1、心包炎医学讲座心包炎医学讲座 病因病因感染感染急性非特异性急性非特异性肿瘤肿瘤 伴有全身疾病伴有全身疾病 结缔组织病变结缔组织病变 过敏、血清病过敏、血清病 邻近器官病变邻近器官病变 代谢性疾病代谢性疾病物理因素物理因素化学因素化学因素心包炎医学讲座2 病理及病理生理病理及病理生理纤维蛋白性心包炎或干性心包炎纤维蛋白性心包炎或干性心包炎急性渗出性心包炎急性渗出性心包炎 浆液性浆液性 脓性脓性 出血性出血性缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连，缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连，心包增厚、钙化心包增厚、钙化心包炎医学讲座3纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图心包炎医学讲座4浆液性心包炎模式图浆液性心包
2、炎模式图心包炎医学讲座5出血性心包炎出血性心包炎心包炎医学讲座6心包脓肿心包脓肿心包炎医学讲座7心包微脓肿心包微脓肿心包炎医学讲座8 症状症状心包炎本身产生的症状心包炎本身产生的症状 心前区疼痛心前区疼痛 主要见于纤维蛋白性心包炎主要见于纤维蛋白性心包炎心脏受压症状心脏受压症状 见于渗出性心包炎见于渗出性心包炎 心脏受压：乏力心脏受压：乏力 气急气急 紫绀紫绀 上腹胀痛上腹胀痛 浮肿浮肿 休克休克 肺和支气管：咳嗽肺和支气管：咳嗽 胸闷胸闷 呼吸困难加剧呼吸困难加剧 食道和喉返神经：吞咽困难及声音嘶哑食道和喉返神经：吞咽困难及声音嘶哑全身症状全身症状 以化脓性心包炎为重以化脓性心包炎为重 发热
3、、乏力、出汗发热、乏力、出汗心包炎医学讲座9体征体征 心包摩擦音 心包积液征 心界向两侧扩大，随体位变化 心尖搏动弱，心音遥远 Ewart氏征：左下肺实变体征 心脏压塞征 急性心脏压塞 慢性心脏压塞 奇脉(Pulsus Paradoxus)心包炎医学讲座10心包摩擦音心包摩擦音 干性心包炎的典型体征干性心包炎的典型体征性质：表浅的抓搔样声音性质：表浅的抓搔样声音部位：局限于胸骨下段左缘部位：局限于胸骨下段左缘 坐位、深呼吸后屏息时易听到坐位、深呼吸后屏息时易听到持续时间：短暂或数日持续时间：短暂或数日心包炎医学讲座11 心脏压塞心脏压塞 （Cardiac Tamponade)心脏压塞是一种特有
4、的血流动力学紊乱，心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它并不是一种全或无的过程，而是一种连它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素：续性变化。其严重性取决于几种因素：心房充盈压心房充盈压 心包内压心包内压 心室壁的顺应性心室壁的顺应性心包炎医学讲座12急性心脏压塞三大特征：急性心脏压塞三大特征：静脉压上升静脉压上升 血压下降血压下降 心脏大小正常，但搏动减弱心脏大小正常，但搏动减弱心包炎医学讲座13 奇脉奇脉 （Pulsus Paradoxus）吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强吸气时脉搏
5、减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现，适与正常人相反或重现，适与正常人相反 动脉血压峰值随呼吸波动动脉血压峰值随呼吸波动133kPa 原因：静脉回流受阻原因：静脉回流受阻 血液贮积肺部血液贮积肺部心包炎医学讲座14实验室检查实验室检查 化验检查化验检查 心电图心电图 X线胸片线胸片超声心动图超声心动图 CT和核磁共振（和核磁共振（MRI)心包炎医学讲座15 心电图心电图 除除aVR导联外，各导联导联外，各导联ST段普遍抬高段普遍抬高，弓背向下，弓背向下,常有窦性常有窦性 心动过速，数日至数心动过速，数日至数周后周后ST段下降，继之段下降，继之T波低平或倒置，持波低平或倒置，持续数周至数月。续数周至
6、数月。QRS波群低电压，电压交替波群低电压，电压交替(electrical alternans)心包炎医学讲座16急性心包炎急性心包炎心包炎医学讲座17心电图心电图心电交替心电交替心包渗出心包渗出心包炎医学讲座18心电向量模式图心电向量模式图 急性心包炎与急性心包炎与 急性心梗的区别急性心梗的区别心包炎医学讲座19X线胸片线胸片 积液量大时，心脏可普遍性的向两侧扩积液量大时，心脏可普遍性的向两侧扩大，外形呈烧瓶状，各心缘弓的正常界限大，外形呈烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，心膈角变钝消失，心膈角变钝 透视见心脏搏动减弱或消失透视见心脏搏动减弱或消失 X线计波摄影可见心脏搏动减弱或缺如线计波摄影
7、可见心脏搏动减弱或缺如心包炎医学讲座20心包炎心包炎X线胸片线胸片心包炎医学讲座21 超声心动图超声心动图 有助于确定心包积液量和心包穿刺的定位有助于确定心包积液量和心包穿刺的定位 表现为左室后壁与心包膜之间出现无回声区表现为左室后壁与心包膜之间出现无回声区，即液性暗区增宽，即液性暗区增宽 积液量多时，在右室壁之前也出现无回积液量多时，在右室壁之前也出现无回声区声区 心脏压塞时，可见心脏震动波，吸气心脏压塞时，可见心脏震动波，吸气时左室舒张期二尖瓣口开放减小，呼气时时左室舒张期二尖瓣口开放减小，呼气时左室舒张期容积缩小左室舒张期容积缩小心包炎医学讲座22心包渗出心包渗出 _超声心动图超声心动图
8、心包炎医学讲座23心包渗出心包渗出 CT心包炎医学讲座24 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 确定是否心包炎确定是否心包炎 明确病因诊断明确病因诊断心包炎医学讲座25渗渗出出性性心心包包炎炎应应心心脏脏增增大大鉴鉴别别渗渗出出性性心心包包炎炎心心脏脏增增大大心心尖尖搏搏动动心心浊浊音音界界心心音音奇奇脉脉X线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图位位于于心心浊浊音音界界内内或或不不明明显显随随体体位位变变化化移移动动浊浊音音低低而而遥遥远远，除除风风湿湿性性可可伴伴有有杂杂音音外外，一一般般无无杂杂音音 有有心心影影呈呈三三角角形形或或烧烧瓶瓶状状，肺肺野野清清晰晰低低电电压压，多多导导联联T
9、波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之间间有有液液平平段段与与心心浊浊音音界界左左缘缘一一致致不不随随体体位位变变化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有杂杂音音无无心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚图图形形显显示示房房室室腔腔扩扩大大或或室室壁壁肥肥厚厚心包炎医学讲座26临临 床床 常常 见见 心心 包包 炎炎 鉴鉴 别别 表表结结 核核 性性化化 脓脓 性性非非 特特 异异 性性风风 湿湿 性性起起 病病原原发发病病变变全全身身反反应应胸胸 痛痛体体 征征缓缓 慢慢多多有有心心外外结结核核病病灶灶常常 有有 长长 期期 驰驰 张张 热热热
10、热 度度 较较 低低软软 弱弱 无无 力力，盗盗 汗汗体体 重重 减减 轻轻无无不不易易发发现现心心包包摩摩擦擦 音音有有亚亚急急性性或或慢慢性性心心 脏脏 压压 塞塞 征征急急 骤骤败败血血症症、脓脓毒毒血血症症或或心心脏脏邻邻近近 部部 位位 化化 脓脓 灶灶高高热热，有有明明显显毒毒 血血 症症 表表 现现常常 有有易易出出现现心心包包摩摩擦擦音音，可可见见急急性性 心心 脏脏 压压 塞塞 症症急急 骤骤多多先先有有上上呼呼吸吸道道 感感 染染 症症 状状高高热热可可持持续续 2周周剧剧烈烈咳咳嗽嗽和和胸胸痛痛易易有有心心包包摩摩擦擦音音，少少见见心心脏脏压压 塞塞 征征随随 风风 湿湿
11、 活活 动动 而而 起起常常有有风风湿湿活活动动和和心心肌肌炎炎、心心内内膜膜炎炎 体体 征征轻轻度度或或中中度度不不规规则则 发发 热热常常 有有易易 有有 心心 包包 摩摩 擦擦 音音，少少见见心心脏脏压压塞塞体体 征征，心包炎医学讲座27 治疗治疗原则为治疗病因、解除心脏压塞及症状原则为治疗病因、解除心脏压塞及症状处理处理一般治疗一般治疗病因治疗病因治疗心包积液的处理心包积液的处理心包炎医学讲座29 心包穿刺抽液指征心包穿刺抽液指征患者有心脏压塞征象患者有心脏压塞征象大量渗液经一般治疗后，渗液无减少趋大量渗液经一般治疗后，渗液无减少趋势者势者心包积液病因及性质不明时，拟行诊断心包积液病因
12、及性质不明时，拟行诊断穿刺者穿刺者心包炎医学讲座30缩窄性心包炎缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）急性心包炎后，少数患者由于形成坚厚的急性心包炎后，少数患者由于形成坚厚的 疤痕组织，心脏被致密厚实的纤维化心包所疤痕组织，心脏被致密厚实的纤维化心包所 包围，影响心脏舒缩功能，以致心排血量减包围，影响心脏舒缩功能，以致心排血量减 少，静脉回流受阻等出现一系列循环障碍症少，静脉回流受阻等出现一系列循环障碍症 状状,称为缩窄性心包炎称为缩窄性心包炎心包炎医学讲座31病理病理 心包纤维组织增生显著，壁层与脏心包纤维组织增生显著，壁层与脏层增厚粘连，形成坚厚的纤维斑痕外壳层
13、增厚粘连，形成坚厚的纤维斑痕外壳包裹及压迫心脏和大血管根部。包裹及压迫心脏和大血管根部。心包腔为纤维组织所闭塞心包腔为纤维组织所闭塞 心包的增厚：全面的心包的增厚：全面的 或局限的或局限的心脏本身大小正常，心外膜心肌常被心脏本身大小正常，心外膜心肌常被累及累及心包炎医学讲座32 病理生理病理生理心室舒张期扩张受限心室舒张期扩张受限左心室单纯受压：肺淤血左心室单纯受压：肺淤血右心单纯受压：右心单纯受压：腹水、肝肿大及腹水、肝肿大及 体循环高压体循环高压全心受压：全心受压：出现上述两类症状出现上述两类症状心包炎医学讲座33 形成过程形成过程 持续型持续型 间歇型间歇型 缓起型缓起型 急性心包缩窄急
14、性心包缩窄 急性心包炎后急性心包炎后1年内出现心年内出现心 包缩窄包缩窄慢性心包缩窄慢性心包缩窄 1年以上者为慢性缩窄年以上者为慢性缩窄心包炎医学讲座34 临床表现临床表现症状症状体征体征心脏本身表现心脏本身表现 心尖搏动不明显心尖搏动不明显 心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大 心音轻而远心音轻而远 心包撞击音心包撞击音 心脏受压表现心脏受压表现 颈静脉怒张，肝肿大，颈静脉怒张，肝肿大，腹水腹水,下肢浮肿下肢浮肿心包炎医学讲座35 心包撞击音心包撞击音胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间听到心包撞击音肋间听到心包撞击音（舒张早期音）（舒张早期音）产生原因：当心房血液在心室舒张早期产生原因：当心房血
15、液在心室舒张早期迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张迅速进入心室时，由于心室不能充分舒张而突然停止，引起振动而产生的而突然停止，引起振动而产生的。心包炎医学讲座36 实验室检查实验室检查静脉压测定：常显著升高静脉压测定：常显著升高心电图：心电图：低电压，心动过速，房颤，多低电压，心动过速，房颤，多 导联导联T波平坦或倒置。波平坦或倒置。X线检查：线检查：心影大小正常或稍大，心包钙心影大小正常或稍大，心包钙 化。化。超声心动图：心包增厚，左室后壁活动减超声心动图：心包增厚，左室后壁活动减 弱，心室舒张受限弱，心室舒张受限心包炎医学讲座37缩窄性心包炎缩窄性心包炎 女性女性,39岁岁心包炎医学讲座
16、38心包钙化心包钙化心包炎医学讲座39 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 须与肝硬化、心衰及限制型须与肝硬化、心衰及限制型心肌病相鉴别心肌病相鉴别心包炎医学讲座40缩缩窄窄性性心心包包炎炎和和限限制制性性心心肌肌病病的的鉴鉴别别缩缩窄窄性性心心包包炎炎限限制制性性心心肌肌病病症症状状和和体体征征进进展展额额外外心心音音二二尖尖瓣瓣或或三三尖尖瓣瓣闭闭锁锁不不全全杂杂音音X 线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图心心机机械械图图较较缓缓慢慢可可听听到到心心包包撞撞击击音音无无心心脏脏轻轻度度扩扩大大，50病病例例有有心心包包钙钙化化低低电电压压较较多多见见，伴伴 T 波波改改变变，可可有有心心房房颤颤动动无无心心室室肥肥厚厚或或心心腔腔变变小小PEPLVET 正正常常较较迅迅速速可可听听到到奔奔马马律律较较常常听听到到心心脏脏常常增增大大，无无心心包包钙钙化化多多无无低低电电压压，有有 T 波波变变化化，有有时时见见病病理理性性 Q 波波，除除心心房房颤颤动动外外，常常有有其其它它心心律律失失常常，如如房房室室传传导导阻阻滞滞、室室内内阻阻滞滞，可可见见心心室室肥肥厚厚或或劳劳损损。心心室室肥肥厚厚，心心腔腔变变小小PEPLVET 增增加加心包炎医学讲座41 治疗治疗尽早行心包剥离术尽早行心包剥离术术前准备术前准备术后处理术后处理心包炎医学讲座42
