1、心功能不全医学知识心功能不全医学知识讲座讲座 病因、诱因、分类与分期病因、诱因、分类与分期 机体的代偿适应反应机体的代偿适应反应 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 临床表现的病理生理基础临床表现的病理生理基础 防治防治的的病理生理基础病理生理基础2心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座3心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座What causes cardiac insufficiency?冠心病冠心病高血压高血压心肌损害等心肌损害等 心脏泵血心脏泵血功能降低功能降低4心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低代偿期代偿期失代偿期失代偿期Con
2、cept of cardiac insufficiency?5心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 心力衰竭的概念心力衰竭的概念致病因素致病因素心脏的心脏的舒缩功能舒缩功能发生障碍发生障碍心输出量绝对或相对下降心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要的病理生理过程不能满足机体代谢需要的病理生理过程6心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座7心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座美国美国,冠心病死亡人数冠心病死亡人数50万万/年年中国中国,高血压患病人数高血压患病人数1亿人亿人8心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座历史沿革历史沿革心肾学说（后向衰竭与前向衰竭学说）心肾
3、学说（后向衰竭与前向衰竭学说）血液动力学说（前负荷与后负荷学说）血液动力学说（前负荷与后负荷学说）神经激素学说神经激素学说心室重构学说心室重构学说9心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 患者，女性，患者，女性，5353岁，因心慌、气短岁，因心慌、气短1616年，加重年，加重1010天入院。天入院。患者于患者于1616年前常于劳累后咳嗽、心慌、气短，但年前常于劳累后咳嗽、心慌、气短，但休息后可缓解，休息后可缓解，6 6年前开始一般体力劳动即感心慌、年前开始一般体力劳动即感心慌、气短双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗气短双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后
4、反复发作。后症状好转，但每于劳动后反复发作。1010天前因劳天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，吐黄色痰，伴咽痛，腹累受凉后出现发热、咳嗽，吐黄色痰，伴咽痛，腹泻，心悸，呼吸困难逐渐加重，出现胸闷，右上腹泻，心悸，呼吸困难逐渐加重，出现胸闷，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高烧持续不退，食欲差，尿量明显减少。患加重，高烧持续不退，食欲差，尿量明显减少。患者者2020年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。等病史，无过敏史。病病 例例10心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知
5、识讲座 体格检查：体温体格检查：体温3939，脉搏，脉搏116116次次/分，呼吸分，呼吸2828次次/分，分，血压血压100/70100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体度肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻度肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性湿罗音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外及弥漫性湿罗音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm1.5cm，心界向左下扩大，心率，心界向左下扩大，心率120120次次/分，节律不整，分，节律不整，心
6、尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下杂音。肝肋下3.2cm,3.2cm,剑突下剑突下4.5cm,4.5cm,质地中等，触痛明显。质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2.5cm2.5cm，腹部移动性浊音，腹部移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。双下肢凹陷性水肿。11心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座实验室检查：实验室检查：红细胞红细胞4.04.010101212/L,/L,白细胞白细胞161610109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.850.85、嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞0.020.
7、02、淋巴细胞、淋巴细胞0.130.13，血红蛋白，血红蛋白110g/L110g/L，PH 7.30,PPH 7.30,Pa aO O2 2 81mmHg,PaCO81mmHg,PaCO2 2 46mmHg,HCO46mmHg,HCO3 3-16mmmol/L,16mmmol/L,尿蛋白（尿蛋白（+），尿比重），尿比重1.0251.025，血钾，血钾6.6mmmol/L.6.6mmmol/L.心电图显示异常节律，心电图显示异常节律，T T波高尖，波高尖，STST段下移，左右心室段下移，左右心室肥厚。肥厚。X X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，
8、心脏向两侧扩大，肺动脉段突出影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出.12心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 入院后经强心入院后经强心 、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍 改善。但于次日晚改善。但于次日晚1010时，患者病情突然加重，胸痛，呼时，患者病情突然加重，胸痛，呼 吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫痰，两肺中下部有密吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫痰，两肺中下部有密 集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体 温温3838，血压，血压46/14mmHg46/14mmHg。立即进行抢救，立即进行抢救，6 6小
9、时后，患小时后，患 者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心，者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。13心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 问题问题：1.1.该患者发生心力衰竭的原因是什么？其诱因有哪些？该患者发生心力衰竭的原因是什么？其诱因有哪些？2.2.该患者是何种类型的心力衰竭？该患者是何种类型的心力衰竭？3.3.哪些是心力衰竭的代偿反应？哪些是心力衰竭的代偿反应？4.4.该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？5.5.在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？
10、在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？6.6.如何解释患者下列表现：患者不能平卧；双下肢水如何解释患者下列表现：患者不能平卧；双下肢水肿；发绀；颈静脉怒张；肝脾肿大；咳粉红色泡沫痰。肿；发绀；颈静脉怒张；肝脾肿大；咳粉红色泡沫痰。14心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座一、一、病因、诱因、分类与分期病因、诱因、分类与分期（underlying causes,predisposing factors,classification and stage）15心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座舒缩性舒缩性前负荷前负荷后负荷后负荷每搏输出量每搏输出量心输出量心输出量16心功能不全医学知识
11、讲座心功能不全医学知识讲座1.心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍（一）病因（一）病因（underlying causes）原发性心肌损害原发性心肌损害心肌能量代谢异常心肌能量代谢异常 17心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 原发性心原发性心肌损害肌损害心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的心肌缺血、缺氧及严重的VitVitB1缺乏缺乏 18心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（一）病因一）病因 2.心室负荷过重心室负荷过重容量负荷过重容量负荷过重左心：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全左心：主动脉瓣和二尖瓣关闭不全右心：肺动脉
12、瓣和三尖瓣关闭不全右心：肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全左右：严重贫血、甲亢、动左右：严重贫血、甲亢、动-静脉瘘静脉瘘压力负荷过重压力负荷过重左心：高血压、主动脉瓣狭窄左心：高血压、主动脉瓣狭窄右心：肺动脉高压右心：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄19心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座病因：病因：风湿性心脏病导致瓣膜病变引起心脏负荷过重。风湿性心脏病导致瓣膜病变引起心脏负荷过重。根据：根据：患者患者2020年前曾患风湿性心脏病；心尖部可闻及明年前曾患风湿性心脏病；心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。患者由显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。患者由心功能不全逐渐发展为心
13、力衰竭心功能不全逐渐发展为心力衰竭案例分析案例分析20心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 心尖区舒张期隆隆样杂音是二窄所致，当心室舒张抽吸血液时，血流通过狭窄的二尖瓣口会加速形成湍流，由于杂音是朝向心尖传导的，所以心尖区可闻及。可闻及。隆隆样表明左室的抽吸力量非常大 心尖部心尖部收缩期吹风样收缩期吹风样杂音的产生机制是心室收缩时，因为二尖瓣关闭不全，左心房血液反流入左心室所致。附：杂音附：杂音21心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（二）诱因（二）诱因感染感染 过劳和情绪激动过劳和情绪激动水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调心律失常心律失常妊娠和分娩妊
14、娠和分娩治疗不当治疗不当低钾血症低钾血症高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加舒张期缩短减少心肌供血和心室充盈舒张期缩短减少心肌供血和心室充盈房室舒缩不协调房室舒缩不协调（predisposing factors）高动力循环高动力循环 22心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 感染诱发心衰机制：感染诱发心衰机制：感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负荷加重心脏负荷细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足呼吸道感染加重右心负荷呼吸道感染加重右心负荷23心功能不全医学知识讲座心功能
15、不全医学知识讲座诱因：诱因：患者每次患病的诱因是劳累。患者每次患病的诱因是劳累。而本次患病则是由于劳累、感染、酸中而本次患病则是由于劳累、感染、酸中毒以及高钾血症。毒以及高钾血症。案例分析案例分析24心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 患者于患者于1616年前常于劳累后咳嗽、心慌、气短，但年前常于劳累后咳嗽、心慌、气短，但休息后可缓解，休息后可缓解，6 6年前开始一般体力劳动即感心慌、年前开始一般体力劳动即感心慌、气短双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗气短双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。后症状好转，但每于劳动后反复发作。1010天前因劳
16、天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，吐黄色痰，伴咽痛，腹累受凉后出现发热、咳嗽，吐黄色痰，伴咽痛，腹泻，心悸，呼吸困难逐渐加重，出现胸闷，右上腹泻，心悸，呼吸困难逐渐加重，出现胸闷，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。实验室检查：实验室检查：PH 7.30,PPH 7.30,Pa aO O2 2 81mmHg,PaCO81mmHg,PaCO2 2 46mmHg,HCO46mmHg,HCO3 3-16mmmol/L16mmmol/L 依据：依据：25心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座1.按心力衰竭的发生部位分类按心力衰竭的发生部位分类（三）分类三）分类肺循
17、环淤血，心排量降低肺循环淤血，心排量降低冠心病，高血压，瓣膜病冠心病，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿呼吸困难，肺水肿组织灌流不足组织灌流不足PAH，COPD，肺栓塞，肺栓塞体循环淤血体循环淤血脏器功能障碍脏器功能障碍颈静脉怒张颈静脉怒张全身水肿全身水肿左心衰竭左心衰竭（left heart failure）右心衰竭右心衰竭（right heart failure）全心衰竭全心衰竭（whole heart failure）（classification）26心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座2.按心肌舒缩功能障碍分类按心肌舒缩功能障碍分类（三）分类（三）分类收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭
18、（systolic heart failure）舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）收缩和舒张性心力衰竭收缩和舒张性心力衰竭（systolic and diastolic heart failure）27心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座3.按心输出量的高低分类按心输出量的高低分类（三）分类三）分类低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭（low-output heart failure）高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭（high-output heart failure）低输出量低输出量性心衰性心衰高输出量高输出量性心衰前性心衰前高输出量高
19、输出量性心衰性心衰正常正常心输出量心输出量正常人正常人28心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 当心力衰竭显慢性经过时当心力衰竭显慢性经过时,由于钠水由于钠水储留和血容量增加储留和血容量增加,患者出现心腔扩大，患者出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现称为静脉淤血及组织水肿的表现称为充血充血性心力衰竭性心力衰竭29心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座1.NYHA 心功能分级法（New York Heart Association）（四）分期心功能级别心功能级别心功能状态心功能状态级级（心功能代偿期）（心功能代偿期）体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不体力活动不受限制，日常活
20、动不引起心功能不全的表现全的表现级级（轻度心力衰竭）（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状心悸和呼吸困难等症状级级（中度心力衰竭）（中度心力衰竭）体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状心悸和呼吸困难等症状级级（重度心力衰竭）（重度心力衰竭）体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心力衰竭的各种症状即使在休息时也可出现心力衰竭的各种症状（stage）30心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知
21、识讲座2.美国美国ACC/AHA心力衰竭分期法心力衰竭分期法（四）分期（四）分期分级分级条件条件举例举例A级级心衰高危患者，但未发展心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状到心脏结构改变也无症状冠心病、高血压、糖尿病等，经检查冠心病、高血压、糖尿病等，经检查心脏结构无异常心脏结构无异常B级级已发展到心脏结构改变，已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状但尚未引起症状左室肥大或纤维病变、扩张或收缩能左室肥大或纤维病变、扩张或收缩能力降低、无症状瓣膜心脏病、既往发力降低、无症状瓣膜心脏病、既往发生过心梗等，但从无心衰症状生过心梗等，但从无心衰症状C级级指过去或现在有心衰症状指过去或现在有心衰症状并
22、伴有心脏结构损害并伴有心脏结构损害现存在因左室舒缩功能下降导致的呼现存在因左室舒缩功能下降导致的呼吸困难或乏力，或既往出现过心衰症吸困难或乏力，或既往出现过心衰症状治疗后消失状治疗后消失D级级结构性心脏病晚期，虽经结构性心脏病晚期，虽经最大努力治疗，静息状态最大努力治疗，静息状态下仍有明显心衰症状，需下仍有明显心衰症状，需特殊治疗特殊治疗因心衰经常住院或不能安全出院者，因心衰经常住院或不能安全出院者，需持续静滴正性肌力药缓解心衰症状需持续静滴正性肌力药缓解心衰症状或使用机械性循环辅助装置的患者，或使用机械性循环辅助装置的患者，准备接受心脏移植的住院患者准备接受心脏移植的住院患者31心功能不全医
23、学知识讲座心功能不全医学知识讲座分类：分类：1、该患者病史、该患者病史16年，反复发作属于慢性心力衰竭。年，反复发作属于慢性心力衰竭。2、其程度由轻、中到重。、其程度由轻、中到重。3、由左心衰竭发展到全心衰竭。、由左心衰竭发展到全心衰竭。4、是一种低输出量性心力衰竭。、是一种低输出量性心力衰竭。案例分析案例分析32心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座二、二、机体的代偿适应反应机体的代偿适应反应（compensatory responses）33心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经神经-体
24、液体液调节机制调节机制缓慢持久的缓慢持久的结构性适应结构性适应心输出量心输出量34心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座(一)神经-体液调节机制激活 v 交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活v 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活v 其他体液活性物质的变化其他体液活性物质的变化35心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座血流重新血流重新分布分布外周血管收缩外周血管收缩血压上升血压上升组织缺血缺氧缓解组织缺血缺氧缓解心肌收缩心肌收缩心输出量心输出量肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统Ang IIAng IIET醛固酮醛固酮钠水重钠水重吸收吸收
25、血浆容量血浆容量去甲肾上腺素去甲肾上腺素大量释放大量释放交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统缺血缺氧缺血缺氧36心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座NENE受体受体GsGsACACATP ATP cAMPcAMPCaCa2 2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+细胞膜细胞膜+PKAPKASNSSNS与心肌收缩力与心肌收缩力37心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座SNS SNS 激活的意义激活的意义 正面效应正面效应心收缩力增强，心率增快心收缩力增强，心率增快维持血压维持血压 血流重新分布血流重新分布38心功能不全医学知识讲座心功能不
26、全医学知识讲座 舒张期缩短，减少冠脉灌流，心肌耗氧量增加舒张期缩短，减少冠脉灌流，心肌耗氧量增加 诱发心律失常诱发心律失常 心负荷增大心负荷增大 内脏缺血引起功能、代谢和结构改变内脏缺血引起功能、代谢和结构改变SNS 激活的意义负面效应负面效应39心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座血流重新血流重新分布分布外周血管收缩外周血管收缩血压上升血压上升组织缺血缺氧缓解组织缺血缺氧缓解心肌收缩心肌收缩心输出量心输出量肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统Ang IIAng IIET醛固酮醛固酮钠水重钠水重吸收吸收血浆容量血浆容量去甲肾上腺素去甲肾上腺素大量释放大量释放交感肾上腺髓质系
27、统交感肾上腺髓质系统缺血缺氧缺血缺氧40心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座v 其他体液活性物质的变化其他体液活性物质的变化心房钠尿肽（心房钠尿肽（ANPANP）:最重要的心脏功能标志物，由心房分泌最重要的心脏功能标志物，由心房分泌作用：利尿、利钠、舒张平滑肌和降压作用：利尿、利钠、舒张平滑肌和降压心衰早期浓度与心房内压有关；心衰早期浓度与心房内压有关；随心功能改善而下降随心功能改善而下降41心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座(二二)心脏本身的代偿反应心脏本身的代偿反应v 心率加快心率加快v 心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张v 心肌收缩性增强心肌收缩性增强v 心室重构心室重构
28、42心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座压力感受器效应：压力感受器效应：心输出量心输出量动脉血压动脉血压主动脉弓和颈动脉窦主动脉弓和颈动脉窦心迷走心迷走 交感交感 v 心率加快心率加快容量感受器效应：容量感受器效应：心力衰竭心力衰竭心房淤血心房淤血容量感受器容量感受器交感神经交感神经化学感受器效应：化学感受器效应：缺氧缺氧主动脉体和颈动脉体主动脉体和颈动脉体心率心率机制：机制：43心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 动员迅速，见效快，贯穿始终；动员迅速，见效快，贯穿始终；一定程度的心率加快可以增加心输出量，提高舒张压一定程度的心率加快可以增加心输出量，提高舒张压v 心率加快心
29、率加快积极意义积极意义：当心率过快时（当心率过快时（180180次次/分）增加心肌分）增加心肌耗氧，缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠耗氧，缩短心脏舒张期，心脏充盈不足、冠脉血流量减少脉血流量减少局限性：局限性：44心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座45心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座Frank-Starling定律定律肌节初长肌节初长1.7收收缩缩力力02.12.23.65 mmaxNormalv 心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张46心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座v 心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张伴有收缩力增强的心腔扩大伴有收缩力增强的心腔扩大 肌节长度肌
30、节长度2.22.2m m 代偿代偿v 心脏肌源性扩张心脏肌源性扩张心肌过度拉长并伴有心肌收缩力减弱的心腔扩大心肌过度拉长并伴有心肌收缩力减弱的心腔扩大 肌节长度肌节长度2.22.2 m m 失代偿失代偿47心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座v 心肌收缩性增强动用心输出量储备的最基本机制，也动用心输出量储备的最基本机制，也是最经济的心脏代偿方式是最经济的心脏代偿方式积极意义：积极意义：增加心肌耗氧，可能转为失代偿增加心肌耗氧，可能转为失代偿局限性：局限性：48心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座2022-10-11心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座49NENE受体受体
31、GsGsACACATP ATP cAMPcAMPCaCa2 2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+细胞膜细胞膜+PKAPKASNSSNS与心肌收缩力与心肌收缩力心肌肥大（量变）心肌肥大（量变）v 心室重构心室重构 心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心心室在长期容量和压力负荷增加时，通过改变心室的代谢、功能和结构而发生的慢性代偿适应性反应室的代谢、功能和结构而发生的慢性代偿适应性反应心肌细胞表型改变（质变）心肌细胞表型改变（质变）非心肌细胞及细胞外基质的变化非心肌细胞及细胞外基质的变化50心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 心肌肥大心
32、肌肥大v心肌肥大的定义心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加 51心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座离心性肥大离心性肥大 向心性肥大向心性肥大心肌肥大的类型心肌肥大的类型52心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因前负荷前负荷后负荷后负荷肌节复制串联增生串联增生并联增生并联增生形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大心壁明显增厚心壁明显增厚室壁厚度 /心腔半径或基本正常或基本正常明显增大明显增大意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的克服增加的后负荷后负荷53心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心肌肥大的意义心肌肥
33、大的意义利：利：增加心肌收缩力，有助于维持增加心肌收缩力，有助于维持COCO；室壁厚度增加，降低室壁张力，降低心肌耗氧量室壁厚度增加，降低室壁张力，降低心肌耗氧量弊：弊：心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等54心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座机制：单位重量心肌交感机制：单位重量心肌交感N分布密度分布密度 线粒体数目相对线粒体数目相对，线粒体氧化磷酸水平，线粒体氧化磷酸水平,能量生成不足能量生成不足 肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌缺血缺氧肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌缺血缺氧 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活性酶活性，能量利用障碍，能量利用障碍 肥大心肌肌浆
34、网肥大心肌肌浆网Ca2处理功能障碍，胞外处理功能障碍，胞外 Ca2内流内流，肌浆网释放肌浆网释放Ca2附：心肌肥大的附：心肌肥大的不平衡生长不平衡生长55心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座v 心室重构心室重构心肌细胞表型改变（质变）心肌细胞表型改变（质变）非心肌细胞及细胞外基质的变化非心肌细胞及细胞外基质的变化56心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座(三)心脏以外的代偿心脏以外的代偿v 增加血容量增加血容量v 血流重新分布血流重新分布v 红细胞增多红细胞增多v 组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强57心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座血容量增加血容量增加
35、 交感交感 肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 机制机制：肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统激活醛固酮系统激活 ADH 意义：积极作用意义：积极作用心室充盈心室充盈COCO维持动脉血压维持动脉血压 不利影响不利影响心性水肿，心脏负荷心性水肿，心脏负荷耗氧耗氧 58心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 2、血流重分布血流重分布 保障重要器官血供；增加后负荷保障重要器官血供；增加后负荷 3、红细胞增多红细胞增多 增加血液携氧能力；增加血粘度增加血液携氧能力；增加血粘度 4、组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多细胞线粒体数量增多 肌红蛋白含量增多肌红蛋白含量
36、增多59心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍 心脏负荷过重心脏负荷过重 心输出量减少心输出量减少 神经神经-体液调节机制激活体液调节机制激活 心内代偿心内代偿 心外代偿心外代偿 心率加快心率加快紧张源性扩张紧张源性扩张心肌收缩性增强心肌收缩性增强 心室重构心室重构增加血容量增加血容量血流重新分布血流重新分布红细胞增多红细胞增多组织细胞用氧增强组织细胞用氧增强心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿60心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心脏代偿表现在：心脏代偿表现在：1 1、心率加快：脉搏、心率加快：脉搏116116次次/分分2 2、心脏扩张
37、：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外、心脏扩张：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm,1.5cm,心界向左下扩大心界向左下扩大3 3、心肌肥厚：心电图显示左右心室肥厚，、心肌肥厚：心电图显示左右心室肥厚，X X线显示线显示心脏向两侧扩大心脏向两侧扩大案例分析案例分析61心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座三、三、心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制（mechanisms of heart failure)神经神经-体液调节机制失衡体液调节机制失衡 关键途径关键途径心室重构心室重构 分子基础，分子基础，最终最终 心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍62心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识
38、讲座心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍 心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调 63心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座正常心肌舒缩的分子基础（复习）正常心肌舒缩的分子基础（复习）64心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座65心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座收缩蛋白收缩蛋白肌球蛋白（肌球蛋白（myosin）肌动蛋白肌动蛋白(action)调节蛋白调节蛋白向向肌球蛋白肌球蛋白(tropomysin)肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)能能 量量兴奋兴奋-收缩偶联收缩偶联66心功能不全医学知识
39、讲座心功能不全医学知识讲座（一）心肌收缩功能降低（一）心肌收缩功能降低1.心肌收缩成分减少心肌收缩成分减少(1)、心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少v心肌细胞坏死心肌细胞坏死v 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡67心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（一）心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低1.心肌收缩成分减少心肌收缩成分减少68心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 2、心肌结构改变心肌结构改变（过度肥大心肌）（过度肥大心肌）细胞水平细胞水平 肌丝与线粒体不成比例、肌节不规则叠加、细胞肌丝与线粒体不成比例、肌节不规则叠加、细胞 核对肌节的挤压导致肌原纤维排列紊乱核对肌节的挤压导致肌原纤维排列
40、紊乱组织水平组织水平 不同部位的心肌肥大、坏死和不同部位的心肌肥大、坏死和凋亡共存、凋亡共存、心肌细胞和非心肌细胞的肥大与萎缩、增殖与死亡共存心肌细胞和非心肌细胞的肥大与萎缩、增殖与死亡共存 心肌收缩力下降心肌收缩力下降 69心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座(disorder of myocardial energy metabolism)能量生成障碍能量生成障碍 (impaired energy production)能量转化储存障碍能量转化储存障碍 (reduced energy reserve)能量利用障碍能量利用障碍 (impaired energy utilization
41、)2.心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍（一）（一）心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低70心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 多种多种能源物质能源物质 ATPATPO2VitB1能量生成障碍能量生成障碍最常见原因最常见原因心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧71心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座ATP肌酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性肌肌 肉肉能量转化储存障碍能量转化储存障碍72心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种:V1():活性最高活性最高 V2():活
42、性次之活性次之 V3():活性最低活性最低 过度肥大心肌其肌球蛋白头部过度肥大心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，酶活性下降，原因是原因是 MHC-表达增强表达增强，V1 型转变为型转变为 V3 型型能量利用障碍能量利用障碍 肌球蛋白重链：肌球蛋白重链：MHC-及及MHC-，相应基因编码，相应基因编码73心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶活性下降酶活性下降（人）（人）肌动蛋白调节轻链同工型变化肌动蛋白调节轻链同工型变化:心室同工型心室同工型 心房同工型心房同工型 肌钙蛋白肌钙蛋白 TnTTnT的胎儿同工型的胎儿同工型 ，TnITnI磷酸化减弱磷
43、酸化减弱 74心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座3.心肌兴奋收缩耦联障碍（一）心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低75心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+NaNa+CaCa2+2+MitMitCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+RyRRyR2 2SRSRCaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+钙泵钙泵钙泵钙泵钠钙交换体钠钙交换体心肌细胞中钙转运系统心肌细胞中钙转运系统76心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍u内源性儿茶酚胺减少内源性儿茶酚胺减少,肥大的心肌细胞膜肥大的心肌
44、细胞膜-受体密度相对受体密度相对 敏感性敏感性 CaCa2+2+内流受阻内流受阻胞外胞外K K+竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+2+内流内流 77心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 肌浆网肌浆网Ca2+转运障碍转运障碍 肌浆网肌浆网CaCa2+2+摄取能力摄取能力收缩后的心肌收缩后的心肌不能充分舒张不能充分舒张影响心室充盈影响心室充盈肌浆网肌浆网CaCa2+2+储存量储存量 肌浆网肌浆网CaCa2+2+释放量释放量 78心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座 附：受磷蛋白附：受磷蛋白 是一种是一种5252个氨基酸残基组成的低分子量蛋个氨基酸残基组成的低分子量蛋白，存在于心肌、平
45、滑肌和骨骼肌中白，存在于心肌、平滑肌和骨骼肌中 。对。对肌浆网钙泵有可逆性抑制作用，非磷酸化肌浆网钙泵有可逆性抑制作用，非磷酸化的受磷蛋白对肌浆网钙泵起抑制作用，磷的受磷蛋白对肌浆网钙泵起抑制作用，磷酸化后抑制作用消除，钙泵活性增强。酸化后抑制作用消除，钙泵活性增强。2022-10-1179心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座肌钙蛋白结合肌钙蛋白结合Ca2+障碍障碍H+H+H+H+80心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（二）（二）心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍1.CaCa2+2+复位延缓复位延缓2.2.肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍81心功能不全医学
46、知识讲座心功能不全医学知识讲座收缩末期心室构型改变产生舒张势能收缩末期心室构型改变产生舒张势能 冠状动脉充盈利于心室舒张冠状动脉充盈利于心室舒张（二）（二）心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍3.3.心室舒张势能减少心室舒张势能减少82心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（二）二）心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍4.4.心室顺应性心室顺应性(dV/dP)(dV/dP)降低降低容 积压 力顺应性降低顺应性正常顺应性升高扩张受限，影响心室充盈扩张受限，影响心室充盈舒张末压力增大导致肺淤血舒张末压力增大导致肺淤血83心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（三）心脏各部分舒缩活动不协调（三）
47、心脏各部分舒缩活动不协调u心律失常破坏心脏各部舒缩活动的协调性心律失常破坏心脏各部舒缩活动的协调性u同一心室心肌梗死区域性分布，导致心室活动不协调同一心室心肌梗死区域性分布，导致心室活动不协调不协调不协调84心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座心肌收缩成分减少心肌收缩成分减少心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心室舒张势能减少心室舒张势能减少心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍心力衰竭心力衰竭钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍能量生成障碍能量生成障碍能量转化储存障碍能量转化
48、储存障碍肌浆网钙离子转运障碍肌浆网钙离子转运障碍胞外钙离子内流障碍胞外钙离子内流障碍肌钙蛋白与钙离子结合障碍肌钙蛋白与钙离子结合障碍能量利用障碍能量利用障碍心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少心肌结构改变心肌结构改变心室顺应性降低心室顺应性降低心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调85心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座四、四、临床表现的病理生理基础临床表现的病理生理基础（alterations of merabolism and function)心输出量减少心输出量减少肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血静脉淤血静脉淤血86心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座（一
49、）心输出量减少一）心输出量减少1.心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低 射血分数射血分数(ejection fraction,EF)降低降低 心输出量心输出量(cardiac output,CO)减少减少 心脏指数心脏指数(cardiac index,CI)降低降低2.器官血流重新分配器官血流重新分配 心室充盈受损心室充盈受损 VEDP VEDV VEDP VEDV 增高增高 心率增快心率增快87心功能不全医学知识讲座心功能不全医学知识讲座1 1、心输出量减少致患者钠水排出障碍，尿量减少、心输出量减少致患者钠水排出障碍，尿量减少2 2、心输出量减少致组织细胞缺氧而发生代谢性酸中毒，、心输出量减少致
50、组织细胞缺氧而发生代谢性酸中毒，故故PH 7.30,PPH 7.30,Pa aO O2 2 81mmHg,PaCO81mmHg,PaCO2 2 46mmHg,46mmHg,HCO HCO3 3-16mmmol/L,16mmmol/L,3 3、心输出量减少致骨骼肌缺血（疲乏），、心输出量减少致骨骼肌缺血（疲乏），皮肤缺血（苍白），脑缺血（头痛、烦躁、晕厥）皮肤缺血（苍白），脑缺血（头痛、烦躁、晕厥）4 4、慢性心力衰竭通过代偿血压可维持正常，、慢性心力衰竭通过代偿血压可维持正常，故血压故血压100/70mmHg100/70mmHg，病情加重后血压，病情加重后血压46/14mmHg46/14mmH
