1、糖尿病治疗概论及防治中的的三级预防糖尿病治疗概论及防治中的的三级预防 MD,PhD 糖尿病治疗概论及防治中的的三级预防 MD,P h D 糖尿病：全球的健康危机糖尿病：全球的健康危机 糖尿病：全球的健康危机 我国几乎每我国几乎每10名成人中就有1例糖尿病患者 全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率 9.7%3 我国几乎每1 0 名成人中就有1 例糖尿病患者 全国1 4 省市糖尿病主要内容主要内容?糖尿病治疗的原则?糖尿病治疗的目标?糖尿病治疗的要点?糖尿病的三级预防 主要内容
2、?糖尿病治疗的原则?糖尿病治疗的目标?糖尿病治糖尿病治疗的原则糖尿病治疗的原则 由于对糖尿病的病因和发病机制尚未充分明了，缺乏针对病因的治疗。目前强调糖尿病治疗的原则是：?早期治疗?长期治疗?综合治疗?治疗措施个体化 糖尿病治疗的原则 由于对糖尿病的病因和发病机制尚未充分明糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标?纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险?消除糖尿病及其相关问题的症状?防止或延缓并发症的发生?维持良好健康和劳动(学习）能力?保障儿童生长发育?延长寿命，降低病死率?提高患者的生活质量 糖尿病治疗的目标?纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以糖尿
3、病现代治疗的糖尿病现代治疗的5个要点个要点?糖尿病教育?饮食控制?运动疗法?血糖检测?药物治疗 糖尿病现代治疗的5 个要点?糖尿病教育?饮食控制?运动疗 糖尿病教育?每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育?可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强?教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的 糖尿病教育?每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育教育管理的形式教育管理的形式?每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程?最好的糖尿
4、病管理是团队式管理 糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属 教育管理的形式?每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的?必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生医生和心理学医生?逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导?必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医 教育的内容教育的内容?疾病的自然进程?糖尿病的临床表现?糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理?个体化的治疗目标?个体化的生活方式干
5、预措施和饮食计划?规律运动和运动处方 教育的内容?疾病的自然进?饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术规范的胰岛素注射技术?自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施?自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序?饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规?当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施手术时的应对措施?糖
6、尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护护?当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施?糖尿病健康教育时间糖尿病健康教育时间 山东省立医院：每月第一个周六上午8：00-11：00 糖尿病健康教育时间 山东省立医院：每月第一个周六山东省立医院糖尿病健康教育中心山东省立医院糖尿病健康教育中心 2010年健康教育讲座时间表年健康教育讲座时间表 2010-1-9 陈立勇 教授 糖尿病饮食治疗 2010-2-6 郭 军 教授 糖尿病急性并发症的防治 2010-3-6 郑冬梅 教授 糖尿病慢性并发症的防治 2010-4-3 管庆波 教授 保护胰岛功能的策略 2010-5-8 李 秋 教授 糖尿病
7、的运动与心理治疗 2010-6-5 姜秀云 教授 糖尿病自我管理 2010-7-3 廖 琳 教授 糖尿病周围血管病变的治疗进展 2010-8-7 徐 进 教授 糖尿病肝肾功能保护 2010-9-4 周新丽 教授 肥胖与糖尿病 2010-10-9 赵家军 教授 糖尿病患者如何选择口服药物 2010-11-6 张海清 主治医师 糖尿病胰岛素治疗 2010-12-4 陈 青 主治医师 糖尿病足的防治 备注：具体的讲课人员及时间安排可能会根据实际情况发生变动，请提前咨询 山东省立医院糖尿病健康教育中心 2 0 1 0 年健康教育讲座时间表糖尿病-治疗概论及预防课件糖尿病-治疗概论及预防课件饮食控制饮食
8、控制-医学营养治疗医学营养治疗?医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗?不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心脑 血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的发生或加重 饮食控制-医学营养治疗?医学营养治疗是糖尿病综合治疗营养治疗总则营养治疗总则?糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳?控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 营养治疗总则?糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受营养治疗的目标营养治疗的目标?达到并维持理想的血糖水平?减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压?提供均衡营养
9、的膳食?减轻胰岛 细胞负荷?维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻 5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 营养治疗的目标?达到并维持理想的血糖水平?减少心血管疾病?膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%?食物中胆固醇摄入量14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动?运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟 运动疗法?运动增加胰岛素敏感性，有助于血糖控制，有利于减轻?运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适
10、应?养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中?活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖?运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相血糖监测血糖监测?糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一 患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准 在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 血糖监测?糖化血红蛋白（H b A 1 c）：H b A 1 c 是长期控制?自我血糖监测：自我血糖监测：自我血糖监测是指
11、导血糖控制达标自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检测指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，尤其注自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，尤其注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测?自我血糖监测：自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也药物治疗药物治疗?口服药物治疗?胰岛素治疗 药物治
12、疗?口服药物治疗?胰岛素治疗 各种降糖药物的比较 降糖药物 作用机制 HbA1c 降幅(%)降糖外 效应 副作用 二甲双胍 通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 1%-2%体重 心血管事件 死亡 胃肠道反应；乳酸酸中毒(罕见)磺脲类 通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖 1%-2%/低血糖 体重增加 格列奈类 通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖 0.3%-1.5%/低血糖;体重增加 -糖苷酶抑制剂 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 0.5%-0.8%/胃肠道反应 28 2010年中国2型糖尿病防治指南 中国2型糖尿病防治指南 2010
13、版 中华医学会糖尿病学分会 各种降糖药物的比较 降糖药物 作用机制 H b A 1 c 降幅(%各种降糖药物的比较 降糖药物 作用机制 HbA1c 降幅(%)降糖外 效应 副作用 噻唑烷二酮类 通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 1%-1.5%/体重增加;水肿;与骨折和心衰风险增加相关 DPP-IV抑制剂 通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平 1.0%/GLP-1受体激动剂 通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 0.8%体重 胃肠道不良反应 胰岛素 直接补充胰岛素/低血糖 29 2010年中国2型糖尿病防治指南 中国2型糖尿病防治指
14、南 2010版 中华医学会糖尿病学分会 各种降糖药物的比较 降糖药物 作用机制 H b A 1 c 降幅(%二甲双胍成为所有 2型糖尿病患者的首选起始用药，贯穿全程 30 2010年中国2型糖尿病防治指南 或 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 或预混胰岛素 GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或预混胰岛素 如
15、血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 中国2型糖尿病防治指南 2010版 中华医学会糖尿病学分会 二甲双胍成为所有2 型糖尿病患者的首选起始用药，贯穿全程 3 0二甲双胍多重机制，全面降糖二甲双胍多重机制，全面降糖 1.Kirpichnikov D,et al.Ann Intern Med.2002;137(1):25-33.2.Fry F,et al.Metabolism.1997;46(2):227-33.3.DeFronzo RA,et al.J Clin Endocrinol Metab.1991;73(6):1294-301.4.Green
16、 BD,et al.Eur J Pharmacol.2006;547(1-3):192-9.?减少肠内葡萄糖吸收?增加活性GLP-1浓度 通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出 提高外周组织 葡萄糖利用 降低游离脂肪酸水平 降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖 降低餐后血糖 全面降低血糖 二甲双胍 改善胰岛素敏感性改善细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答 31 二甲双胍多重机制，全面降糖 1.K i r p i c h n i k o v D正常胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M.75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖
17、胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌?持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的水平几乎保持不变；全天约占总量的50%?餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰岛素尖锐峰值；每餐剂量占全天总量的；每餐剂量占全天总量的10%20%正常胰岛素分泌模式 1 0 8 6 0 7 8 9 1 0 1 1胰岛
18、素是降糖治疗的必要选择胰岛素是降糖治疗的必要选择 0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 降低A1C (1.5-3.5%)A1C降低（%）阿卡波糖 那格列奈 西他列汀 罗格列酮 吡格列酮 瑞格列奈 格列美脲 格列吡嗪控释片 二甲双胍 胰岛素 Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.胰岛素是降糖治疗的必要选择 0 -胰岛素治疗胰岛素治疗?胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段?1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖?2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出
19、现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险 胰岛素治疗?胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段?1 型糖尿?胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充?胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物?胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）?胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植?治疗对象大多为1型糖尿病患者?干细胞或胰
20、导管细胞诱导分化成为分泌胰岛素细胞治疗糖尿病的研究 胰腺移植和胰岛细胞移植?治疗对象大多为1 型糖尿病患者 中国2 2型糖尿病的控制目标 目标值 血糖（mmol/L）*空 腹 3.9 7.2 mmol/l(70 130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0 血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女 性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病 1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol
21、)男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20 g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150*毛细血管血糖 中国2 型糖尿病的控制目标 糖尿病三级预防概念糖尿病三级预防概念?糖尿病的一级预防 是预防糖尿病的发生，即预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为 2型糖尿病的发生。包括在一般人群中宣传 2型糖尿病的防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症及危险因素，提倡健康的行为，在重点人群开展 2型糖尿病筛查，一旦发现有糖调节受损，及早干预，以降低2型糖尿病的发生率。糖尿病三级预防概念?糖尿病的一级预防 是预防糖尿病的?糖尿病的
22、二级预防 是在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生和发展，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键 是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。应对糖尿病患者进行并发症及相关疾病的筛查，并加强相关的治疗措施。?糖尿病的二级预防 是在已诊断的糖尿病患者中预防?糖尿病的三级预防 是减少糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转。?糖尿病的三级预防 是减少糖尿病并发症的加重和降低致残率2型糖尿病一级预防的策略?2型糖尿病的危险因素和干预策略?糖尿病高危人群的筛查?强化生活方式干预预防
23、2型糖尿病?药物干预预防2型糖尿病 2 型糖尿病一级预防的策略?2 型糖尿病的危险因素和干预策略2 2型糖尿病的危险因素和干预策略型糖尿病的危险因素和干预策略?2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度?限于资源的限制，预防 2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略 2 型糖尿病的危险因素和干预策略?2 型糖尿病的风险主要取决2 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史 饮食因素与抑郁 多囊卵
24、巢综合征（PCOS）致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境 2 型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 I G T糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级方案应包括：?针对社会中高危人群（如 IGR或肥胖患者）的方案?一般人群的方案?重点筛查高危人群 糖尿病高危人群的筛查 预防2 型糖尿病的初级方案应包括：?高危人群高危人群?有糖调节受损史?年龄40岁?超重、肥胖（BMI24）,男性腰围90cm，女性腰围85cm?2型糖尿病者的一级亲属?高危种族?有巨大儿（出生体重 4Kg）生产史，妊娠糖尿病史 高危人群?有糖调节受损史?年龄 4 0 岁?超重、
25、肥胖（B?高血压（血压高血压（血压140/90mmHg），或正在或正在接受降压治疗接受降压治疗?血脂异常血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗，或正在接受调脂治疗?心脑血管疾病患者，静坐生活方式心脑血管疾病患者，静坐生活方式?有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者?BMI30kg/m2 的的PCOS患者患者?高血压（血压 1 4 0/9 0 mmH g），或正在接受降压治?严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者?如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的
26、2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病?严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者?如果筛查方法筛查方法?推荐采用 OGTT?进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性 筛查方法?推荐采用 O G T T?进行 O G T T 有困难的情强化生活方式干预预防强化生活方式干预预防2型糖尿病型糖尿病?许多研究显示，给予 2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防 2型糖尿病的发生?中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预组推荐，患者摄入脂肪含量 25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，
27、则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了 7%，74%的患者可以坚持每周至少150min 中等强度的运动；生活方式干预 3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降 58%?在芬兰的研究中，随访 4年生活方式干预组 2型糖尿病的发病率为11%，而对照组为 23%强化生活方式干预预防2 型糖尿病?许多研究显示，给予2 型糖尿?应建议应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗?具体目标是：1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减
28、少5%-10%；2）至少减少每日总热量400-500 kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4）体力活动增加到250-300分钟/周。?应建议I G T、I F G 患者减轻体重和增加运动，并定期随访以药物干预预防药物干预预防2 2型糖尿病型糖尿病?高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助?有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性?但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐 药物干预预防2 型糖尿病?高危人群如I G
29、 T 患者，仅靠生活 糖尿病防治工作中存在的主要问题糖尿病防治工作中存在的主要问题?对糖尿病的认识?公众对糖尿病认识差，防病意识差?已诊病人对治疗认识差?专业人员的认识不足?人员问题?专业人员不足?现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡?经费不足 糖尿病防治工作中存在的主要问题?对糖尿病的认识?公众对 总总 结结 糖尿病防治策略?应全面治疗心血管危险因素?强调早期干预，即在IGT阶段即应进行?积极控制血糖，除控制空腹高血糖，还应餐后血糖达标?纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板治疗、处理肥胖、戒烟和处理胰岛素抵抗等?具体治疗措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗 总 结 糖尿病防治策糖尿病-治疗概论及预防课件
