1、1ICU医院感染控制要点nHAI（healthcare associated infection)危害危害导致疾病加重、病死率、住院费用及住院时间增加导致疾病加重、病死率、住院费用及住院时间增加nICU病人发生病人发生HAI的危险因素的危险因素宿主抵抗力低宿主抵抗力低年龄大年龄大营养状况差营养状况差各种侵入性治疗装置的应用多各种侵入性治疗装置的应用多n感染部位、发病及流行状况在不同类型的感染部位、发病及流行状况在不同类型的ICU不同不同nICU的感染预防计划应包括的感染预防计划应包括监测监测使用标准定义使用标准定义采取措施降低患者的风险采取措施降低患者的风险ICU的的HAI发病率是普通病房的发
2、病率是普通病房的5-10倍，是多重耐药菌感染的主要源头倍，是多重耐药菌感染的主要源头2多重耐药菌多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms,MDROs)nMRSA(methicillin-resistant-staphylococcus-aureus）：耐甲氧）：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌西林金黄色葡萄球菌nVRE（Vancomycin-resistant enterococcus)：耐万古霉素肠球菌：耐万古霉素肠球菌nMutidrug-Resistant（MDR）Acinetobacter baumannii（MDRAB)：多耐药鲍曼不动杆菌：多耐药鲍曼不动杆菌 M
3、DRAB/PDRAB/CRABnExtended-spectrum-lactamase(ESBL)-producing Klebsiella pneumoniae（ESBL-KP）：产超广谱：产超广谱内酰胺酶肺炎克雷白杆菌内酰胺酶肺炎克雷白杆菌nInducible-lactamase(IBL)P.Aeruginosa：诱导诱导-内酰胺酶铜绿内酰胺酶铜绿假单胞菌假单胞菌 nClostridium difficile(CD)：艰难梭菌：艰难梭菌3从定植到感染（从定植到感染（colonizationinfection)colonizationinfection)n污染的环境污染的环境尚未确定尚未确定
4、环境中的定植菌是环境中的定植菌是ICU患者的感染源患者的感染源n医务人员的手卫生医务人员的手卫生特别是在护理同一患者特别是在护理同一患者身体的不同部位身体的不同部位时时n医务人员的手和医务人员医务人员的手和医务人员/ICU患者的鼻腔菌株患者的鼻腔菌株n医务人员的皮肤破损医务人员的皮肤破损更容易导致细菌的定植更容易导致细菌的定植nMDROs只是冰山一角只是冰山一角ICU有一个感染有一个感染MDROs的病人就有的病人就有5-10个病人有个病人有MDROs定植定植4MDROs增多的原因增多的原因n手卫生不规范手卫生不规范n过度应用抗生素的选择性压力过度应用抗生素的选择性压力n细菌基因突变细菌基因突变
5、nMDROs进入进入ICU的其他途径的其他途径病人的转运病人的转运污染的设备或环境或带有定植菌的医务人员污染的设备或环境或带有定植菌的医务人员 感染控制不当可导致感染控制不当可导致MDROs的播散的播散 MDROs可通过基因突变或转移从一个细菌传递到另一个细菌可通过基因突变或转移从一个细菌传递到另一个细菌 抗生素的应用可使原有菌株成为选择性耐药菌抗生素的应用可使原有菌株成为选择性耐药菌5MRSA 医疗相关的医疗相关的MRSA临床感染临床感染 全球占全球占8%-80%在在ICU占占41%-100%临床分离的临床分离的MRSA比例比例 在欧美：占在欧美：占 29%-35%中国：？中国：？6MRSA
6、 感染（感染（HAI）的传播途径）的传播途径n人人人（直接接触）人（直接接触）与感染或定植的人员接触与感染或定植的人员接触皮肤（皮肤破损易导致皮肤（皮肤破损易导致MRSA定植）定植）与感染或定植的物品接触与感染或定植的物品接触衣服、床、器具、桌椅、区域衣服、床、器具、桌椅、区域n高危易感人群高危易感人群有明显的皮肤破损有明显的皮肤破损n手术或创伤伤口手术或创伤伤口n静脉穿刺、烧伤或皮肤溃疡静脉穿刺、烧伤或皮肤溃疡免疫低下：婴儿、老人、免疫低下：婴儿、老人、HIV感染者感染者慢性疾病：慢性疾病：DM、肿瘤、肿瘤MRSA肺炎肺炎病人可通过气溶胶微粒传播肺炎肺炎病人可通过气溶胶微粒传播MRSA医务人
7、员：因反复暴露于医务人员：因反复暴露于MRSA阳性病人的群体，如不采取预防措施也阳性病人的群体，如不采取预防措施也是高危人群是高危人群医务人员及探视者进入医务人员及探视者进入MRSA感染病人房间应戴口罩、穿隔离衣、戴手套感染病人房间应戴口罩、穿隔离衣、戴手套7MRSA传播控制措施传播控制措施n良好的手卫生习惯良好的手卫生习惯n避免与感染避免与感染/定植人员（物品）定植人员（物品）的直接接触的直接接触n进入进入MRSA感染病人房间戴口罩、感染病人房间戴口罩、穿隔离衣、戴手套穿隔离衣、戴手套n覆盖皮肤破损伤口覆盖皮肤破损伤口n保护易感人群保护易感人群8VRE的传播途径的传播途径n人人人人污染的手污
8、染的手污染的粪便或尿液污染的粪便或尿液污染的血液污染的血液n直接接触直接接触开放的伤口或污染的环境表面（细菌可存活数周）开放的伤口或污染的环境表面（细菌可存活数周）nVRE 不通过空气传播不通过空气传播n与人类疾病相关的肠球菌主要有两种与人类疾病相关的肠球菌主要有两种粪肠球菌（粪肠球菌（E.faecalis.）屎肠球菌（屎肠球菌（E.faecium）在在HAI中最常见中最常见9VRE的预防与控制的预防与控制n良好的手卫生习惯良好的手卫生习惯正确洗手和干手正确洗手和干手n美国美国CDC控制控制VRE方案方案慎用万古霉素慎用万古霉素医务人员培训（万古霉素耐药相关知识）医务人员培训（万古霉素耐药相关
9、知识）VRE的早期检测和快速报告的早期检测和快速报告 采取合适的控制措施防止人采取合适的控制措施防止人-人之间的传播人之间的传播n正确洗手或用快速手消正确洗手或用快速手消n环境、物体表面的清洁、消毒环境、物体表面的清洁、消毒n与可能含有与可能含有VRE的体液（血液、尿液、粪便、伤口分泌物）的体液（血液、尿液、粪便、伤口分泌物）接触时，戴手套；摘手套后要洗手接触时，戴手套；摘手套后要洗手n如果你感染如果你感染/定植定植VRE，告知其他医务人员，告知其他医务人员10多耐药鲍曼不动杆菌（多耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB)n原因：长期、大量使用抗生素造成选择性耐药压力增加原因：长期、大量使用抗生素造成选
10、择性耐药压力增加nICU工作人员有鲍曼不动杆菌的定植工作人员有鲍曼不动杆菌的定植n鲍曼不动杆菌在鲍曼不动杆菌在ICU病人的插管、多种静脉穿刺通路或监病人的插管、多种静脉穿刺通路或监测装置、外科引流、尿管中尤其常见测装置、外科引流、尿管中尤其常见夏季夏季ICU G-杆菌感染增加（每升高杆菌感染增加（每升高10F，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的月感染率增加月感染率增加17%）111213MDRAB的传播控制n针对感染源控制措施针对感染源控制措施 控制肺部感染，消灭致病菌控制肺部感染，消灭致病菌环境减菌措施环境减菌措施：减少患者呼吸道向空气中排放：减少患者呼吸道向空气中排
11、放n有人工气道不带呼吸机的患者，使用人工鼻有人工气道不带呼吸机的患者，使用人工鼻n有人工气道带呼吸机患者，使用被动加湿细菌过滤器有人工气道带呼吸机患者，使用被动加湿细菌过滤器n采用密闭式吸痰管，减少开放气道吸痰喷射含致病菌的痰液污染采用密闭式吸痰管，减少开放气道吸痰喷射含致病菌的痰液污染n将呼吸机呼出端气流方向为向头端和向地面排放，减少相邻床单位污染将呼吸机呼出端气流方向为向头端和向地面排放，减少相邻床单位污染n减少床单位污染减少床单位污染n针对控制传播途径的措施针对控制传播途径的措施环境、空气、物体表面环境、空气、物体表面医务人员手医务人员手n保护易感人群保护易感人群 感染患者的隔离感染患者
12、的隔离对免疫抑制、晚期肿瘤、长期卧床的未感染危重患者的保护隔离对免疫抑制、晚期肿瘤、长期卧床的未感染危重患者的保护隔离14151617130号文件主要内容n重视和加强多重耐药菌的医院感染管理n建立和完善对多重耐药菌的监测监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌n预防和控制多重耐药菌的传播加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理n加强抗菌药物抗菌药物的合理应用n加强对医务人员的教育和培训n加强对医疗机构的监管18传染源n病人与携带者健康医务人员病人来访者n污染的环境空气物体隔离定植治疗感染加强消毒19传播途径n接触传播n空气传播切断传播途
13、径20标准预防的要点n手卫生n使用个人防护用品，避免直接接触与患者血液、体液、分泌物、排泄物接触n预防医疗锐器伤n医疗废物管理n环境及设备的清洁与消毒所有患者21易感人群n有创口的外科病人n新生儿n老年人n免疫缺陷者保护易感人群22n洗手时机：直接接触每个患者前后从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前23洗手方法洗手方法湿手取液揉搓及其方法：冲洗干燥护肤六步洗手法24手卫生的管理与基本要求手卫生的管理与基本要
14、求n手消毒效果应达到如下相应要求。卫生手消毒，监测的细菌数应10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌数应5cfu/cm2n使用肥皂洗手应保持肥皂清洁干燥保持肥皂清洁干燥n日常医疗活动不宜佩戴手部饰物，进行外科手消毒前应摘除手部饰物n注意清洗、修剪指甲，长度应不超过指尖n应配备干手物品干手物品或者设施，避免二次污染25二、严格实施隔离措施n首选单间隔离n同类多重耐药菌感染或者定植患者可同室安置n不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间n严格接触隔离：戴手套，必要时使用隔离衣、26三、切实遵守无菌技术操作规程n严格执行无菌技术操作规程
15、n实施中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管放置引流管时避免污染n确保诊疗、护理器具的消毒、灭菌高度危险性物品必须灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐湿热的可用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌中度危险性物品（中度以上水平消毒低度危险性物品清洁，污染消毒27四、加强医院环境的卫生管理n使使用用专专用用的的物物品品,并并及及时时进进行行清清洁洁和和消消毒毒n患患者者经经常常接接触触的的物物体体表表面面设设备备设设施施表表面面应应当当每每天天进进行行清清洁洁和和擦擦拭拭消消毒毒n出出现现或或疑疑似似多多重重耐耐药药菌菌感感染染暴暴发发时，时，增增加加清清洁洁和和消消毒毒频频次次、n控控制制感感染染的的环环境境危危险险因因素素建建筑筑（分分区、区、流流程、程、材材料）料）通通风、风、空空气气流流向、向、空空气气消消毒、毒、净净化化医医院院环环境境卫卫生：生：普普通通环环境境清清洁、洁、治治疗疗环环境境消消毒毒水水（饮饮用用水、水、医医疗疗用用水、水、污污水水处处理理系系统）统）食食物物医医疗疗废废弃弃物物28五、加强抗菌药物的合理应用n认真落实抗菌药物临床应用指导原则及相关规章制度n正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生29303132
