1、n骨的完整性或连续性中断骨的完整性或连续性中断n创伤性骨折创伤性骨折n骨折因创伤所致，最常见骨折因创伤所致，最常见n（一）（一）直接暴力直接暴力骨折发生骨折发生于暴力直接作用部位；于暴力直接作用部位；n（二）（二）间接暴力间接暴力暴力通过暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折；的远处部位骨折；n（三）（三）肌肉牵拉肌肉牵拉肌肉收缩将附着点的松肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；质骨拉断；n（四）（四）积累劳损（疲劳应力）积累劳损（疲劳应力）长期、反长期、反复、轻微的直接或间接伤力作用于骨的某复、轻微的直接或间接伤力作用于
2、骨的某一部位而使其发生骨折；一部位而使其发生骨折；n病理性骨折病理性骨折n由于骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等导致骨由于骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等导致骨质破坏，受轻微外力作用即发生骨折者。质破坏，受轻微外力作用即发生骨折者。髌骨骨折髌骨骨折 病理性骨折病理性骨折n不同的分类方法称呼有所不同，但不同的分类方法称呼有所不同，但可以重叠使用。可以重叠使用。n（一）根据骨折是否与外界相通分（一）根据骨折是否与外界相通分类类n1.闭合性骨折闭合性骨折骨折附近的皮肤、粘骨折附近的皮肤、粘膜完整，骨折端不与外界相通；膜完整，骨折端不与外界相通；n2.开放性骨折开放性骨折骨折附近的皮肤、粘骨折附近的皮肤、粘膜破裂膜
3、破裂，骨折端与外界相通；，骨折端与外界相通；足足开放性骨折开放性骨折闭合性和开放性骨折类型闭合性和开放性骨折类型n（二）根据骨折的程度及形态分为（二）根据骨折的程度及形态分为n1.完全性骨折完全性骨折骨的完整性或连续性骨的完整性或连续性全部中断。全部中断。如横形骨折、斜形骨折、螺如横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、撕脱骨折、凹陷骨折、骨骺缩骨折、撕脱骨折、凹陷骨折、骨骺分分离离。n2.不完全性骨折不完全性骨折骨的完整性或连续骨的完整性或连续性仅部分性仅部分中断。如青枝骨折，裂缝骨折。中断。如青枝骨折，裂缝骨折。桡骨远端青桡骨远端青
4、枝枝骨折骨折 股骨中下段粉碎性骨折股骨中下段粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折n（三）根据骨折后的稳定程度（三）根据骨折后的稳定程度n1.稳定性骨折稳定性骨折骨折端不易移位或复位骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易再发生移位者。后经适当外固定不易再发生移位者。如如青枝青枝骨折，裂缝骨折、骨折，裂缝骨折、横形骨折、嵌插骨折、凹横形骨折、嵌插骨折、凹陷骨折、骨骺陷骨折、骨骺分离分离等。等。n2.不稳定性骨折不稳定性骨折骨折端易移位或复位骨折端易移位或复位后经适当外固定仍易再发生移位者。后经适当外固定仍易再发生移位者。如斜形如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、撕脱骨折骨折、螺旋形骨折、粉碎
5、性骨折、撕脱骨折。n（四）按骨折后时间长短分为（四）按骨折后时间长短分为n1.新鲜骨折新鲜骨折 2周周n2.陈旧骨折陈旧骨折 2周周骨折移位骨折移位成角移位成角移位（成角畸形）（成角畸形）缩短（重叠）移位缩短（重叠）移位（包括嵌插骨折及压（包括嵌插骨折及压缩性骨折）缩性骨折）旋转移位旋转移位侧方移位侧方移位分离（延长）移位分离（延长）移位肱骨干骨折成角畸形肱骨干骨折成角畸形n暴力的性质、大小和作用方向暴力的性质、大小和作用方向n肌肉的牵拉力肌肉的牵拉力n骨折远端肢体的重量骨折远端肢体的重量n不恰当的搬运和治疗不恰当的搬运和治疗骨折愈合过程和影响因素骨折愈合过程和影响因素n（一）骨折愈合的过程（
6、一）骨折愈合的过程n1.血肿机化演进期血肿机化演进期 达到纤维愈合，需达到纤维愈合，需23w。n2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期 达到骨折的临床愈达到骨折的临床愈合，伤后合，伤后3w开始，持续开始，持续48w。n3.骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 达到骨性愈合，伤达到骨性愈合，伤后后68w开始，约需开始，约需812w。（二）影响骨折愈合的因素（二）影响骨折愈合的因素n骨折愈合需要三个先决条件：骨折愈合需要三个先决条件：足够的足够的接触面、牢固的固定、充分的血供接触面、牢固的固定、充分的血供n全身因素全身因素n病人年龄；病人年龄；n健康状况：健康状况：营养不良、慢性消耗性疾病、营养不良、慢性消耗性
7、疾病、药物等；药物等；局部因素局部因素n1.骨折局部的血液供应骨折局部的血液供应是影响骨折愈合是影响骨折愈合的重要因素；的重要因素；n2.骨折的部位、类型、程度；骨折的部位、类型、程度；n3.骨折局部染；骨折局部染；n4.治疗与护理不当治疗与护理不当 手术复位较闭合复位手术复位较闭合复位（手法、牵引）愈合时间长；牵拉过度、反复（手法、牵引）愈合时间长；牵拉过度、反复手法复位及不恰当的功能锻炼可影响愈合。手法复位及不恰当的功能锻炼可影响愈合。n5.其他其他 软组织损伤的程度；骨折断端接软组织损伤的程度；骨折断端接触面；触面；n全身表现全身表现n1.休克休克 为失血性休克和疼痛引起的神为失血性休克
8、和疼痛引起的神经性休克；经性休克；n2.体温升高体温升高 为血肿吸收引起，一般不为血肿吸收引起，一般不超过超过38，如体温超，如体温超38.5，则可能并，则可能并发感染。发感染。n一般表现：一般表现：n疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等；疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等；开放性出现伤口和出血。开放性出现伤口和出血。n特有体征：特有体征：n畸形；畸形；n假关节活动（假关节活动（异常活动）；异常活动）；n骨擦音或骨擦感。骨擦音或骨擦感。骨折后的畸形骨折后的畸形n1.X线检查线检查 对骨折具有对骨折具有确诊确诊的价值，的价值，但应注意有假阴性的情况；但应注意有假阴性的情况；n2.CT 用于髋臼骨折
9、、脊柱骨折等；用于髋臼骨折、脊柱骨折等；n3.MRI 可发现可发现 X线检查难以发现的隐线检查难以发现的隐匿性骨折或软骨损伤、半月板撕裂、韧匿性骨折或软骨损伤、半月板撕裂、韧带断裂等。带断裂等。n骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分过程中的重要部分，有时超过骨折本，有时超过骨折本身的治疗，应当掌握。身的治疗，应当掌握。早期并发症早期并发症n1.休克：休克：由于失血及疼痛引起；由于失血及疼痛引起；n2.血管损伤：血管损伤：如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤n3.神经损伤：神经损伤：如肱骨中段骨折常发生桡神经损伤；脊如肱骨中段骨
10、折常发生桡神经损伤；脊柱骨折常并发脊髓损伤，造成完全或不完全截瘫；柱骨折常并发脊髓损伤，造成完全或不完全截瘫；n4.内脏损伤：内脏损伤：多为骨折断端刺伤；多为骨折断端刺伤；n5.脂肪栓塞：脂肪栓塞：多发生于长骨骨干骨折，以股骨干骨折多发生于长骨骨干骨折，以股骨干骨折较为多见；较为多见；n6.骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。n7.感染：感染：开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感
11、染。开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。晚期并发症晚期并发症n1.关节僵硬关节僵硬 关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；n2.骨化性肌炎骨化性肌炎 软组织损伤后出现骨化，肘关节处软组织损伤后出现骨化，肘关节处多见；多见；n3.愈合障碍愈合障碍n4.畸形愈合畸形愈合n5.创伤性关节炎创伤性关节炎 关节面不平整而引起；关节面不平整而引起；n6.骨缺血性坏死骨缺血性坏死 如股骨头无菌性坏死；如股骨头无菌性坏死；n7.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 上下肢重要动脉损伤后，肢体血上下肢重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或液供应不足或肢体肿胀、包扎
12、过紧，可造成前臂或小腿肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。小腿肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。骨折急救骨折急救n1.抢救生命抢救生命 优先处理危及生命的情况，稳定呼优先处理危及生命的情况，稳定呼吸、循环功能；吸、循环功能；n2.防止进一步损伤或污染防止进一步损伤或污染 凡有骨折或怀疑有骨凡有骨折或怀疑有骨折者应临时固定；做好创口包扎保护，防止发折者应临时固定；做好创口包扎保护，防止发生进一步污染；生进一步污染；n3.迅速转送迅速转送 经初步抢救、妥善包扎固定后迅速经初步抢救、妥善包扎固定后迅速平稳转送至有条件医院，行及时正确的治疗。平稳转送至有条件医院，行及时正确的治疗。n4.开放性骨折开放性
13、骨折 尽快送至医院，尽早清创并使用尽快送至医院，尽早清创并使用抗生素和抗生素和TAT。n应强调：应强调：n疑为骨折即应按骨折处理；疑为骨折即应按骨折处理；n现场原则上不复位，仅作外固定现场原则上不复位，仅作外固定；如骨折；如骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经危险时，稍加牵直，解除压迫后再固定；经危险时，稍加牵直，解除压迫后再固定；n骨端已露出皮肤，不要现场复位骨端已露出皮肤，不要现场复位；n疑有疑有脊柱骨折脊柱骨折，必须注意搬运方法，必须注意搬运方法，保持保持脊柱中立位脊柱中立位。治疗原则治疗原则n闭合性骨折：闭合性骨折：复位、固定、功能锻炼。复
14、位、固定、功能锻炼。治疗中坚持治疗中坚持动静结合、筋骨并重、内外动静结合、筋骨并重、内外兼治兼治和和医患合作医患合作四大观点。四大观点。n开放性骨折：开放性骨折：力争早期清创，修复损伤力争早期清创，修复损伤组织，复位和固定骨折，变开放骨折为组织，复位和固定骨折，变开放骨折为闭合骨折，然后按闭合骨折处理，并积闭合骨折，然后按闭合骨折处理，并积极有效地防治感染和破伤风。极有效地防治感染和破伤风。n解剖复位：解剖复位：纠正了骨折的各个方向的移位，恢纠正了骨折的各个方向的移位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。复了骨的解剖形态，是理想的复位结果。n功能复位：功能复位：骨折未能够达到解剖复位，骨折未
15、能够达到解剖复位，但在此但在此位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。位置骨折愈合后将无功能的影响，称功能复位。n1.早期复位；早期复位；n2.无痛复位；无痛复位；n3.无创或少创复位无创或少创复位骨折的功能复位骨折的功能复位复位方法复位方法n1.手法复位手法复位 手摸心会；拔伸牵引；旋手摸心会；拔伸牵引；旋转曲伸；端提捺正；摇摆叩击；夹挤分转曲伸；端提捺正；摇摆叩击；夹挤分骨；折顶回旋；按摩推拿。骨；折顶回旋；按摩推拿。n2.持续牵引复位持续牵引复位 持续皮牵引；持续骨牵持续皮牵引；持续骨牵引。引。n3.手术复位手术复位 适用于伴有重要血管、神经损伤适用于伴有重要血管、神经损伤的骨折；手法
16、复位失败、持续牵引复位又无法的骨折；手法复位失败、持续牵引复位又无法成功的病例；必须解剖复位的关节内骨折；陈成功的病例；必须解剖复位的关节内骨折；陈旧性或不愈合骨折。旧性或不愈合骨折。合理有效的局部固定合理有效的局部固定n1.外固定外固定n（1）小夹板固定）小夹板固定n（2）石膏绷带固定）石膏绷带固定n（3）持续牵引固定）持续牵引固定n（4）经皮穿钉外固定器固定）经皮穿钉外固定器固定n2.内固定内固定 肱骨外科颈骨折解剖复位肱骨外科颈骨折解剖复位股骨干骨折交锁髓内钉固定股骨干骨折交锁髓内钉固定积极渐进的功能锻炼积极渐进的功能锻炼n原则：原则：n医患合作医患合作n及早开始及早开始n动静结合动静结
17、合n主动、被动结合，主动活动为主主动、被动结合，主动活动为主n循序渐进循序渐进n活动范围由小到大活动范围由小到大n（一）牵引的目的和作用（一）牵引的目的和作用n1.骨折或关节的复位、固定骨折或关节的复位、固定n2.矫形治疗矫形治疗n3.缓解肌肉痉挛，防止畸形缓解肌肉痉挛，防止畸形n4.肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理肢体制动，减轻疼痛，预防畸形和病理性骨折。性骨折。牵引的种类牵引的种类n1.皮肤牵引皮肤牵引n（1）胶布牵引）胶布牵引n（2）海绵带牵引）海绵带牵引n2.兜带牵引兜带牵引n（1）枕颌带牵引）枕颌带牵引n（2）骨盆带牵引）骨盆带牵引n（3）骨盆悬吊牵引）骨盆悬吊牵引n3.骨牵引骨牵
18、引n1.牵引床牵引床n2.牵引架牵引架n3.牵引器具牵引器具n（1）一般器具）一般器具n（2）工具）工具n（3）牵引针）牵引针n（4）牵引弓）牵引弓n（5）牵引扩张床）牵引扩张床（一）护理评估（一）护理评估n1.健康史健康史 了解病人的一般情况，牵引目了解病人的一般情况，牵引目的，慢性病史，牵引的耐受性等。的，慢性病史，牵引的耐受性等。n2.身体状况身体状况 全身情况，生命体征是否正全身情况，生命体征是否正常。骨折部位，牵引部位有无破溃或感染。常。骨折部位，牵引部位有无破溃或感染。n3.心理状况心理状况 对牵引的认识及心理准备是对牵引的认识及心理准备是否充分，家属是否支持等。否充分，家属是否支
19、持等。n1.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与离开工作和学习岗位、与离开工作和学习岗位、担心骨折预后、牵引的疼痛有关担心骨折预后、牵引的疼痛有关n2.躯体移动障碍躯体移动障碍 与牵引有关与牵引有关n3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与胶布过敏与胶布过敏或破溃、骨牵引钻孔穿针有关或破溃、骨牵引钻孔穿针有关n4.PC：压疮、呼吸道和泌尿道感染、足压疮、呼吸道和泌尿道感染、足下垂等。下垂等。n1.心理护理心理护理 牵引前，给病人作好解释工作，详牵引前，给病人作好解释工作，详细说明牵引的目的、体位、维持时间、牵引重量细说明牵引的目的、体位、维持时间、牵引重量和可能出现不适等，使之积极配合。和可能
20、出现不适等，使之积极配合。n2.病情观察病情观察n密切观察患肢温度、活动、感觉、末梢血液循密切观察患肢温度、活动、感觉、末梢血液循环情况环情况，每每2h一次一次，一旦出现肢体末稍苍白、青，一旦出现肢体末稍苍白、青紫、温度较健侧低；感觉麻木、活动无力则提示紫、温度较健侧低；感觉麻木、活动无力则提示血循障碍或神经损伤，需查明原因及时处理。血循障碍或神经损伤，需查明原因及时处理。n注意观察针眼处敷料渗出情况注意观察针眼处敷料渗出情况，如有渗血或渗，如有渗血或渗液要及时进行换药。液要及时进行换药。n皮牵引要观察皮肤有无过敏，胶布、绷皮牵引要观察皮肤有无过敏，胶布、绷带是否滑脱等带是否滑脱等。n颈托牵引
21、要注意病人有无头晕、恶心、颈托牵引要注意病人有无头晕、恶心、呕吐等症状呕吐等症状；骨盆牵引及机械牵引要注意骨盆牵引及机械牵引要注意观察观察病人是否有心悸、呼吸困难、胃部不病人是否有心悸、呼吸困难、胃部不适等适等骨盆牵引综合征骨盆牵引综合征，机械牵引还应配合，机械牵引还应配合心电监护。如发现异常情况，立即解除牵心电监护。如发现异常情况，立即解除牵引。引。n3.对抗牵引对抗牵引 一般床脚抬高一般床脚抬高1530cm。下。下肢牵引抬高床尾；颅骨牵引抬高床头；肢牵引抬高床尾；颅骨牵引抬高床头；上肢外展牵引垫高患侧床角。上肢外展牵引垫高患侧床角。n4.保持有效牵引保持有效牵引 经常观察牵引装置是否正常，
22、如经常观察牵引装置是否正常，如牵引架有无倾斜，牵引弓是否松脱，牵引针有无牵引架有无倾斜，牵引弓是否松脱，牵引针有无滑动，牵引重锤是否悬空，牵引绳有无被压、滑滑动，牵引重锤是否悬空，牵引绳有无被压、滑轮是否灵活等，发现异常及时纠正。轮是否灵活等，发现异常及时纠正。定期观察对定期观察对比双侧肢体的长度比双侧肢体的长度，防止牵引过度。移动病人时，防止牵引过度。移动病人时，需一人拉住牵引绳维持牵引同时取下重锤，另一需一人拉住牵引绳维持牵引同时取下重锤，另一人协助病人移动。人协助病人移动。n5.预防并发症预防并发症 保持病床清洁干燥，定时按摩受压保持病床清洁干燥，定时按摩受压部位，防止部位，防止压疮压疮
23、发生。指导病人进行正确功能锻发生。指导病人进行正确功能锻炼，防止炼，防止坠积性肺炎坠积性肺炎、关节僵硬关节僵硬、足下垂足下垂、泌尿泌尿系感染与结石系感染与结石等并发症的发生。等并发症的发生。（一）石膏绷带术（一）石膏绷带术n石膏固定常用于骨折的固定、矫正畸形、骨科感石膏固定常用于骨折的固定、矫正畸形、骨科感染的局部制动及骨骼成形术后的肢体固定等。固染的局部制动及骨骼成形术后的肢体固定等。固定牢靠，效果良好，被广泛应用于机体各部位。定牢靠，效果良好，被广泛应用于机体各部位。n1.医用石膏特性及其在骨科的应用医用石膏特性及其在骨科的应用n（1）医用石膏特性：熟石膏，遇水结晶而硬化；）医用石膏特性：
24、熟石膏，遇水结晶而硬化；X线不易穿透。线不易穿透。n（2）其在骨科的应用：浸湿到硬固需）其在骨科的应用：浸湿到硬固需1020min，完全干固约需完全干固约需2472h。n（3）常用石膏类型及应用）常用石膏类型及应用n1）固定躯干的石膏型）固定躯干的石膏型n2）固定肩部的肩人字石膏）固定肩部的肩人字石膏n3）固定髋部的髋人字石膏）固定髋部的髋人字石膏n4）固定肢体的长、短臂石膏，长、短腿）固定肢体的长、短臂石膏，长、短腿石膏；又各有石膏托和石膏管型之分石膏；又各有石膏托和石膏管型之分n5）其他：如蛙式石膏等。）其他：如蛙式石膏等。n2.石膏绷带包扎技术石膏绷带包扎技术n（1）准备工作）准备工作n
25、1）物品准备：准备好规格适宜的石膏绷带、衬）物品准备：准备好规格适宜的石膏绷带、衬垫、普通绷带、面盆、热水、石膏刀、剪、支垫、普通绷带、面盆、热水、石膏刀、剪、支撑架等必需物品。撑架等必需物品。n2）人员准备：普通石膏）人员准备：普通石膏2人，大型石膏人，大型石膏34人。人。n3）病人准备：清洗固定区域的皮肤，有伤口者）病人准备：清洗固定区域的皮肤，有伤口者应提前更换敷料；摆好固定体位，加好衬垫。应提前更换敷料；摆好固定体位，加好衬垫。n（2）包扎技术）包扎技术n1）浸泡石膏）浸泡石膏n2）制作石膏条）制作石膏条n3）包石膏绷带）包石膏绷带n4）修理、包边、标明日期）修理、包边、标明日期n3.
26、石膏的开窗、剪开和拆除石膏的开窗、剪开和拆除n（1）石膏开窗方法）石膏开窗方法n（2）石膏剪开方法）石膏剪开方法n（3）石膏拆除方法）石膏拆除方法（二）护理（二）护理n1.护理评估护理评估n（1）健康史）健康史 年龄、性别、健康状况和生年龄、性别、健康状况和生活自理能力。活自理能力。n2.身体状况身体状况 生命体征是否平稳，重要器生命体征是否平稳，重要器官功能状况，全身活动情况。官功能状况，全身活动情况。n3.心理状况心理状况 病人对损伤、石膏固定的认病人对损伤、石膏固定的认识程度，对石膏固定有无思想准备，对制动识程度，对石膏固定有无思想准备，对制动有无焦虑情绪，家属支持程度等。有无焦虑情绪，
27、家属支持程度等。n2.护理诊断护理诊断n（1）焦虑与恐惧）焦虑与恐惧 与制动和担心预后有关与制动和担心预后有关n（2）躯体移动障碍）躯体移动障碍 与石膏制动有关与石膏制动有关n（3）有血管神经损伤的危险）有血管神经损伤的危险 与石膏过紧有关与石膏过紧有关n（4）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险 与石膏压迫有与石膏压迫有关关n（5）有肌肉萎缩、关节僵硬的危险）有肌肉萎缩、关节僵硬的危险 与石膏固与石膏固定有关定有关n（6）知识缺乏）知识缺乏 缺乏石膏护理知识缺乏石膏护理知识n（1）石膏干固前护理）石膏干固前护理n石膏未干固时容易折断和变形。护理时应注意以下石膏未干固时容易折断和变形
28、。护理时应注意以下几点：几点：n1）禁止搬动和压迫）禁止搬动和压迫：不要用手指抓捏，以免石膏向：不要用手指抓捏，以免石膏向内凹陷形成压迫点。内凹陷形成压迫点。保证各处受力均匀，注意用手保证各处受力均匀，注意用手掌平托掌平托，按石膏体型放置枕垫，骨突处尽量悬空，按石膏体型放置枕垫，骨突处尽量悬空，避免石膏变形和重力压迫骨突部位。避免石膏变形和重力压迫骨突部位。n2）加速干固：）加速干固：夏天可将石膏暴露在空气中不加覆盖，夏天可将石膏暴露在空气中不加覆盖，利于水分散发；冬天将盖被支起，有条件时可用拷利于水分散发；冬天将盖被支起，有条件时可用拷灯或用热吹风促使石膏尽快干固。石膏可传热，加灯或用热吹风
29、促使石膏尽快干固。石膏可传热，加热促干时注意保护病人，防止烧伤。热促干时注意保护病人，防止烧伤。n（2）保持石膏清洁：）保持石膏清洁：做好石膏固定病人的基础护理做好石膏固定病人的基础护理工作，防止石膏被饮食和大小便浸渍；伤口换药时工作，防止石膏被饮食和大小便浸渍；伤口换药时石膏边缘用纱布遮盖，避免消毒液和伤口分泌物污石膏边缘用纱布遮盖，避免消毒液和伤口分泌物污染石膏，一旦石膏被污染，应及时用毛巾或纱布蘸染石膏，一旦石膏被污染，应及时用毛巾或纱布蘸清洁液擦拭后，用适量清水擦洗，并用干毛巾或干清洁液擦拭后，用适量清水擦洗，并用干毛巾或干敷料蘸干。敷料蘸干。n（3）严密观察：）严密观察：石膏固定病人
30、石膏固定病人35d内应列入交班内应列入交班内容，进行严密观察，每班至少观察内容，进行严密观察，每班至少观察3次。正常情况次。正常情况患肢末端温度、红润、感觉灵敏、活动自如。如趾患肢末端温度、红润、感觉灵敏、活动自如。如趾（指）端苍白或青紫、麻木、活动无力或痉挛、肢（指）端苍白或青紫、麻木、活动无力或痉挛、肢体高度肿胀，疑有血液循环障碍或神经压迫，应及体高度肿胀，疑有血液循环障碍或神经压迫，应及时报告医生。时报告医生。n（4）并发症的预防和护理）并发症的预防和护理n1）压疮：）压疮：石膏固定后，如创伤部位持续性灼痛，石膏固定后，如创伤部位持续性灼痛，应警惕石膏内有压迫点，应开窗检查，防止组织应警
31、惕石膏内有压迫点，应开窗检查，防止组织坏死、溃疡形成。对于瘫痪或不能主诉的患儿，坏死、溃疡形成。对于瘫痪或不能主诉的患儿，在石膏固定后要经常利用嗅觉检查，若石膏开口在石膏固定后要经常利用嗅觉检查，若石膏开口处有异味，需打开石膏进行换药处理。石膏边缘处有异味，需打开石膏进行换药处理。石膏边缘处的皮肤或露在石膏外的骨突部，均应防止磨擦处的皮肤或露在石膏外的骨突部，均应防止磨擦或受压。除经常按摩外，必须对卡压皮肤处的石或受压。除经常按摩外，必须对卡压皮肤处的石膏边缘进行修整。膏边缘进行修整。n2）失用性骨质疏松和关节僵硬）失用性骨质疏松和关节僵硬n3）化脓性皮炎）化脓性皮炎n4）骨筋膜室综合征）骨筋
32、膜室综合征n5）石膏综合征）石膏综合征n（5）指导功能锻炼）指导功能锻炼 n1）石膏固定后即应指导病人进行肌肉等长舒缩和未固定）石膏固定后即应指导病人进行肌肉等长舒缩和未固定关节的功能活动。择期手术病人应在术前教会肢体锻炼关节的功能活动。择期手术病人应在术前教会肢体锻炼方法；新鲜创伤石膏固定后，应先指导健肢练习，确认方法；新鲜创伤石膏固定后，应先指导健肢练习，确认方法正确后，再令患肢如法锻炼。总的要求是方法正确后，再令患肢如法锻炼。总的要求是锻炼方法锻炼方法正确，活动度到位，次数、时间有保证。正确，活动度到位，次数、时间有保证。n2）病情许可时应鼓励病人下床活动。下床活动时，应先）病情许可时应
33、鼓励病人下床活动。下床活动时，应先扶床站立，或沿床边行走，待适应后再扶拐行走。下肢扶床站立，或沿床边行走，待适应后再扶拐行走。下肢骨折病人在行走时要注意全足着地，平起平放，由不负骨折病人在行走时要注意全足着地，平起平放，由不负重到负重循序渐进。若石膏厚重者，可用纱布绷带做一重到负重循序渐进。若石膏厚重者，可用纱布绷带做一套带，一端将患足托起，另一端固定于颈部，以减轻石套带，一端将患足托起，另一端固定于颈部，以减轻石膏向下的重力，避免患肢重复受伤。膏向下的重力，避免患肢重复受伤。n（一）目的（一）目的n1.保持和恢复关节活动的幅度，防止关节僵硬。保持和恢复关节活动的幅度，防止关节僵硬。n2.保持
34、和恢复肌肉力量和耐力，防止肌肉萎缩。保持和恢复肌肉力量和耐力，防止肌肉萎缩。n3.防止骨质脱钙，预防骨质疏松。防止骨质脱钙，预防骨质疏松。n4.促进血液循环，改善局部条件，促进骨折愈合。促进血液循环，改善局部条件，促进骨折愈合。n5.早日恢复正常生活和工作。早日恢复正常生活和工作。n1.护理评估护理评估n（1）健康史：性别、年龄、体重、身体健康状）健康史：性别、年龄、体重、身体健康状况、生活自理能力。况、生活自理能力。n（2）身体状况）身体状况n1）全身状况：生命体征是否正常，重要器官功）全身状况：生命体征是否正常，重要器官功能是否完好，身体活动障碍程度。能是否完好，身体活动障碍程度。n2）局
35、部状况：损伤部位、程度和处理方法，固）局部状况：损伤部位、程度和处理方法，固定部位、牢固程度，有无开放伤口等。定部位、牢固程度，有无开放伤口等。n（3）心理状况：对固定的认识和态度，功能锻）心理状况：对固定的认识和态度，功能锻炼是否有积极性，家属支持程度等。炼是否有积极性，家属支持程度等。n（1）焦虑与恐惧）焦虑与恐惧 与长期卧床、活动疼痛有与长期卧床、活动疼痛有关关n（2）有损伤的危险）有损伤的危险 与被动活动有关与被动活动有关n（3）有骨质脱钙的危险）有骨质脱钙的危险 与功能锻炼不足有关与功能锻炼不足有关n（4）有关节僵硬的危险）有关节僵硬的危险 与锻炼不足有关与锻炼不足有关n（5）有肌肉
36、萎缩的危险）有肌肉萎缩的危险 与功能锻炼不足有关与功能锻炼不足有关n（6）有骨折愈合障碍的危险）有骨折愈合障碍的危险 与功能锻炼不当与功能锻炼不当有关有关n（1）心理护理：功能锻炼是骨科病人治疗的重要环）心理护理：功能锻炼是骨科病人治疗的重要环节之一，必须将功能锻炼的重要性、锻炼方法、注节之一，必须将功能锻炼的重要性、锻炼方法、注意事项向病人讲解清楚，使病人能主动、积极地进意事项向病人讲解清楚，使病人能主动、积极地进行锻炼。行锻炼。n（2）分阶段锻炼）分阶段锻炼n1）初期）初期（12周内）周内）以患肢肌肉的舒缩活动为主以患肢肌肉的舒缩活动为主，严格限制有害于骨折、脱位局部稳定性的活动；严格限制
37、有害于骨折、脱位局部稳定性的活动；n2）中期）中期（受伤（受伤23周后）周后）以骨折处远、近侧关节活以骨折处远、近侧关节活动为主动为主，在初期功能锻炼基础上增加活动时间、强，在初期功能锻炼基础上增加活动时间、强度、范围，但动作要缓和，不宜作肢体持重或负重度、范围，但动作要缓和，不宜作肢体持重或负重活动；活动；n3）后期）后期（受伤（受伤68周后）指从骨、关节等组织疾病周后）指从骨、关节等组织疾病已经愈合，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。已经愈合，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。重点是重点是进行以关节活动为主的全面功能锻炼进行以关节活动为主的全面功能锻炼，特别，特别关节、肌肉活动功能有不
38、同程度障碍者，有针对性关节、肌肉活动功能有不同程度障碍者，有针对性地进行器械操作或徒手操作，并配合理疗、按摩、地进行器械操作或徒手操作，并配合理疗、按摩、针灸等，使关节功能及早恢复到正常范围。对神经针灸等，使关节功能及早恢复到正常范围。对神经损伤、截瘫的病人应加强关节的被动活动。损伤、截瘫的病人应加强关节的被动活动。n（3）功能锻炼方法）功能锻炼方法n1）原则：）原则：及早开始，动静结合，主动、被动活及早开始，动静结合，主动、被动活动结合，循序渐进，活动范围由小到大动结合，循序渐进，活动范围由小到大为原则，为原则，以不感到劳累、疼痛为度，避免运动过量。以不感到劳累、疼痛为度，避免运动过量。n2
39、）具体方法）具体方法nA.被动运动被动运动nB.主动运动主动运动nC.助力运动助力运动nD.手法运动手法运动n（4）肌肉锻炼的形式）肌肉锻炼的形式n1）等长收缩）等长收缩n2）等张收缩）等张收缩n3）等动收缩（等速收缩）等动收缩（等速收缩）肋骨骨折肋骨骨折n肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可为单根或肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨可在一处或多处折多根肋骨骨折，同一肋骨可在一处或多处折断。断。n第第47肋较长而固定，最易折断；第肋较长而固定，最易折断；第13肋肋较短，且有锁骨和肩胛骨保护；第较短，且有锁骨和肩胛骨保护；第 810肋肋前端与胸骨连成肋弓，弹性较大；第前端与胸
40、骨连成肋弓，弹性较大；第1112肋前端游离不固定，故均不易骨折。肋前端游离不固定，故均不易骨折。n中老年人多见。中老年人多见。【病因病理病因病理】n常因外来暴力直接施压于肋骨，使承受打常因外来暴力直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨向内弯曲而折断。击处肋骨向内弯曲而折断。n胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨向外过度弯曲而折断。向外过度弯曲而折断。n肋骨骨折时，尖锐的肋骨断端可刺破胸膜肋骨骨折时，尖锐的肋骨断端可刺破胸膜和肺组织产生和肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿气胸、血胸、皮下气肿或引或引起血痰、咯血，起血痰、咯血，肺炎或肺不张肺炎或肺不张。n多根多处肋骨骨折
41、后，局部胸壁因失去完整肋多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。在骨的支撑而软化。在吸气时软化区胸壁向内凹吸气时软化区胸壁向内凹陷；呼气时软化胸壁向外凸出陷；呼气时软化胸壁向外凸出，这种与正常胸，这种与正常胸壁活动相反的现象，称为反常呼吸运动（又称壁活动相反的现象，称为反常呼吸运动（又称为为“连枷胸连枷胸”）。）。n如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使力不均衡，使纵隔纵隔随呼吸左右随呼吸左右摆动摆动，可导致体，可导致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重时发生严重时发生呼
42、吸和循环衰竭呼吸和循环衰竭。反常呼吸运动反常呼吸运动【临床表现临床表现】n1.症状症状 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或体位转动局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或体位转动时加剧。可因不同的伤情出现不同程度的呼吸困难。时加剧。可因不同的伤情出现不同程度的呼吸困难。n2.体征体征 受伤的局部胸壁有时可看到肿胀和畸形，压受伤的局部胸壁有时可看到肿胀和畸形，压痛明显，痛明显，挤压试验（），挤压试验（），可有骨擦音。可有骨擦音。多根多处多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。【辅助检查辅助检查】nX线检查线检查 可显示骨折的部位、移位、范围及有无气可显示骨折的部位、移位
43、、范围及有无气胸、血胸等并发症。胸、血胸等并发症。【治疗原则治疗原则】n1.单根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折n原则为原则为固定、止痛及防治并发症固定、止痛及防治并发症。n疼痛轻者，一般不需特殊治疗。疼痛轻者，一般不需特殊治疗。n疼痛重者，可口服消炎痛、布洛芬、地西泮疼痛重者，可口服消炎痛、布洛芬、地西泮等镇静止痛药物，亦可用等镇静止痛药物，亦可用1%普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。同时用胸带行肋间神经阻滞或封闭骨折处。同时用胸带包扎固定胸壁，并卧床休息以减轻疼痛。包扎固定胸壁，并卧床休息以减轻疼痛。n此外，需鼓励患者咳嗽、排痰，以减少肺不此外，需鼓励患者咳嗽、排痰，以减少肺
44、不张、肺炎等并发症。张、肺炎等并发症。n2.闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折n现场急救时迅速进行现场急救时迅速进行局部压迫包扎，以控制反局部压迫包扎，以控制反常呼吸，同时保持呼吸道通畅常呼吸，同时保持呼吸道通畅。n对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者要做对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和施行气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和施行辅助呼吸。辅助呼吸。n应用包扎（小范围）、牵引（大范围）、手术应用包扎（小范围）、牵引（大范围）、手术内固定（骨折错位较大）；内固定（骨折错位较大）；n其他：吸氧；有效止痛；防治感染；其他：吸氧；有效止痛；防治感染
45、；控制晶体液入量（控制晶体液入量（2000mL）。）。n3.开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折n争取在争取在伤后伤后 68h 内行彻底清创术。内行彻底清创术。n修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板做内固定，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板做内固定，分层缝合后包扎固定。分层缝合后包扎固定。n与胸膜腔相通者放置胸膜腔闭式引流。与胸膜腔相通者放置胸膜腔闭式引流。n手术后应用有效抗生素和破伤风抗毒素，手术后应用有效抗生素和破伤风抗毒素，以预防感染和破伤风。以预防感染和破伤风。n1.诊断诊断n（1）患肩下沉向前内倾斜，患者多用手托患肢肘）患肩下沉向前内倾斜，患者多用手托患肢肘部，头与颏偏斜向患侧；部，头与颏偏斜向患侧；n
46、（2）局部肿胀、疼痛与压痛，有骨折专有体征；）局部肿胀、疼痛与压痛，有骨折专有体征；n（3）患肢功能障碍；）患肢功能障碍；n（4）X线摄片可明确骨折部位和类型。线摄片可明确骨折部位和类型。n2.治疗治疗n儿童青枝骨折用三角巾悬吊儿童青枝骨折用三角巾悬吊 12周；成人手法复周；成人手法复位后横位后横“8”字绷带固定字绷带固定 34周；少数手术。周；少数手术。肱骨干骨折肱骨干骨折n指发生于肱骨外科颈下指发生于肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm内的骨折，常见于中青年。内的骨折，常见于中青年。n临床表现：可由直接或间接暴力引起，局部临床表现：可由直接或间接暴力引起，局部出现疼痛、肿胀、瘀斑
47、和功能障碍，检查见出现疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍，检查见畸形、异常活动、骨擦感等。主要并发症为畸形、异常活动、骨擦感等。主要并发症为损伤桡神经和肱动脉。损伤桡神经和肱动脉。n治疗和护理：一般手法复位，石膏或小夹板治疗和护理：一般手法复位，石膏或小夹板固定。亦可手术复位加内固定。术后指导病固定。亦可手术复位加内固定。术后指导病人进行主动功能锻炼。人进行主动功能锻炼。n指肱骨髁上约指肱骨髁上约2cm以内的骨折。可分为伸直型以内的骨折。可分为伸直型和屈曲型，以伸直型骨折最多见。和屈曲型，以伸直型骨折最多见。n本病多发于儿童。本病多发于儿童。n儿童肱骨髁上部位形状宽扁，前有冠状窝，后儿童肱骨髁上部位形
48、状宽扁，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；有鹰嘴窝，其间只有一层皮质，易于发生骨折；n伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折n跌倒时手掌着地，暴力经跌倒时手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应倾，由上向下产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折。力，导致肱骨髁上骨折。n骨折线自前下到后上。骨折线自前下到后上。n屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折n跌倒时肘关节屈曲，肘跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。导致肱骨髁上骨折。n骨折线自前上到后下。骨折线自前上到后下
49、。临床表现临床表现n患儿有外伤史，即跌倒时手掌着地，间接暴患儿有外伤史，即跌倒时手掌着地，间接暴力使骨折远端向后上方移位，常同时有桡偏力使骨折远端向后上方移位，常同时有桡偏或尺偏移位。或尺偏移位。n肘关节肿胀（往往非常严重）、疼痛、活动肘关节肿胀（往往非常严重）、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。但肘后三角关系障碍，肘关节处可见畸形。但肘后三角关系正常。正常。n易合并肱动、静脉损伤及正中神经、桡神经、易合并肱动、静脉损伤及正中神经、桡神经、尺神经损伤。尺神经损伤。nX线摄片可以确诊。线摄片可以确诊。n肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉肱动脉损伤损伤和和正中神经损伤正
50、中神经损伤n应当注意观察是否有损伤的表现，如桡应当注意观察是否有损伤的表现，如桡动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、动脉的搏动情况、肢体的颜色、温度、感觉、运动等，如果有损伤的表现，应感觉、运动等，如果有损伤的表现，应当及时手术探查，同时处理骨折。当及时手术探查，同时处理骨折。n手法复位石膏手法复位石膏托托固定。固定。n操作过程中一定要分清骨折的类型，纠操作过程中一定要分清骨折的类型，纠正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固正肘内翻后，伸直型骨折肘关节屈曲固定，屈曲型骨折肘关节伸直位固定（复定，屈曲型骨折肘关节伸直位固定（复位容易，维持困难）。位容易，维持困难）。n手法复位不成功则手术手法复位不成功
