1、1 一、大健康背景下的医学一、大健康背景下的医学二、医学人文二、医学人文-人文医学人文医学-医学人文关怀医学人文关怀三、肿瘤病人的人文关怀三、肿瘤病人的人文关怀2大健康，大卫生，大医学全人的健康人类的卫生有温度的医学3大健康：围绕着人的衣食住行和生老病死，关注各类影响健康的危险因素和误区，对生命过程全面呵护，追求躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。（段志光）4大卫生大卫生：疾病死因谱由急性传染性疾病向慢性非传染性疾病的变化，需要具有包括职业卫生、环境卫生、食品卫生、放射卫生和学校卫生为主、兼顾农业卫生等；大医学（全人医学）大医学（全人医学）：医学模式由生物医学模式向生物心理社会医学模式
2、的转变，把患者看作一个完整的人而非“单纯生物体”。5全面建成小康社会视角全面建成小康社会视角：人人享有基本医疗卫生服务，全面健康管理医疗卫生改革需求视角医疗卫生改革需求视角：全程服务，全人关怀，公平保证，效率提升，医患关系医学教育教学改革视角医学教育教学改革视角：专业认证，专业评估，专业发展医学模式转变需求视角医学模式转变需求视角：生物-心理-社会-环境协调医者自身发展视角医者自身发展视角：自身的发展和价值的实现62015年11月20日，国家卫计委主任李斌在中央党校做专题报告指出 “要坚持以人民群众健康需求为导向，动员全社会以人民群众健康需求为导向，动员全社会 参与，努力实现从参与，努力实现从
3、以疾病治疗为中心以疾病治疗为中心到到以健以健康促进为中心康促进为中心的转变的转变，不断推动体制机制创新，切实深化改革、补好短板，解决制约事业发展和国民健康改善的全局性、根本性和长期性全局性、根本性和长期性问题。”72016 年 8 月召开的全国卫生与健康大会，是建国以来以健康为主题的最高规格大会。习近平总书记在讲话中首次提出首次提出“人民健康优先发展人民健康优先发展”的战略的战略，这是发展目标的突破；首次提出中国特色卫生健康发展道路首次提出中国特色卫生健康发展道路，这是中国道路自信在医疗卫生领域的体现；首次部署首次部署“把健康融入一切政策把健康融入一切政策”，提高了卫生健康工作的力度和广度。大
4、会吹响了医药卫生体制改革集中精力打歼灭战的号角。8以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革创新为动力，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦提供坚实健康基础。9“健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。”身体健康，心理健康，社会适应健康道德健康10健康维护和健康促进：预防、医疗、康复、健康管理111977年，恩格尔教授实现了在医学理论上和实践上的突破，提出了
5、生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式，认为“一个健康和疾病的全面观点，应该包括生物一个健康和疾病的全面观点，应该包括生物学、心理学和社会学的相互作用学、心理学和社会学的相互作用”，保护与促进，保护与促进人类健康，要从人们的生活环境、行为、精神和人类健康，要从人们的生活环境、行为、精神和卫生服务等多方面努力卫生服务等多方面努力。现在：生物生物心理心理社会社会环境环境12身身 心心 社社 灵灵1314n 历史洞察的贫乏历史洞察的贫乏n 科学与人文的断裂科学与人文的断裂n 技术进步与人道主义技术进步与人道主义 的疏离的疏离2015-07 第十一届全癌症康复与姑息医学大会演讲者：王岳，北京大学
6、医学人文研究院、医学伦理与法律研究中心帮助病人，这才是医学的本质帮助病人，这才是医学的本质。把“帮助病人”的本质找回来，我们会发现医学变得不仅有了温医学变得不仅有了温度度，而且豁然开朗。哪怕我们遇到一个晚期的癌症病人，我们都一定能帮助，可以减轻他的痛苦，可以提高他的生活质量，甚至能帮助他战胜对死亡的恐惧，或者满足他临终前最后一个小小的心愿。1516医学是人学，关涉着人类命运：“人是动物人是动物”：便有了“生物科学的医学生物科学的医学”，于是，医学的发展导向全面、系统的“还原论”研究，误区是“科学至上”。生物学向度“人是机器人是机器”：便有了“理化科学与技术的医学理化科学与技术的医学”，于是医学
7、的发展导向“机械论”的定势，误区是“技术崇拜”（技术主义）。理化科学与技术向度“人是社会性动物人是社会性动物”：便有了“社会的医学社会的医学”，于是，医学的研究导向社会化、群体化、和谐化，误区是使医学研究过度“外在化”，成为“环境决定论”者。社会科学向度“人是有情感、有慧根、会思想的万物之灵人是有情感、有慧根、会思想的万物之灵”：便有了“人人文的医学文的医学”，于是，医学的研究导向思想化、艺术化，精神化、智慧化。误区是将医学思考引入过度“理想化”。人文学科向度。（转引自王一方老师课件）2015年3月27日，钟南山院士在中国医师协会人文医学专业委员会常委扩大会议上，从一名临床医生的角度全面而深入
8、地表达了他对在现今医疗环境下开展医学人文的思考。“我们看的不是病，而是病人”“人文精神是医者的品质和社会责任，无论置身于怎样的环境都不能放弃爱心、责任心和进取心。”随着医疗卫生事业的发展，医学人文的重要性会日益凸显，“因为医学人文精神是实现现代医学模式的促进剂”。1718医学，是一门可以从多个角度认识的学科具有自然科学、社会科学、人文科学三重属性具有自然科学、社会科学、人文科学三重属性社会性和人文性是其鲜明的特色19医学科学已发展成一个学科群，包括有生命科学、生命科学、保健科学和医学人文社会科学保健科学和医学人文社会科学等三个相互联系的系统。从医学内涵上认识医学：小医学和大医学。小医学主要就是
9、医疗。大医学则是包括预防、医疗、康复、保健（健康管理）的社会性、全过程性的医学结构，如日常所说的医疗卫生事业。20关于医学的社会科学属性，早在一百六十多年前，就有医学专家作过论述。1848 年，德国病理学家，细胞病理学的创始人魏尔啸（Rudolf Virchow）提出了他著名的公式化的思想：“医学是一门社会科学，政治只不过是在大尺度上的医学。”21欧美著名医学家西格里斯（Henry ESigerist）曾发表医生在现代社会中的地位的论文，提出了一个著名的论断：“医学，通常被看成是一门自然科学，实际上乃是一门社会科学。因为医学的目标是社会的。医学的主要目标必定是保持个体和环境的调适，成为一个有用
10、的社会成员，或者当他们因为患病而脱离社会时使之重新调适。在与疾病作斗争中，医生每天应自然科学的方法，但是是为了实现一个社会目标。”221954年，在罗马召开的第十四届国际医学史大会上西格里斯发表的演说医学对文化进步所作出的贡献中，指出：医学已经从社会的领域中，接受了很多信息，然而，假如医学发展成为一门社会科学之后，医学就会对社会学有越来越多的贡献。医学的主要任务将是保持和增进健康、预防疾病，当预防失败时则加以治疗，并最终使先前患病的人康复，重新整合到社会中去。医生的总部将是健康中心。在这种安排下显然需要医生与教育家、体育家、社会工作者、管理者和政治家密切合作。医学和社会学的关系将是非常紧密的。
11、23美国哥伦比亚大学具有公共卫生研究背景的历史学教授大卫罗斯纳在其20世纪史中“20世纪的医学”一章中写道：“疾病不再只是一个生物学事件，而是一个社会事件。疾病、健康与个人行为、美德发生了关联，决定了社会（阶层、规范）、经济、政治（身份、权利）对疾病的反应模式。”24在2005年中国名医论坛上，著名矫形外科专家秦泗河先生发表演讲时指出：20世纪的医学发展仿佛从“上帝”那里获得了“魔杖”，奇迹不断，霞光漫天。然而对医学成就喝彩的同时，严酷的医学现实促使人们沉思、感叹、遗憾！甚至部分人对现代医学和从事医学工作的人，并发出愤满的情绪与清算的吼声！25高新技术的冷峻和客观渐渐替代了原本与医学溶为一体的
12、亲情和仁爱，各门科学、各个行业广泛渗透的现代医学研究，更多的关注技术与人体局部的细节，关注医学的巨大市场和巨额的经济效益。医学技术的发达与人文伦理的错位，学术的攀升医学技术的发达与人文伦理的错位，学术的攀升与道德的下降，资材的巨大消耗与社会健康保障与道德的下降，资材的巨大消耗与社会健康保障的极大不公正，医疗的过度干预与情感的匮乏的极大不公正，医疗的过度干预与情感的匮乏凡此种种，凸现了当代医学与社会发展的矛盾。凡此种种，凸现了当代医学与社会发展的矛盾。26医学界已经逐渐形成的共识：医医学学的的特特质质就就是是人人文文关关怀怀27从人文医学的角度（回到医学的人文性，文史哲艺术伦理，适宜的医学）从医
13、学社会的角度（回到医学的社会性，社会支持系统重构）28 医学发展到21世纪已不再只是一门复杂的科学技术体系，同时它也成为了一个庞大的社会服务体系。医学科学与人文精神的融合，不仅意味着对病人个体的关照，而且还蕴意着群体的关照：确保每个公民都能分享医学技术的成就。尽管在为所有公民提供医疗服务上是有限的，但它体现了对人人享有卫生保健的公平原则追求和起码的社会良知，确保医学技术沿着造福全人类的道路前进。因此，提倡医学的人文关怀是21世纪医学发展的主旋律，它不仅是对医生的要求，也是对整个卫生保健服务的期望。29健康概念的真正理解医学模式的真正转变30对病人的哲学思考？31医学医学生命生命健康健康疾病疾病
14、疾患疾患病灾病灾病患病患3233天理天理 自然规律，疾病的自然规律，疾病的 发生、发展过程发生、发展过程人情人情 人的思想、意识、人的思想、意识、情感、意愿情感、意愿国法国法 诊治原则、规范、诊治原则、规范、技术路线、方法、技术路线、方法、技巧、政策技巧、政策作医生也当如此作医生也当如此 做事要做事要“通天理、近人情、达国法通天理、近人情、达国法”中国古代政治家、哲学家说中国古代政治家、哲学家说：34 我们可以认为医学是人类情感我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。并保护其生存、生产能力的重要手段。自从有人类
15、开始，便有了医学。自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的也会遇到缺乏人道的“医疗医疗”服务。服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。进而成为文明社会的一种责任。郎景和，郎景和，一个医生的哲学一个医生的哲学1600年前南齐的阳泉在物理论论医中指出：“夫医者，非夫医者，非仁爱之士仁爱之士，不可托也；非聪，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳
16、良，不可信明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也也.”。142年前，美国医生特鲁多留下了“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”的墓志铭。林巧稚曾说过：林巧稚曾说过：“医学不是修理机器，而是面对着活生生的人。医学不是修理机器，而是面对着活生生的人。”35WHOWHO家庭医师会议家庭医师会议倡导做倡导做“五星级医生五星级医生”做有效的治疗者做有效的治疗者做有效的沟通者做有效的沟通者做有效的理财人做有效的理财人做有效的身心与社做有效的身心与社会的协调人会的协调人做有效的健康管理者做有效的健康管理者医疗呼唤人文关怀医疗呼唤人文关怀36 南京宣言南京宣言 医学正在寻找，企望摆脱失人性化、半人化的困医学正
17、在寻找，企望摆脱失人性化、半人化的困境，一场医学人文复兴运动正在兴起，这场运动所表境，一场医学人文复兴运动正在兴起，这场运动所表达的信仰与意志也同样可以影响人类，影响卫生经济达的信仰与意志也同样可以影响人类，影响卫生经济生活，影响汉语文化生态；我们正在关注由于医学模生活，影响汉语文化生态；我们正在关注由于医学模式转变而引发的健康文化和精神文化的震荡。我们认式转变而引发的健康文化和精神文化的震荡。我们认为有必要呼吁高层决策人、文化界、教育界以及社会为有必要呼吁高层决策人、文化界、教育界以及社会各界来关注与每个人息息相关的医学之命运，与我们各界来关注与每个人息息相关的医学之命运，与我们一起，用人文
18、拯救医学，用人文医学拯救人类生活方一起，用人文拯救医学，用人文医学拯救人类生活方式和文化取向。式和文化取向。2003.102003.1037倡议人：吴孟超院士、汤钊猷院士、钟南山院士、樊代明院士、吴咸中院士、郎景和院士、赵玉沛院士、卢光琇教授、胡大一教授、凌锋教授、何裕民教授。38医学崇高使命是治病救人，增进人民的健康，是一门充满人性的科学。由于种种原因，医学人文精神在近些年来有所消退。为了使医学回归人文，进一步促进医学人性化，我们发起如下倡议：1.始终将病人利益放在首位，医生和医院的利益诉求不应损害病人利益。2.大力提倡全人医疗和整体医疗，关心病，更关心病人，认真践行生物心理社会医学模式，时
19、时处处关爱生命，呵护生命。393.不断完善诊疗技术，尽力减少对机体的损伤和副作用，注意扶植机体自组、自稳、自增的自然力。4.为病人提供适宜和最佳的诊疗服务，谨慎使用高新技术，力避过度诊疗。5.在不影响病人健康的前提下尽力为病人提供低成本的服务。6.重视对病人的照料，尽力为病人提供心理、社会支持，减轻病人的疼痛和痛苦。7.认真做好与病人的交流与沟通，切实履行知情同意原则，尊重病人的自主权，倾听病人诉求。408.履行各种医学道德伦理规范，遵守医学法规和相关卫生政策。9.学习和掌握医学人文知识和技能，注意提高个人的人文素质修养。10.营造医学科学与医学人文结合的平台：在临床学科教材中增加阐述涉及该学
20、科伦理问题等人文内容的章节；在医学专业期刊中设置医学人文栏目，探索医疗实践中的各种人文问题；在医学专业学会中设置医学人文委员会，学术会议中开辟医学人文论坛；加强人文学者与医师之间的沟通与交流，提倡相互参加对方的学术会议。41 关于医学人文（健康人文）的一些基本认识。关于医学人文（健康人文）的一些基本认识。（一）医学人文学（一）医学人文学是一个探讨医学源流、医学价值、医学规范以及是一个探讨医学源流、医学价值、医学规范以及与医学有关的社会文化现象的与医学有关的社会文化现象的学科体系和学科群学科体系和学科群，主要包括主要包括医学哲学、医学伦理学、医学史、医学医学哲学、医学伦理学、医学史、医学法学、医
21、学社会学、医学心理学、医患沟通法学、医学社会学、医学心理学、医患沟通等。等。42 医学哲学医学哲学 是探寻医学领域普遍现象的一般本是探寻医学领域普遍现象的一般本质和一般规律的哲学学科。如对生命观、质和一般规律的哲学学科。如对生命观、人体观、健康观、疾病观以及医学认识人体观、健康观、疾病观以及医学认识论、方法论、技术论等讨论研究。它既论、方法论、技术论等讨论研究。它既是医学最高层次的理论学科，又是哲学是医学最高层次的理论学科，又是哲学交叉于医学的分支学科。交叉于医学的分支学科。43 医学伦理学医学伦理学 运用伦理学的原则、理论、方法研究运用伦理学的原则、理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、
22、人与自然医学领域中人与人、人与社会、人与自然的道德关系问题的学科。的道德关系问题的学科。二次世界大战后纽伦堡法庭对德国纳二次世界大战后纽伦堡法庭对德国纳粹医学家的审判与粹医学家的审判与纽伦堡法典纽伦堡法典的问世的问世,首先敲响了医学在某种制度下有可能伤害首先敲响了医学在某种制度下有可能伤害人类的警钟。人类的警钟。核心命题核心命题生命伦理学生命伦理学44医生医生医学道德的医学道德的主体与客体关系主体与客体关系临床医学伦理临床医学伦理问题问题卫生政策卫生政策伦理问题伦理问题健康伦理学健康伦理学生命技术与其他高新技术生命技术与其他高新技术应用中的伦理问题应用中的伦理问题医学伦理理论医学伦理理论45“
23、不读不读国富论国富论不知道怎样才叫不知道怎样才叫利己利己；读了；读了道德情操论道德情操论才知道：才知道：利他利他才是问心无愧的才是问心无愧的利己利己。米尔顿米尔顿 费里德曼费里德曼美国诺贝尔经济学奖美国诺贝尔经济学奖46医学社会学医学社会学 以医学领域中的社会环境、以医学领域中的社会环境、社会行为、社会心理、社会结社会行为、社会心理、社会结构、社会状况、社会评价等社构、社会状况、社会评价等社会运行方式和特点为研究对象会运行方式和特点为研究对象的学科。的学科。47医学社会化医学社会化医学社会关系医学社会关系社会政策与健康社会政策与健康医患角色医患角色角色内涵角色内涵角色期望角色期望角色冲突角色冲
24、突职业地位职业地位职业态度职业态度48医生角色医生角色医学专业技术医学专业技术知识拥有者知识拥有者医疗服务者医疗服务者医德践行者医德践行者国家卫生政策国家卫生政策执行者执行者医疗经济管理者医疗经济管理者医学知识教育者医学知识教育者49角色冲突角色冲突危害：情感的疏离、冷漠，人际关系的淡漠危害：情感的疏离、冷漠，人际关系的淡漠50职业倦怠职业倦怠一种情绪衰竭状态：人格解体、个人成一种情绪衰竭状态：人格解体、个人成就感降低，工作中失去关心和关爱。就感降低，工作中失去关心和关爱。心情压抑，抱着打工的心态，对待病人就是机械性的照章心情压抑，抱着打工的心态，对待病人就是机械性的照章办事，对所有人都一副面
25、孔；遇有特别关照的立刻就表现办事，对所有人都一副面孔；遇有特别关照的立刻就表现另外一种状态。用最节能的方式来应对自己的工作。另外一种状态。用最节能的方式来应对自己的工作。51疾病影响下的社会角疾病影响下的社会角色与人际关系色与人际关系社会因素影响下的群社会因素影响下的群体发病几率体发病几率社会学社会学医医 学学52（二）医学人文素养（二）医学人文素养 是医学人文知识内化与升华的心是医学人文知识内化与升华的心理品质和实践，它体现在医务人员的理品质和实践，它体现在医务人员的一切言行中，其核心是对医学职业的一切言行中，其核心是对医学职业的使命感与责任感。使命感与责任感。53 医学人文学医学人文学医学
26、人文素养医学人文素养医学人文知识有助于医学人文素养的形成医学人文知识有助于医学人文素养的形成 与发育与发育人文知识不能自动生成人文素养人文知识不能自动生成人文素养人文素养的形成需要有特定实际环境的培育人文素养的形成需要有特定实际环境的培育知识与能力的关系知识与能力的关系54（三）、医学人文精神（三）、医学人文精神 1.1.对生命的尊重与敬畏对生命的尊重与敬畏 2.2.对人的健康权利的尊重与敬畏对人的健康权利的尊重与敬畏 3.3.对生命与健康的关爱与呵护对生命与健康的关爱与呵护 核心：敬畏生命核心：敬畏生命55医学人文精神衰落的原因医学人文精神衰落的原因56（四）、医学人文实践（四）、医学人文实
27、践 有意识、有目的地在医疗卫有意识、有目的地在医疗卫生和保健领域各项工作中实践医学生和保健领域各项工作中实践医学人文精神，使医学服务对象够享受人文精神，使医学服务对象够享受到人文的沐浴及其带来的到人文的沐浴及其带来的惠泽惠泽。57服务层面服务层面初级保健、医疗、公共卫生初级保健、医疗、公共卫生管理层面管理层面医院及各项卫生事业管理医院及各项卫生事业管理政策层面政策层面公共卫生政策、医疗资源配置公共卫生政策、医疗资源配置医疗保险、科研与教育医疗保险、科研与教育58字迹工整字迹工整,文辞流文辞流畅畅,言之有物言之有物,记记载翔实载翔实,叙述清楚叙述清楚,分析恰当分析恰当,既是既是历史的记录历史的记
28、录,又是又是鲜活的教材鲜活的教材.协和病案协和病案电子病历优点：电子病历优点：科学规范、高效便利科学规范、高效便利问题：问题：个体思维与复制粘贴个体思维与复制粘贴语篇统一与疾病特点语篇统一与疾病特点语句标准与感性体会语句标准与感性体会是否消解着医生在医是否消解着医生在医疗具体操作过程中的疗具体操作过程中的神圣和精神锤炼？神圣和精神锤炼？591.1.非严格场合，与医学人文视为同义词，相互取代。非严格场合，与医学人文视为同义词，相互取代。2.2.医学人文社会科学（医学人文社会科学（Humanistic medicineHumanistic medicine），与基础），与基础医学、技术医学和应用医
29、学相对的医学学科群，是医学医学、技术医学和应用医学相对的医学学科群，是医学不可分割的重要组成部分。不可分割的重要组成部分。3.3.一种医学模式一种医学模式(medical model)(medical model)，医学的发展阶段，医学的发展阶段，即突破生物医学模式的局限，以人为中心，重视生物、即突破生物医学模式的局限，以人为中心，重视生物、心理和社会因素相互作用对人体的健康和疾病的制约，心理和社会因素相互作用对人体的健康和疾病的制约，用哲学思辨和道德法律等社会价值观指导医学研究和医用哲学思辨和道德法律等社会价值观指导医学研究和医学实践。学实践。（五）、人文医学五）、人文医学60医学人文医学人
30、文人文医学人文医学实质是人文学实质是人文学实质是医学实质是医学人文学领域可以用人文学领域可以用于医学实践的理论于医学实践的理论当代和未来医学逐渐发当代和未来医学逐渐发展而生成的社会建制展而生成的社会建制生物医学与人文医生物医学与人文医学之间的桥梁学之间的桥梁健全医学活动主健全医学活动主体的素质体的素质医学领域中存在的人文医学领域中存在的人文现象现象改变医学的目的和模式改变医学的目的和模式61 否定医学是否定医学是“纯科学纯科学”或技术或技术都致力于医学事业和行为的拓展都致力于医学事业和行为的拓展在人文社会众多范畴中获取利于医学发展在人文社会众多范畴中获取利于医学发展 的思路和方法，并解决现代医
31、学遭遇的种的思路和方法，并解决现代医学遭遇的种 种困惑和难题种困惑和难题医学人文与人文医学的共通之处医学人文与人文医学的共通之处621.1.医患沟通需要对新医学模式有准确医患沟通需要对新医学模式有准确深刻的认识；深刻的认识；2.2.医患沟通是建立在医学知识和技术医患沟通是建立在医学知识和技术之上的；之上的；3.3.医患沟通需要正确的态度；医患沟通需要正确的态度；4.4.医患沟通需要多学科知识铺垫；医患沟通需要多学科知识铺垫；5.5.医患沟通需要技巧和方法。医患沟通需要技巧和方法。医学沟通被泛化和扭曲医学沟通被泛化和扭曲63医生要能理解病人的文化和语言医生要能理解病人的文化和语言 64医学技术取
32、得如此大进步和成医学技术取得如此大进步和成果的今天，为什么医学得到的果的今天，为什么医学得到的不是赞赏却是诘难？不是赞赏却是诘难？65医学的人文思考医学的人文思考66对对传统医学目的思考传统医学目的思考由医学的人文考量引发的由医学的人文考量引发的671.医学是否有必要成为死亡和衰老的敌人？2.当能用机器去维持那些以前不能维持的生命时，医学的目的意味着什么？3.疾病和痛苦是否不能被接受和必须消灭？4.解除疼痛和疾苦，这是否意味着安乐死和医助自杀应当成为医学的一部分？5.医学是否应当考虑日常生活中的忧虑、社会暴力、环境危害并试图寻找药物或其它医学方法对付这些问题？68 医学目的医学目的所有国家都迟
33、早要发生一场医疗系统的危机所有国家都迟早要发生一场医疗系统的危机现代医学错误地把治现代医学错误地把治愈疾病、阻止死亡视愈疾病、阻止死亡视为其首要目标为其首要目标追求良好健康状况与治愈、减轻疾病之追求良好健康状况与治愈、减轻疾病之间的差间的差 别是很大的别是很大的 现代医学不能解决疾现代医学不能解决疾病、衰老和死亡问题病、衰老和死亡问题美国科学院院士哈斯廷中心主任卡拉美国科学院院士哈斯廷中心主任卡拉汉于上世纪汉于上世纪80-9080-90年代初提出年代初提出69研究取得的主要观点研究取得的主要观点 1.医学目的应当重建，包括改变对死亡的态度、从治愈至照料的转变、缩小医学领域。2.分别确定不同疾病
34、的目的，如慢性病的治疗目的。3.医学目的是一种社会结构。4.将保健服务区别为普通的与豪华的两个系统。5.要改变医学目的，必须改变社会价值系统。6.将临床治疗终点定在消除致病性是合理的。7071纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论,存在主义存在主义解剖有变异解剖有变异,生理有动态生理有动态,同病有差别同病有差别,不可以完全不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体生活体验验”患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合题的，这和医生的思路不相符合72科学
35、原则科学原则 针对病情：疾病的病理、生理、针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线治疗方法，技术路线人文原则人文原则 针对人情：病人的心理、意愿、针对人情：病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求生活质量，个人与家人需求医生要认识医生要认识 病人要理解病人要理解73医生医生最有把握的方式最有把握的方式病人病人最情愿的方式最情愿的方式既要保证有效性，也要保证安全性既要保证有效性，也要保证安全性这个方法，这个手术适合这个病人和她的病；这个方法，这个手术适合这个病人和她的病；而不是让这个病人和她的病适合你的方法，你而不是让这个病人和她的病适合你的方法，你的手术的手术 病人病人&疾病疾病医者医
36、者&医法医法适合适合 适合适合 最佳选择最佳选择不适合不适合 选择合适的病人选择合适的病人 不适合不适合 选择合适的医法选择合适的医法 74人文医学不是飘在天上的云彩人文医学不是飘在天上的云彩而是现代医学不可或缺的组成部分而是现代医学不可或缺的组成部分医学人文关怀，正是人文医学的发展目的医学人文关怀，正是人文医学的发展目的75 疾苦折磨、煎熬的体验，叙事与宣泄，希望与觉悟，绝望与豁达，求生欲望（恋生恶死）与自我放弃（悲观厌世），濒死恐惧与彷徨，死后的归途，未了的心愿。敬畏与悲悯，恩宠与勇气的导入，关注长期照顾期心志的安宁，临终时节的安详，灵魂的安顿，失能（失智）之身的舒适、体面、尊严。亲情、友
37、情的冷暖、疏离与断裂，被抛弃，被冷漠的恐惧，陪伴的渴望，被见证的希冀，病患期的家庭矛盾与和解。财务短拙与破产的担忧与恐惧，连累家人与家庭，自我的罪感，厌世、自杀意识的萌生（伤医与自伤）。76面对骤然打击面对骤然打击：叩问上苍，为何厄运总是降临在好人（善良的人）头上？面对躯体折磨，人生失重面对躯体折磨，人生失重：我还应该活下去吗？如何才能好好地活下去?面对复发、转移面对复发、转移：为什么死灰复燃，不是已经打败癌魔了吗？思考病中的人生：品味折磨，煎熬 患病=罹患，疾病=痛苦=蒙难 治疗=干预=安康=解脱=抚慰=安宁=安详=安顿77外星人就是不懂人类的感受 外星人外星人：我不理解，人类为何总是抱怨疼
38、痛？人类人类：疼痛让我难受。外星人外星人：什么是难受？人类人类：难受就是让我不舒服的感受。外星人外星人：那不舒服又是什么感觉？人类人类 （无语）马文明斯基情感机器7879808182838485心理学认为共情本质上是对人类孤独（躯体、精神、价值）境遇的反抗，社会学认为共情是人的社会性的张扬，追求人际交往的丰富性，相遇、相投、相依，相助，共生。共情=情感（可以递延到道德、价值、命运）共同体的缔结，互为进入（切入，潜入，邀入，闯入），进入对方的情感世界（堡垒），获得共同的情感体验（共振与共鸣，共同的牵挂，共同的兴奋点，颠簸与弛张，愉悦与沮丧，快乐与愁苦），情感应对（分享与分担，坚守与突围）。86医
39、护人员心态真正从同情走向共情，从患者疾苦（癌症）的躯体体验转向心理-灵性体验，及神圣、肃穆、尊严、温情的交往体验。从循证（找证据）走向叙事（讲故事）。医护工作重心从躯体走向身-心-社-灵的全人关注，从医学心理走向社会文化心理，从临床技术干预（药物、手术）走向心理完型建构（苦难生死降临的迎击与接纳），心灵（信仰）抚慰（陪伴与见证），从战争模型、替代模型走向姑息安宁，从安全、安康诉求走向安宁、安详、安顿。87医患话题谱系跳出单一的技术语境，超越技术主义与消费主义，技术与消费决策上尽可能多地推行共同决策模式（中国式共同决策，患者-家属-医生协商）。避免单边主义的医方家长制决策，处理好家属意见不统一情
40、境下的代理决策。“不甘心”话题：讨论厄运降临，转化为爱的降临，失败人生的反抗与幸运人生的发现如何帮助患者直面“节节衰退”（每况愈下），如何面对“苦熬-死撑-硬抗”的胶着阶段，如何审视“卒子过河”的单行道思维。88医患告知中的“打-捞”艺术与沟通中的“双簧”策略。悲观（悲情）中的乐观与幽默。主动开启“生-死-爱-痛”等生命母题的关切（罗斯的拒绝、愤怒、挣扎、沮丧、接受“死亡接纳五部曲”），患者的死亡接纳，神圣语境与肃穆场景（做道场）建构。适时的DNR意愿征询与确认。适度的安慰（无效）治疗（家属尽孝，下台阶），真-假“积极抢救”，名人抢救无效案例89家属的死亡接纳与脱敏，哀伤抚慰。委婉语，生命的隐
41、喻。家属挑衅性语言的疏导，过激情绪的掌控与化解。导入信仰（宗教、政治、文化）与尊严向度的灵性抚慰最后时节的亲情、友情动员，导入陪伴与见证程序，道别、道情、道歉、道爱（回光返照）节目时机的捕捉与进入，策划与实施给亲人留下爱的遗产（一封信，一张明信片，一个嘱托，一个念想，一个心愿等），化解心结，拆解篱笆，避免遗产纠纷。预演道别（活人办丧事）90财务短拙-应急方案，财务计划与治疗决策的同步性，透明与主动征询、交流，帮助家属做成本-效益分析，给予善意的提示。如何开启尸检与遗体、器官捐献话题（以进为退，培育社会正能量，激发个体正能量，利他意识与协商精神的相互映照）。传统文化与中医的抚慰语汇，奈何桥，孟婆
42、汤，生死薄，瑶池圣境，化蝶遇仙，冲喜，厥汗与阴阳绝，得神者生，失神者死。91苦难峡谷的穿越与超越（观念更新）生死的恐惧、接纳与豁达（观念更新）宿命的顺应与适度的抗争（欲望的克制）生命尽头高品质的陪伴与见证（神圣与慈悲）执意缔造爱的精神遗产（物质遗产与精神遗产）形神兼备的关切，心灵抚慰-灵魂安顿（境界与技巧）告别无效的治疗与无谓的代价，拒绝穷生富死（选择与尊严）92一阶沟通 二阶沟通被动沟通 主动沟通因应性沟通 创造性沟通事务性沟通 话题性沟通危机心理疏导 生命信仰培育与灾难文化建构帮助别人（利他）自我灵修与成长 93沟通：语言沟通心灵沟通冲突：意气冲突（斗气），语言冲突（斗嘴），肢体冲突（斗力
43、），对簿公堂（斗法）。深层次是道德冲突，气场冲突，观念冲突，情感冲突，文化冲突。沟通实务：陌生-亲密关系的缔结，疾苦折磨中、死亡恐惧中的共情（同理心），挑衅性语言的应对，迁怒（无名火）、误解情绪的化解。94医院、诊所只是一个完成打针、吃药、手术项目的技术工场，是一个修理生命的流水线？医院是灵性之地，有着特定的空间意识空间意识和场所（专场所（专业、服务）精神业、服务）精神。在患者心中，医院是对家庭的告别，这里有更多的安全保障安全保障（有专业救护者，有救助设备，有灵丹妙药），还有更强烈的灵性抚慰（源自古希腊的“守护神守护神”意识意识，疾苦只有守护神的陪伴才会减轻，死神也会退却）。医疗技术具有两面性
44、，一是手段、工具，产生物化、效用的认知，一是人类行为，具有感受性的体验和灵性的张望。95Cure：治疗，医生（主导）-护士配合Care：照顾，护士（主导）-医生协同Call：回应诉求（身-心-社-灵），医生-护士-社工的共同承担，先察先应，随察随应。Hope Vs healing：希望与治愈96从观察视域Vs体验视域，从科学视域Vs人性视域，从疾病关注Vs生命关怀。从知+情+意，从信息、知识、技术交流情感交融意志交映。从身+心+灵，即躯体心理灵魂的整体互动，而非从道德训导到伦理自觉。从底线伦理公共价值终极关怀。97病因、发病、症状干预（发育很充分）营养支持（肠内=肠外，发展较快）体质维持（中医
45、的传统优势）心理辅导与抚慰（有相当理论与实践基础）社会关系支撑（社工，义工制度方兴未艾）尊严疗法（突出人的价值，有热情探索）信仰疗法（有顾虑）信仰属于生命意志的命题，而非科学理性的命题（医护必须具备哲学气质与宗教情怀）。98眼中有戏眼中有戏：眉间有神圣，眼神里有悲悯，目光里有关爱，有迎送，不是视而不见。耳中有戏耳中有戏：宁静、专注地倾听，不是充耳不闻，或不耐烦地听。手上有戏手上有戏：尊重的手势，接纳的手势，抚慰的动作嘴上有戏嘴上有戏：微笑的表情，同情的语气，关切的提问，开放的问题，客观的分析，安慰性的解读，艺术性的告诫，预警。话题与局面的把控力。身体有戏身体有戏：前倾，俯探，点头，交流，权威性
46、与亲和力的统一。99无论你是否准备好了，生命终将有一天结束。你的生命中不再有明天的太阳，不再有几分钟，几小时或几天的时间。一切你拥有的东西，无论是你珍惜的还是早已忘记的，都将传递给别人。你的财富、名望、地位都将化为虚无。你的怨恨、愤慨、挫折和嫉妒终将消失。你的愿望、抱负、计划和所有要做的事情都将停止。那些曾经看起来如此重要的荣耀和失败将不复存在。100生命信念、话题储备：面对不安、孤独、恐惧安魂路径、方法储备：价值、意义认可、见证抚慰知识、技能储备：共情、陪伴、抚摩共情故事、道具储备：即时、共识、发现人格素养、气场储备：神圣、悲悯、敬畏101我认为一切都是上帝的安排（认命，接纳）带瘤成婚（癌症
47、患者的爱情）癌症与正常夫妻关系（癌症期间的性）癌友情真（患者之间的相互支撑）固执己见的康复者（自主决策与共同决策）爱犬与我共度难关（癌症期的宠物抚慰效应）他与家人环球航行（信念支撑，唤醒自愈力）给我痛，也给我启迪（穿越痛苦，超越痛苦）写给自己看的文字（叙事宣泄，疗愈）102透视生命的五大向度透视生命的五大向度 生命的长度生命的长度（生死无常、以短计长）生命的温度生命的温度（情感、爱怜）生命的宽度生命的宽度（社会支持、关注度）生命的强度生命的强度（意志、毅力）生命的澄度生命的澄度（超验，宗教）生命的灵修生命的灵修：躯体自察-心理自省-灵魂的觉悟、升华103104癌病房里的沟通不是简单的讲道理（医
48、理、药理、哲理），讲故事，而是伴随着陪伴、见证、宗教情怀、安抚仪式、意义重建的系统工程。需要绘制一份“沟通地图”，需要有人进行沟通目标与方法的“统筹”，而不是某个高人的临阵磨枪，即兴应对。生命意义阐发的技能不是现行职业化的医学教育所能提供的，需要叙事医学、信仰疗法等训练，还需要生活的历练与个体灵魂的修炼。105“丧亲与失爱”工作坊（如何走出情感的黑洞？被动撒手与主动放手）“死亡与绘本”工作坊（软化-诗化死亡）“四道”（道别-道情-道歉-道爱）训练营（这一天（刻）终于来到，如何接得住？）“遗愿清单”“爱的清单”工作坊（怎样才能做到人生了无遗憾？如何创建爱的遗产？）“最后的家书”（我要-你要）工作
49、坊“聆听神圣的声音”（聆听安魂乐章泪洒天堂与安魂仪式研讨）工作坊106107现今的医学模式是：生物现今的医学模式是：生物心理心理社会社会医生要将科学与人文交融：医生要将科学与人文交融：有完备的知识基础有完备的知识基础 优秀的思维品质优秀的思维品质 有效的工作方法有效的工作方法 和谐的相互关系和谐的相互关系 健康的身心状态健康的身心状态108敬畏生命敬畏生命生命属于每个人生命属于每个人 只有一次而已只有一次而已敬畏病人敬畏病人她把生命交给你她把生命交给你 他是你的老师他是你的老师敬畏医学敬畏医学一个未知数最多的瀚海一个未知数最多的瀚海谁是老师谁是老师?如临深渊如临深渊 .如履薄冰如履薄冰109仁性：仁性：仁心、仁术；爱人、爱业仁心、仁术；爱人、爱业悟性：悟性：反省、思索；推论、演绎反省、思索；推论、演绎理性：理性：冷静、沉稳；客观、循证冷静、沉稳；客观、循证灵性：灵性：随机、应变；技巧、创新随机、应变；技巧、创新
