1、 肝脏病常用实验室检测肝脏病常用实验室检测【目的要求】【目的要求】一、掌握一、掌握正常正常值值、临床意义临床意义和选用原则和选用原则。二、熟悉二、熟悉常用肝功能试验及肝脏疾病的实验室检查常用肝功能试验及肝脏疾病的实验室检查的试验原理的试验原理。【教学内容教学内容】第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特 点点第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第一节、肝脏病常用的实验室检测项目 为发现肝胆损伤及了解
2、、评估肝胆各种功能状态为发现肝胆损伤及了解、评估肝胆各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验。肝功能试验。主要反应肝脏代谢功能状态的相关指标及反映主要反应肝脏代谢功能状态的相关指标及反映肝损伤的相关指标。肝损伤的相关指标。一、蛋白质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测 除除球蛋白、球蛋白、von von WillebrandWillebrand 因子因子以外的大多数以外的大多数血浆蛋白均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，血浆蛋白均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，血浆蛋白合成减少。血浆蛋白合成减少。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解低
3、谢，通由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解低谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，在清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养
4、维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。等方面起着重要作用。球蛋白等于总蛋白减去清蛋白，是多种蛋白质的球蛋白等于总蛋白减去清蛋白，是多种蛋白质的混合物，如免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金混合物，如免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值（蛋白的比值（A/G)A/G)参考值（参考区间）参考值（参考区间）正常成人正常成人 血清总蛋白（双缩脲法）：血清总蛋白（双缩脲法）：606080g/L80g/L，清蛋白（溴甲酚绿法）：清蛋白（溴甲
5、酚绿法）：404055g/L55g/L，球蛋白（计算法）：球蛋白（计算法）：202030g/L30g/L，A/GA/G为（为（1.51.52.52.5）：）：1 1 新生儿及婴幼儿稍低，新生儿及婴幼儿稍低，6060岁以后约降低岁以后约降低2g/L2g/L。临床意义临床意义 血清总蛋白（血清总蛋白（STP)STP)一般与清蛋白减少相平行，与一般与清蛋白减少相平行，与球蛋白一起升高。球蛋白一起升高。由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变到一定程度和在一定较长，因此只有当肝脏病变到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变。因
6、此它常用病程后才能出现血清总蛋白的改变。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。能。1.1.血清总蛋白及清蛋白增高血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，如血液浓缩（严重脱水主要由于血清水分减少，如血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。2.2.血清总蛋白及清蛋白降低血清总蛋白及清蛋白降低（1 1）肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成；）肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成；（2 2）营养不良；）营养不良；（3 3）蛋白丢失过多；）蛋白丢失过多；（4 4）消耗增加；）消耗增加
7、；（5 5）血清水分增加。）血清水分增加。3.3.血清总蛋白及球蛋白增高血清总蛋白及球蛋白增高（1 1）慢性肝脏疾病；）慢性肝脏疾病；（2 2）M M球蛋白血症；球蛋白血症；（3 3）自身免疫性疾病；）自身免疫性疾病；（4 4）慢性炎症与慢性感染。）慢性炎症与慢性感染。4.4.血清球蛋白浓度降低血清球蛋白浓度降低（1 1）生理性减少：小于）生理性减少：小于3 3岁的婴幼儿。岁的婴幼儿。（2 2）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。免疫抑制剂。（3 3）先天性低）先天性低球蛋白血症。球蛋白血症。5.A/G5.A/G倒置倒置 清蛋白降低和（
8、或）球蛋白增高均可引起清蛋白降低和（或）球蛋白增高均可引起A/GA/G倒置倒置，见于严重肝功能损伤及，见于严重肝功能损伤及M M蛋白血症，如慢性中度蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。（二）血清（二）血清1-1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AAT)AAT)1-1-抗胰蛋白酶由肝脏合成，是蛋白酶抑制物（抗胰蛋白酶由肝脏合成，是蛋白酶抑制物（P Pi)i)。AATAAT分子量较小，可透过毛细血管进入组织液分子量较小，可透过毛细血管进入组织液。AATAAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白
9、酶、胶原酶，以及白能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶，以及白细胞起吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶，形细胞起吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶，形成不可逆的酶成不可逆的酶-抑制物复合体。抑制物复合体。AATAAT具有多种遗传表型，其表达的蛋白质有具有多种遗传表型，其表达的蛋白质有M M型、型、Z Z型和型和S S型。型。PiMMPiMM最多见，占最多见，占95%95%以上，对蛋白酶抑以上，对蛋白酶抑制作用主要依赖于制作用主要依赖于M M型蛋白的浓度。型蛋白的浓度。参考值：参考值：0.90.92.0g/L2.0g/LAATAAT临床意义临床意义1.AAT1.AAT缺陷与肝病缺陷与肝病 新生儿新生儿P
10、iZZPiZZ型和型和PiSZPiSZ型与其胆汁淤积、肝硬化和型与其胆汁淤积、肝硬化和肝细胞癌的发生有关。肝细胞癌的发生有关。2.AAT2.AAT缺陷与其他疾病缺陷与其他疾病 PiZZPiZZ型和型和PiSZPiSZ型个体常出现年轻时（型个体常出现年轻时（20203030岁）岁）肺气肿。当吸入尘埃和细菌引起肺部多形核白细肺气肿。当吸入尘埃和细菌引起肺部多形核白细胞活跃吞噬时，溶酶体弹性蛋白酶释放；如果胞活跃吞噬时，溶酶体弹性蛋白酶释放；如果M M型型AATAAT蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的弹性蛋白缺乏，蛋白水解酶可作用于肺泡壁的弹性纤维而导致肺气肿发生。低血浆纤维而导致肺气肿发生。低血
11、浆AATAAT还可发生胎儿还可发生胎儿呼吸窘迫综合征。呼吸窘迫综合征。(三）铜蓝蛋白（三）铜蓝蛋白（CP)CP)CPCP电泳位置在电泳位置在22球蛋白区带，是由肝实质细胞合球蛋白区带，是由肝实质细胞合成的单链多肽，由于含铜而呈蓝色；血浆铜成的单链多肽，由于含铜而呈蓝色；血浆铜95%95%存存在于在于CPCP中。中。CPCP主要参与氧化还原反应，能将主要参与氧化还原反应，能将FeFe2+2+氧化成氧化成FeFe3+3+。参考值：参考值：0.20.20.6g/L0.6g/LCPCP临床意义临床意义 主要作为主要作为WilsonWilson病的辅助诊断指标。病的辅助诊断指标。Wilson Wilso
12、n病是病是一种常染色体隐性遗传病，因血浆一种常染色体隐性遗传病，因血浆CPCP减少，血浆减少，血浆游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉积在脑基底核的豆状核则导致豆状核变性，因而积在脑基底核的豆状核则导致豆状核变性，因而该病又称为肝豆状核变性。该病又称为肝豆状核变性。（四）血清蛋白电泳（四）血清蛋白电泳 (20)(20)在碱性环境中（在碱性环境中（pH8.6pH8.6）血清蛋白质均带负电，在）血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它颗粒大小、
13、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。们在电场中的泳动速度也不同。从阳极开始依次为清蛋白、从阳极开始依次为清蛋白、11球蛋白、球蛋白、2 2球蛋球蛋白、白、球蛋白、球蛋白、球蛋白五个区带。球蛋白五个区带。参考值参考值醋酸纤维素膜法：醋酸纤维素膜法：清蛋白：清蛋白：0.620.620.710.71 11球蛋白：球蛋白：0.030.030.040.04 22球蛋白：球蛋白：0.060.060.100.10 球蛋白：球蛋白：0.070.070.110.11 球蛋白：球蛋白：0.090.090.180.18临床意义临床意义1.1.肝脏疾病肝脏疾病 慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常
14、合并肝硬化慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常合并肝硬化）时，清蛋白降低，）时，清蛋白降低，11、22、球蛋白也有减球蛋白也有减少倾向；少倾向；球蛋白增加，典型者球蛋白增加，典型者和和区带融合区带融合，出现，出现-桥。桥。2.M2.M蛋白血症蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，多在如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，多在区带、区带、区带或与区带或与区带之间可见结构均一、基底窄、区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的峰高尖的M M蛋白。蛋白。3.3.肾病综合征、糖尿病、肾病肾病综合征、糖尿病、肾病 清蛋白降低，由于血脂增高，可致清蛋白降低，由于血脂增高，可致22及及球蛋白球蛋白（是脂蛋白的主要成分）
15、增高，（是脂蛋白的主要成分）增高，球蛋白不变或球蛋白不变或相对降低。相对降低。4.4.其他其他结缔组织病伴有多克隆结缔组织病伴有多克隆球蛋白增高，先天性低丙球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白和现为清蛋白和球蛋白降低，球蛋白降低，2 2球蛋白增高。球蛋白增高。（五）血清前清蛋白测定（五）血清前清蛋白测定 前清蛋白（前清蛋白（PAB)PAB)由肝细胞合成，分子量比清蛋白由肝细胞合成，分子量比清蛋白小。小。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2 2天），因天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细
16、胞损害。此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。响。参考值参考值 1 1岁岁 100mg/L100mg/L 1 1 3 3岁岁 168168281mg/L281mg/L 成人成人 280280360mg/L360mg/L临床意义临床意义1.1.降低降低（1 1）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；（2 2）肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤）肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。
17、断价值。2.2.增高增高见于见于HodgkinHodgkin病。病。（六）血浆凝血因子测定（六）血浆凝血因子测定 除组织因子及由内皮细胞合成的除组织因子及由内皮细胞合成的vWvW因子外，其他因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生凝血因子的半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素素K K依赖因子（依赖因子（、），如因子），如因子的半的半衰期只有衰期只有1.51.56 6小时，因此在肝功能受损早期，小时，因此在肝功能受损早期，清蛋白检测完全正常，而维生素清蛋白检测完全正常，而维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子却有显著降低。却有
18、显著降低。故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。验。在肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有：在肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有：1.1.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)PT)测定测定在待检血浆中加入在待检血浆中加入CaCa2+2+和组织因子（组织凝血活酶和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它可反映血浆因子），观测血浆的凝固时间。它可反映血浆因子、含量，其灵敏度稍差，但能判断含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。肝病预后。参考值：参考值：11111414秒秒 2.2.活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT)APTT)测定测
19、定 在受检血浆中加入接触因子激活剂、部门磷脂和在受检血浆中加入接触因子激活剂、部门磷脂和C Ca a2+2+后，观察其凝血时间。后，观察其凝血时间。参考值：参考值：30304242秒秒 严重肝病时，因子严重肝病时，因子、合成减少，致合成减少，致使使APTTAPTT延长；维生素延长；维生素K K缺乏时，因子缺乏时，因子、不能激不能激活，活，APTTAPTT亦可延长。亦可延长。3.3.凝血酶时间（凝血酶时间（TT)TT)测定测定参考值：参考值：16161818秒秒肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DICDIC时，时，TTTT是是一个常用的检测手段。一个常用的检测手段。
20、4.4.肝促凝血酶原试验（肝促凝血酶原试验（HPT)HPT)灵敏度高，与预后相关性较差。灵敏度高，与预后相关性较差。5.5.抗凝血酶抗凝血酶（AT-)AT-)测定测定 AT-AT-主要在肝脏合成，主要在肝脏合成，70%70%80%80%凝血酶由其灭凝血酶由其灭活。严重肝病时活。严重肝病时AT-AT-合成减少，合并合成减少，合并DICDIC时更显时更显著。著。（七）血氨测定（七）血氨测定 肠道中的氨基酸、蛋白质、尿素经大肠埃希菌分肠道中的氨基酸、蛋白质、尿素经大肠埃希菌分解作用生成氨，经肠道吸收入血，经门静脉进入解作用生成氨，经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。肝脏。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，
21、如肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，如80%80%以上肝组以上肝组织被破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统织被破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。积聚，引起肝性脑病。参考值及临床意义参考值及临床意义 参考值：参考值：181872mol/L72mol/L 临床意义临床意义1.1.升高升高（1 1）生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；）生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；（2 2）病理性增高见于严重肝损害、上消化道出血、）病理性增高见于严重肝损害、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。尿毒症及肝外门脉系统分流形成。2.2.降低降低 低蛋白饮食、贫血。低蛋白饮食、贫血。
22、二、脂类代谢功能检查二、脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、三酰甘血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、三酰甘油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能合成三酰甘油及磷脂等。脂类外，还能合成三酰甘油及磷脂等。肝脏疾病时可导致脂代谢异常，在肝脏合成磷脂肝脏疾病时可导致脂代谢异常，在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致细胞内发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。脂肪沉积，形成脂肪肝。（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定 内源性胆固醇内源性胆固醇80%80%是由肝脏合成
23、，血浆中卵磷脂胆是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（固醇脂肪酰基转移酶（LCAT)LCAT)全部由肝脏合成，在全部由肝脏合成，在LCATLCAT作用下，可生成胆固醇酯。作用下，可生成胆固醇酯。参考值参考值 总胆固醇：总胆固醇：2.92.96.0mmol/L;6.0mmol/L;胆固醇酯：胆固醇酯：2.342.343.38mmol/L3.38mmol/L。临床意义临床意义1.1.肝细胞损害时，肝细胞损害时，LCATLCAT合成减少，胆固醇的酯化障合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少。肝脏严重损害时，血中碍，血中胆固醇酯减少。肝脏严重损害时，血中总胆固醇也降低。总胆固醇也降低。
24、2.2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白中出现阻塞性脂蛋白X X，同时肝合成胆固醇能力增，同时肝合成胆固醇能力增加。加。3.3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。醇减少。（二）阻塞性脂蛋白（二）阻塞性脂蛋白X X测定测定 参考值：正常血清中参考值：正常血清中LP-XLP-X为阴性为阴性 临床意义临床意义 脂蛋白脂蛋白-X-X为胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋为胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋白，是胆汁淤积的敏锐而特异的生化学指标，对白，是胆汁淤积的敏锐而特异的生化学指
25、标，对胆汁淤积的临床诊断有重要意义。胆汁淤积的临床诊断有重要意义。1.1.胆汁淤积性黄疸的诊断；胆汁淤积性黄疸的诊断；2.2.肝内、外阻塞的鉴别诊断，肝外比肝内严重，肝内、外阻塞的鉴别诊断，肝外比肝内严重，一般一般2000mg/L2000mg/L。三、胆红素代谢检查三、胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人由红细胞破坏生成的胆红素约占总胆红素正常人由红细胞破坏生成的胆红素约占总胆红素的的80%80%85%85%。与清蛋白结合，称为非结合胆红素，不能自
26、由透与清蛋白结合，称为非结合胆红素，不能自由透过各种生物膜。过各种生物膜。在肝生成的葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素。在肝生成的葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素。可直接被排入小胆管，随胆汁排入肠道，生成尿可直接被排入小胆管，随胆汁排入肠道，生成尿胆素原和尿胆素。胆素原和尿胆素。约约20%20%尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，变结合尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，变结合胆红素再入肠，即胆红素的肠肝循环。胆红素再入肠，即胆红素的肠肝循环。（一）血清总胆红素测定（一）血清总胆红素测定加入溶解剂后将非结合胆红素一起溶解测定，加入溶解剂后将非结合胆红素一起溶解测定，结合胆红素与非结合胆红素的总合即为血清总胆
27、红结合胆红素与非结合胆红素的总合即为血清总胆红素（素（STB)STB)。参考值参考值 新生儿新生儿 0 01 1天天 3434103mol/L;103mol/L;1 12 2天天 103103171mol/L;171mol/L;3 35 5天天 6868137mol/L;137mol/L;成人成人 3.43.417.1mol/L 17.1mol/L。临床意义临床意义1.1.判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程17.117.1 34.2mol/L,34.2mol/L,隐性黄疸或亚临床黄疸隐性黄疸或亚临床黄疸;34.234.2171mol/L171mol/L，轻度黄疸，
28、轻度黄疸;171 171342mol/L342mol/L，中度黄疸，中度黄疸;342mol/L 342mol/L，高度黄疸。，高度黄疸。2.2.根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常溶血性黄疸通常85.5mol/L;342mol/L;342mol/L;3.3.根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型断黄疸类型若若STBSTB增高伴非结合胆红素明显增高提示为增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄溶血性黄疸；疸；总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性胆汁淤积性黄疸；黄疸；三者均
29、增高为三者均增高为肝细胞性黄疸。肝细胞性黄疸。（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在速发生颜色改变，在1 1分钟时测得的胆红素即为结合分钟时测得的胆红素即为结合胆红素胆红素(CB)(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB)UCB)。参考值参考值 结合胆红素：结合胆红素：0 06.8mol/L6.8mol/L；非结合胆红素：非结合胆红素：1.71.710.2mol/L10.2mol/L。临床意义临
30、床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型，疸类型，如如CB/STB20%CB/STB50%50%为为胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿诊断。肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，期肝硬化、肝癌等，30%30%50%50%患者表现为患者表现为CBCB增加增加，而，而STBSTB正常。正常。（三）尿液胆红素检查（三）尿液胆红素检查 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在非结合胆红素不能透过肾小球屏障，
31、因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。小球基底膜在尿中出现。当尿中结合胆红素浓度超过肾阈（当尿中结合胆红素浓度超过肾阈（34mol/L34mol/L）时）时，结合胆红素可自尿中排出。，结合胆红素可自尿中排出。参考值参考值 正常人为阴性反应正常人为阴性反应临床意义临床意义尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于1.1.胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、管肿瘤；肝内小胆管压力升高如门脉周围
32、炎症、纤维化或因肝细胞肿胀等。纤维化或因肝细胞肿胀等。2.2.肝细胞损害肝细胞损害 病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。，急性酒精肝炎。3.3.黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。4.4.碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。阳性。（四）尿中尿胆原检查（四）尿中尿胆原检查 (49)(49)在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。入血液循
33、环，从肾脏排出。参考值参考值定量：定量：0.840.844.2mol/4.2mol/（L24h)L24h)定性：阴性或弱阳性定性：阴性或弱阳性临床意义临床意义 若晨尿稀释若晨尿稀释4 4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。1.1.尿胆原增多尿胆原增多（1 1）肝细胞受损，如病毒性肝炎、药物或中毒性肝）肝细胞受损，如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。损害及某些门脉性肝硬化患者。（2 2）循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨）循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如髓内破坏增加，如溶血性溶血性贫血及巨幼细胞贫血。贫血及巨幼细胞贫血
34、。（3 3）内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随）内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。（4 4）其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆）其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。2.2.尿胆原减少或缺如尿胆原减少或缺如（1 1）胆道梗阻）胆道梗阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等（2 2）新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于
35、肠道细）新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素（血清胆红素（molmol/L)/L)尿内胆色素尿内胆色素CBCBUCBUCBCB/STBCB/STB尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原（molmol/L)/L)正常人正常人0 06.86.81.71.710.210.20.20.20.40.4阴性阴性0.840.844.24.2梗阻性黄疸梗阻性黄疸明显增加明显增加轻度增加轻度增加0.50.5强阳性强阳性减少减少溶血性黄疸溶血性黄疸轻度增加轻度
36、增加明显增加明显增加0.20.2,0.2,300U/LALT300U/L、AST200U/LAST200U/L，DeRitisDeRitis比值比值1,1,是是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。（2 2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度升（）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度升（100100200U200U)或正常，或正常，DeRitisDeRitis比值比值1,1,1,提示慢性肝炎进入活动期可提示慢性肝炎进入活动期可能。能。（3 3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高或正常，且病毒性肝病：转氨酶轻度
37、升高或正常，且DeRitisDeRitis比值比值11，其中肝癌时，其中肝癌时DeRitisDeRitis比值比值33。（4 4）肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死）肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，程度，DeRitisDeRitis比值比值22，终末期肝硬化转氨酶活，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。性正常或降低。（5 5）肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻）肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度上升。度上升。（6 6）急性心肌梗死后）急性心肌梗死后6 68 8小时，小时，ASTAST增高，增高，18182424小时达高峰，小时达高峰，4 45 5天后恢复。天后恢
38、复。（7 7）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、）其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克等，转氨酶轻度升高（胰梗死、休克等，转氨酶轻度升高（5050200U/L)200U/L)。2.AST2.AST同工酶同工酶 在肝细胞中有两种同工酶，在肝细胞中有两种同工酶，存在于胞质组分者称为上清液存在于胞质组分者称为上清液AST(ASTsAST(ASTs););存在于线粒体中者称为线粒体存在于线粒体中者称为线粒体AST(ASTmAST(ASTm)。正常血清中大部分为正常血清中大部分为ASTsASTs，ASTmASTm升高表明肝细胞升高表明肝细胞坏死严重。坏死严重。（二）碱性磷酸酶及其同
39、工酶测定（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定1.1.碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP)ALP)在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。主要在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中。分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中。由于血清中大部分由于血清中大部分ALPALP来源于肝脏与骨骼，因此来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于胆道疾病时可能由于ALPALP产生过多而排泄减少，产生过多而排泄减少，引起血清中引起血清中ALPALP升高。升高。参考区间参考区间 磷酸对硝基苯酚速率法（磷酸对硝基苯酚速率法（3737）：）：男性：男
40、性：1 11212岁岁500U/L,12500U/L,121515岁岁750U/L,25750U/L,25岁岁以上以上4040150U/L;150U/L;女性：女性：1 11212岁岁500U/L,15200UAST200U/L,ALT300U/L/L,ALT300U/L，常超过参考值上限，常超过参考值上限8 8倍以上，倍以上，DeRDeRitisitis比值比值1,257mol/L257mol/L,PT,PT延长延长4 4秒以上，预示严重肝损伤；秒以上，预示严重肝损伤；PTPT延长延长2020秒秒以上，预示患者有死亡的高度危险。以上，预示患者有死亡的高度危险。二、慢性肝损伤二、慢性肝损伤 在
41、较长的时间内（在较长的时间内（66个月）肝细胞发生持续性损个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤。慢性肝损伤时，血清转氨伤被称为慢性肝损伤。慢性肝损伤时，血清转氨酶活性轻度升高，常在参考值上限酶活性轻度升高，常在参考值上限4 4倍以下。多数倍以下。多数ALTALT大于大于AST,AST,但酒精性肝炎但酒精性肝炎DeRitisDeRitis比值比值22。如果病毒血清标志物为阴性，且血清如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALTALT长期轻长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。三、肝硬化三、肝硬化 慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基慢性肝
42、损伤可反复长期引起肝损伤，使细胞外基质过量沉积及异常分布，从而导致肝纤维化的发质过量沉积及异常分布，从而导致肝纤维化的发生。肝硬化时血清生。肝硬化时血清ALT/ASTALT/AST比值常比值常11，血小板减少，血小板减少、PTPT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。【教学内容教学内容】第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特 点点第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第三节第三节 常见肝脏病检查项目的合
43、理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高，但均缺乏特异性。及坏死时敏感性很高，但均缺乏特异性。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。肝脏病检查项目选择原则如下肝脏病检查项目选择原则如下1.1.健康体格检查时健康体格检查时 可选择可选择ALTALT、ASTAST、-GT-GT、A/GA/G比值及肝炎病
44、毒标比值及肝炎病毒标志物。必要时可增加志物。必要时可增加ALPALP、STPSTP、及血清蛋白电泳、及血清蛋白电泳。2.2.怀疑为无黄疸性肝病时怀疑为无黄疸性肝病时 对急性患者可查对急性患者可查ALTALT、胆汁酸、尿液尿胆原及肝、胆汁酸、尿液尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查炎病毒标志物。对慢性患者加查ASTAST、ALPALP、GGTGGT、STPSTP、A/GA/G比值及血清蛋白电泳。比值及血清蛋白电泳。3.3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查应查STBSTB、CBCB、尿液尿胆原与胆红素、尿液尿胆原与胆红素、ALPALP、GGTGGT、L LP-XP-X
45、、胆汁酸。、胆汁酸。4.4.怀疑为原发性肝癌时怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能（如除查一般肝功能（如ALTALT、ASTAST、STPSTP、CB)CB)外，应加外，应加查查AFPAFP、GGTGGT、ALPALP及其同功酶。及其同功酶。5.5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALTALT、ASTAST、STBSTB、A/GA/G、蛋白电泳为筛检检查，此外、蛋白电泳为筛检检查，此外应查应查MAOMAO、PPPP等。等。6.6.疗效判断及病情随访疗效判断及病情随访急性肝炎可查急性肝炎可查ALTALT、ASTAST、前清蛋白、前清蛋白、STBSTB、CBCB、尿、尿液尿胆原及胆
46、红素。慢性肝病可观察液尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALTALT、ASTAST、S STBTB、CBCB、PTPT、血清总蛋白、血清总蛋白、A/GA/G比值及蛋白泳等。比值及蛋白泳等。原发性肝癌应随访原发性肝癌应随访AFPAFP、GGTGGT、ALPALP及其同功酶等。及其同功酶等。几种常见肝病的实验室指标改变几种常见肝病的实验室指标改变ASTASTALTALTSTBSTBALPALPGGTGGTALBALBBABAPPPP急性肝炎急性肝炎N NN NN N乙醇性肝炎乙醇性肝炎N N慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化N NN NN N胆汁淤积胆汁淤积N NN NN NN N肝癌肝癌N NN NN NN NN N暴发性肝衰暴发性肝衰竭竭N N小结小结第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第一节、肝脏病常用的实验室检测项目第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特第二节、常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特 点点第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第三节、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用思考思考1.1.阻塞性黄胆血清胆红素结果有什么特点？阻塞性黄胆血清胆红素结果有什么特点？2.ALT2.ALT与与ASTAST哪个项目更灵敏？哪个项目更灵敏？3.3.怀疑为原发性肝癌时，致少应检查哪些项目？怀疑为原发性肝癌时，致少应检查哪些项目？
