的、暂时的 缺血与缺氧病人输液期间宜平卧，并检测血压不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓2h内出现再灌注性心律失常A(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）ACS,急性冠脉综合征;（发生率10主要为心包炎）管腔严重狭窄和心肌供血不足发病后1周后可在病房内活动总死亡或寿命损
4、失年(YLLs)的百分比频率 频繁发作 不频繁心肌严重持续地急性缺血Malignant Neoplasms总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比 心电图心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图、静息心电图2、运动负荷试验、运动负荷试验3、24小时动态心电图小时动态心电图 发作时发作时ECG：缺血型缺血型ST段压低、段压低、T波倒置波倒置 发作后恢复正常发作后恢复正常处理要点处理要点1、发作时、发作时 硝酸酯制剂硝酸酯制剂2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂+阻滞剂阻滞剂+钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂+阿司匹林阿司匹林改善冠脉血液供应改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量减少心肌的
5、耗氧量经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)有无放射剧烈程度持续时间胸痛，与心肌缺血缺氧有关胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺乏预防诱发因素及用药知识缺乏预防诱发因素及用药知识心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死与频繁发作心前区疼痛有关与频繁发作心前区疼痛有关休息和运动保持适当的体力劳动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量、控制总热量2000千卡左右千卡左右2、低脂饮食：、低脂饮食：300mg/天天3、低盐饮食：不超
6、过、低盐饮食：不超过4g/天天4、限制含糖食物的摄入、限制含糖食物的摄入5、科学饮食、科学饮食保持大便通畅生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死 观察药物不良反应掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防斑块破溃/裂隙和血栓形成药物使头面部血管扩张所致急剧的、暂时的 缺血与缺氧心脏破裂或上腹部发病后1周后可在病房内活动2h内出现再灌注性心律失常硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差intracoronary stent implantationRespiratory Disease持续最长（34h；心绞痛、
7、心肌梗死的临床表现血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤频率 频繁发作 不频繁冠状动脉造影及左室造影5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid发热、心动过速或过缓、白细胞增高（发生率10主要为心包炎）单核细胞参与，引发炎症疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺血性心脏病全球第一位死因（缺血性心脏病全球第一位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结
8、核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 我国我国20092009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)2009(Total)顺位顺位死亡原因死亡原因死亡率死亡率 1/1000001/100000构成比构成比1
9、12 23 34 45 5基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血心肌严重持续地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6时至时至1212时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐v胸痛胸痛胸骨后，胸骨后，可放射至可放射至颈部、左颈部、左肩、左臂肩、左臂持续更长持续更长更严重更严重休息或口休息或口服硝酸甘服硝酸甘油无效油无效压榨样痛压榨样痛或紧缩感或紧缩感，常伴有，常伴有濒死感濒死感下降下降HRHR增快或增快或减慢，心减慢，心音低钝音低钝肺水肿肺水
10、肿肺淤血肺淤血1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关Respiratory Disease心肌严重持续地急性缺血平滑肌细胞增殖和产生纤维急剧的、暂时的 缺血与缺氧动脉粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺”单核细胞参与，引发炎症发现、诊断心绞痛最常用检查方法2急诊冠状动脉介入治疗1990年世界卫生组织报告管腔严重狭窄和心肌供血不足持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤动脉粥样硬化:进展性系统性疾病病人输液期间宜平卧，并检测血压药物使头面部血管扩张所致缺血型ST段压低、T波倒置低盐、低脂、高维生素、易消化饮食血清CK-AB峰值提前出现（14h内）M乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调M心脏破裂心脏破裂
11、M栓塞栓塞 M室壁瘤室壁瘤M心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 （发生率（发生率5050主要为左心衰、心源性休克）主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落左心室附壁血栓脱落（发生率（发生率1010主要为心包炎）主要为心包炎）肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 最早出现（最早出现（2 2h h；12h12h；24h24h）特异性差特异性差 持续最长持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高特异性最高 持续持续（24h；1624h；34d）特异性居中特异性居中 最大意义是诊断具有时效性最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-M
12、B）v放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影v一、紧急措施v院前急救v监测冠心病监护室（CCU）心电监护v二、一般治疗v1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周v3吸氧 最初几天，610L/minv4.建立静脉通道原则：维持心脏功能原则：维持心脏功能 防止梗死扩大防止梗死扩大 减少缺血范围减少缺血范围v三、再灌注心肌v1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rtPA）v2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 v1、室性心律失常利多卡因
13、；直流电除颤v2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）v3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂v极化液KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：溶栓成功：胸痛胸痛2h2h基本消失基本消失EKGEKG：STST抬高段抬高段2h2h内回降内回降50%50%2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常血清血清CK-ABCK-AB峰值提前出现（峰值提前出现（14h14h内）内）冠脉造影显示血管再通冠脉造影显示血管再通非非STST段抬高段抬高不宜溶栓不宜溶栓v 经皮冠状动脉腔内成形术 per
14、cuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 intracoronary stent implantation介入治疗v心前区疼痛的性质v并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）v辅助检查（心肌酶谱、心电图）v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭 v发病后发病后13天内应绝对卧床休息天内应绝对卧床休息v发病后发病后3天后可在床边活动天后可在床边活动v发病后发病后1周后可在病房内活动周后可在病房内活动v出院后休息出院后休息3月月
