1、.12多重耐药菌疾病谱多重耐药菌疾病谱37564耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因医院感染中常见的多重耐药菌医院感染中常见的多重耐药菌细菌耐药机制细菌耐药机制定义定义WHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6项政策项政策多重耐药菌感染预防与控制措施多重耐药菌感染预防与控制措施.一、定义一、定义v2011年卫生部颁布的年卫生部颁布的多重耐药菌医多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌（中明确指出，多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的是指对临床使用的3类或类或3类以上抗菌类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。.v2011年欧洲
2、疾病控制中心（年欧洲疾病控制中心（ECDC）和美国疾病控制中心（和美国疾病控制中心（CDC）发起制）发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药、泛耐药和的专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定。全耐药作出了更为清晰的界定。.v多重耐药（多重耐药（MDR）：对）：对3类或类或3类以上抗菌类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）非天然的）不敏感（中介或耐药）v泛耐药（泛耐药（XDR）：对除了）：对除了12类抗菌药物之类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中
3、至少外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对有一种）不敏感。也就是只对12类抗菌药类抗菌药物敏感物敏感v全耐药（全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不敏感。所有药物菌不敏感。.二、细菌耐药机制二、细菌耐药机制v细菌耐药可分为细菌耐药可分为固有耐药固有耐药和和获得性耐药获得性耐药。v固有耐药性固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性杆菌对青霉素天然耐药。菌对青霉素天
4、然耐药。v获得性耐药获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后是由于细菌与抗菌药物接触后（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途（主要由质粒介导）通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球径使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生菌产生内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。内酰胺酶类抗菌药物的耐药性。.v1.耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作耐药菌株通过合成某种灭火酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。v2.耐药菌株通过改变细胞膜与抗菌药物结合耐药菌株通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，
5、导致抗菌活性消失。导致抗菌活性消失。v3.细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌细胞壁通透性改变和主动外排机制。细菌接触抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性接触抗菌药物后可以通过改变通道蛋白质性质和数量来降低细菌细胞外膜的通透性而获质和数量来降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性。某些细菌还能主动将进入菌体的得耐药性。某些细菌还能主动将进入菌体的药物泵出体外。药物泵出体外。.三、医院感染中常见的多重耐药三、医院感染中常见的多重耐药菌菌vMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）vVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）v产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的
6、肠杆菌）的肠杆菌科细菌科细菌v多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌v多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）v难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌常见常见多重耐药菌多重耐药菌.1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌v判断：对苯唑西林（新青霉素判断：对苯唑西林（新青霉素）和（或）和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌vMRSA对除头孢洛林外所有临床使用的对除头孢洛林外所有临床使用的-内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含菌素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往
7、对氨基糖苷类、的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药耐药.2.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌v肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。v肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。孢菌素等。v万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物.3.产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌内酰胺酶的
8、肠杆菌科细菌v肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。v肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根菌和粘质沙雷氏菌等。菌和粘质沙雷氏菌等。.vESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的是指能水解第三代头孢菌毒的A类类和和D类类内酰胺酶，能够介导对青霉素类、内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。头孢菌毒类和氨
9、曲南耐药。v产产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。烯类药物作为临床治疗的最后防线。.4.多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌v不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。菌或球杆菌，广泛分布于自然界。v临床最常见的是鲍曼不动杆菌。临床最常见的是鲍曼不动杆菌。v不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为医院感
10、染的最常见病原体之一。医院感染的最常见病原体之一。v不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可广泛定植于物体表面、患者的开放气道和广泛定植于物体表面、患者的开放气道和患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染的暴发。的暴发。.5.多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌v多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医院环境中。物等）和医院环境中。v该菌是人类
11、的条件致病菌，在医院内广泛该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院感染，并易于在医院内传播。感染，并易于在医院内传播。.v铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存铜绿假单胞菌由于细胞外膜通透性低、存在多种药物外排泵的持续表达以及产染色在多种药物外排泵的持续表达以及产染色体介导的体介导的内酰胺酶而常对多种抗菌药物天内酰胺酶而常对多种抗菌药物天然耐药。然耐药。v这些药物包括：青霉素这些药物包括
12、：青霉素G、氨基青霉素类、氨基青霉素类（氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二（氨苄西林、阿莫西林等）、第一和第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、四环素类（包括替加环素）和厄他培南。素类（包括替加环素）和厄他培南。.6.难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌v简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。v艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所艰难梭菌的芽孢可在医院或护理院等场所长期存活，因而患者可在住院期间摄取到长期存活，因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗菌药物（尤其是
13、广谱抗菌药物）由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患者或医务人员还可导致医院内腹定植的患者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。泻的暴发。.多重耐药菌疾病谱多重耐药菌疾病谱多重耐药多重耐药菌菌常见感染类型常见感染类型易感人群易感人群常见病房常见病房社区或医院社区或医院感染感染MRSA皮肤软组织感皮肤软组织感染染免疫受限者、免疫受限者、静脉吸毒者、静脉吸毒者、糖尿病患者、糖尿病
14、患者、留置有导管者留置有导管者ICU、移植、移植、烧伤、皮肤烧伤、皮肤科科可导致社区可导致社区和医院感染和医院感染VRE心内膜炎、败心内膜炎、败血症、尿路感血症、尿路感染、伤口感染、染、伤口感染、腹腔感染腹腔感染免疫受限者、免疫受限者、留置有导管者留置有导管者ICU、移植、移植、普外科普外科主要导致医主要导致医院感染院感染产产ESBLs肠杆菌科肠杆菌科尿路感染、肺尿路感染、肺炎、败血症、炎、败血症、腹腔感染腹腔感染神经内科、神经内科、普外、普外、ICU、移植、呼吸移植、呼吸科科可导致社区可导致社区和医院感染和医院感染.不动杆菌不动杆菌医院获得性肺炎、医院获得性肺炎、导管相关性血流导管相关性血流
15、感染、伤口感染、感染、伤口感染、术后脑膜炎术后脑膜炎免疫受限者、接受免疫受限者、接受机械通气者机械通气者ICU、移、移植、呼吸、植、呼吸、神经外科神经外科主要导致医院主要导致医院感染感染铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌医院获得性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、导管相败血症、导管相关性尿路感染、关性尿路感染、伤口感染伤口感染肺结构异常者、免肺结构异常者、免疫受限者、烧伤患疫受限者、烧伤患者、接受机械通气者、接受机械通气者者ICU、移、移植、烧伤、植、烧伤、呼吸、血呼吸、血液科液科主要导致医院主要导致医院感染感染难辨梭状难辨梭状芽孢杆菌芽孢杆菌抗菌药物相关性抗菌药物相关性腹泻腹泻使用广谱抗菌药物使用广谱抗菌
16、药物ICU、移、移植、呼吸、植、呼吸、血液科血液科主要导致医院主要导致医院感染感染.五、耐药菌增加的原因五、耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐于过多的使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。药基因转移的耐药菌进行了筛选。v耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传
17、播。移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。.六、六、WHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6项政策项政策v制定并执行一套完整的、有资金支持的国制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划家计划v加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力v确保不间断获得质量有保证的基本药物确保不间断获得质量有保证的基本药物v规范并促进药物的合理使用规范并促进药物的合理使用v加大感染防控力度加大感染防控力度v促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发.七、多重耐药菌感染预防与控制措施七、多重耐药菌感染预防与控制措施1.遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程 诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技诊疗护理操作过程中必须严格
18、遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。险因素。.2.加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理v收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。房，使用专用的物品进行清洁和消毒。v对医务人员和患者频繁接触的物体表面如对医务人员和患者频繁接触的物体表面如患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施患者床栏杆和床头桌、门把手、医疗设施表面，用表面，用500m
19、g/L含氯消毒剂每天进行清含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。洁和消毒。v使用过的抹布、拖布必须消毒处理。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。v出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。增加清洁和消毒频次。.3.加强抗菌药物合理应用加强抗菌药物合理应用v 医生严格按照医生严格按照抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知菌药物临床应用管理的通知要求，严格要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。物临床应用预
20、警机制。.v合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，合理使用的前提是要根据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药及使同时严格按照权限开处方，联合用药及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。等必须严格掌握用药指征。v避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。生。v对对MRSA患者，早期发现，对长期住院的患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行病人定期进行MRSA病原学检测，必要时病原学检测，必要时对新入院的病人进行检测。对新入院的病人进行检测。.vMRSA检测阳性时，检测阳性时，24小时内填写院
21、感报小时内填写院感报告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗告卡，上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。v遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选治疗药物首选万古霉素万古霉素，控制院内交叉感，控制院内交叉感染。染。.4.严格遵循手卫生规范严格遵循手卫生规范v直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、护理操作前、接触患者体液或者分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后以及摘手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者污染部位
22、转移到清洁部位实施操作从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，实施手卫生。时，实施手卫生。.v手上有明显污染时，洗手；手上有明显污染时，洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。行手部消毒。v接触接触MRSA患者使用过的物品后以及从患患者使用过的物品后以及从患者污染部位转移到清洁部位实施操作时，者污染部位转移到清洁部位实施操作时，必须实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。必须实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。.5.严格实施消毒隔离措施严格实施消毒隔离措施v实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管
23、、深静脉病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。患者安置同一房间。v隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。较多时，保护性隔离未感染者。.v实行床旁隔离时，应先诊疗、护理其他患实行床旁隔离时，应先诊疗、护理其他患者，多重耐药菌患者安排在最后。者，多重耐药菌患者安排在最后。v减少不必要的人员出入。减少不必要的人员出入。v做好标准预防，实施诊疗护理操作中，有做好标准预防，实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者可能接触多重耐药菌感染患者
24、或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。工作服时穿隔离衣。.v吸痰或雾化治疗时，带标准外科口罩和防吸痰或雾化治疗时，带标准外科口罩和防护眼镜。护眼镜。v完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。v诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手消毒。洗手、手消毒。v诊疗器具如听诊器、体温表、血压计专用。诊疗器具如听诊器、体温表、血压计专用。.v其他
25、不能专用的物品如轮椅、担架等，一其他不能专用的物品如轮椅、担架等，一用一清洗消毒（用一清洗消毒（500mg/L含氯消毒剂）。含氯消毒剂）。v床旁诊断如拍片、心电图等仪器检查完成床旁诊断如拍片、心电图等仪器检查完成后用后用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭。含氯消毒剂进行擦拭。v离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施。科室，以便及时做好感染控制措施。.v转科的病人，向接收方说明对该病人应使转科的病人，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。用接触传播预防措施。v临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈，连续两次培养阴
26、性（每次间隔（每次间隔24小时）方可解除隔离。解小时）方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。.6.医疗废物管理医疗废物管理v锐器置入锐器盒。锐器置入锐器盒。v其余医疗废物（多重耐药菌感染病人的生其余医疗废物（多重耐药菌感染病人的生活垃圾属于医疗废物）均放置在黄色垃圾活垃圾属于医疗废物）均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送废物袋中，置入转运箱中，集中收集后送废物处置中心无害化处理。处置中心无害化处理。.7.工人、病人家属的告知工人、病人家属的告知v对工人、病人家属告知洗手等消毒隔对工人、病人家属告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。毒剂。告知告知.8.加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训v医院和科室加强医务人员多重耐药菌感染医院和科室加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识培训，强及预防、控制措施等方面的知识培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制传播的作的重视，掌握并实施预防和控制传播的多重耐药菌措施，保障患者的医疗安全。多重耐药菌措施，保障患者的医疗安全。.
