1、cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。目的目的v1.明白心源性休克的机制;v2.鉴别心源性休克的症状和体征;v3.能够评价和治疗心源性休克。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。心源性休克意味着什么?心源性休克意味着什么?通常为心肌的损伤和收缩功能的丧失;心脏低灌注无法将足够氧气输送至重要的组织器官。定义:(1)血流动力学异常:收缩压30mmHg 持续30 min,心脏指数在无支持状态下1.8L/min 或有支持状态下 15 mmHg。(2)周围组织低灌注
2、状态:四肢湿冷、尿量少20mmHg(10-15mmhg)v 室间隔左偏影响左室充盈,使左房压升高;v 改变左室几何结构,影响收缩功能cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。右心室功能不全右心室功能不全v 再灌注治疗效果与左室梗死相同v 死亡率与左室功能不全相同cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。对经典范式的质疑对经典范式的质疑v 1.左室EF值和左室形态波动范围大,平均EF值为30%,中度受损。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学
3、依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。对经典范式的质疑对经典范式的质疑v2.系统血管阻力(SVR)没有升高(1350-1400dyne/s/cm-5),正常800-1200dyne/s/cm-5;v3.很多心源性休克的患者临床上有系统性炎症反应(SIRS)的证据;v4.很多幸存者心功能为I级。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。新的范式新的范式cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。NO及过氧亚硝酸盐的作用及过氧亚硝酸盐的作用v 1.直接抑制心肌收
4、缩v 2.抑制非缺血部位心肌线粒体的呼吸功能v 3.影响糖代谢v 4.致炎作用v 5.降低对儿茶酚胺的反应性v 6.诱导系统血管扩张cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。医源性休克医源性休克cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。心源性休克危险评分心源性休克危险评分Am Heart J 2010;160:443-50cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。心源性休克的诊断心源性休克的诊断v1
5、.病史和体查v2.心电图改变v3.X线胸片v4.实验室检查v5.动脉血气分析v6.肺动脉插管血流动力学监测cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。临床表现器官系统 心排量 心排量(代偿)心排量 代偿)中枢神经系统 烦躁,模糊 躁动、糊涂、昏睡(迷)呼吸 呼吸深快 呼吸深快 代谢 代偿性酸中毒 失代偿性酸中毒 胃肠 蠕动 肠麻痹肾(尿液)比重,量 少尿 少尿,无尿皮肤 微血管再充盈慢 四肢厥冷 花斑、青紫、四肢冷湿心血管 心率 心率 脉细速 心率 血压 脉不易摸 cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据
6、,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。诊 断(1)血流动力学异常:收缩压30mmHg 持续30 min,心脏指数在无支持状态下1.8L/min 或有支持状态下 15 mmHg。(2)周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少50%,SpO2)不低于93%;v 2)CPAP,起始压力4 6 cmH2O,每10 30 m in上调1 2 cmH2O,最高不超过12.5 cmH2O;v 3)B iPAP,EPAP 4 cmH2O/IPAP 8 mH2O起始,EPAP 6 10 cmH 2O,IPAP 14 18 cmH2O多有效;v 3.使用时机:一旦考虑心源性肺水肿如无禁忌马上使用;v 无创通气无创
7、通气 的禁忌证的禁忌证:心跳、呼吸停止,严重意识障碍,严重上消化道出血,心电活动不稳定,难以纠正的血流动力学不稳定,颜面部手术、创伤和严重畸形,上气道阻塞,不能清除气道分泌物,高误吸风险以及患者不能配合等cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。血流动力学监测血流动力学监测v肺动脉置管目前只推荐用于病情危重患者cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。药物治疗药物治疗ACC/AHA GuidelinesSBP 70:Norepinephrine(0.5-30 g/
8、min)Switch to Dopamine(5-15 g/kg/min)once SBP 80SBP 70-100Dopamine (5-15 g/kg/min)Add dobutamine(2-20 g/kg/min)once SBP 90cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。v 是肾上腺素的前身,使用剂量不同,对受体的作用也不同。是肾上腺素的前身,使用剂量不同,对受体的作用也不同。v 小剂量(每分钟小剂量(每分钟1 15ug/kg5ug/kg)时主要为多巴胺受体兴奋作用,)时主要为多巴胺受体兴奋作用,选择性使肾与内脏血
9、管扩张,可改善组织灌注情况,增加尿量,选择性使肾与内脏血管扩张,可改善组织灌注情况,增加尿量,血压改变不明显。血压改变不明显。v 中剂量(每分钟中剂量(每分钟5-10ug/kg5-10ug/kg)时除多巴胺受体继续兴奋外,对)时除多巴胺受体继续兴奋外,对beta1beta1也有兴奋作用,心肌收缩力加强,心率增快,心输出量也有兴奋作用,心肌收缩力加强,心率增快,心输出量增多,血压可升高。增多,血压可升高。v 大剂量(每分钟大剂量(每分钟10ug/kg10ug/kg,也有认为是,也有认为是20ug/kg20ug/kg)时,主要)时,主要表现为表现为alphaalpha效应,外周血管收缩,左室后负荷
10、增加,血压升效应,外周血管收缩,左室后负荷增加,血压升高,但肾和其他内脏血流量减少。高,但肾和其他内脏血流量减少。v 大剂量多巴胺应用的潜在危险是心动过速、心律失常、高血压、大剂量多巴胺应用的潜在危险是心动过速、心律失常、高血压、肾血流量减少使尿量减少。应用多巴胺时应注意,碱性药物和肾血流量减少使尿量减少。应用多巴胺时应注意,碱性药物和钙剂可使其灭活。钙剂可使其灭活。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。v为选择性心脏为选择性心脏11受体兴奋剂,能增强心肌收缩受体兴奋剂,能增强心肌收缩力,增加心输出量,强心作用优于多巴胺;力
11、,增加心输出量,强心作用优于多巴胺;v对心率和周围血管影响较少,但当剂量对心率和周围血管影响较少,但当剂量10ug/kg.min10ug/kg.min时兴奋时兴奋受体,周围血管收缩。受体,周围血管收缩。v临床上治疗感染性休克多选用多巴胺,但对心源临床上治疗感染性休克多选用多巴胺,但对心源性休克早期,多巴酚丁胺有较好的疗效。性休克早期,多巴酚丁胺有较好的疗效。v治疗剂量:每分钟治疗剂量:每分钟2.52.510ug/kg10ug/kg,持续静脉滴注。,持续静脉滴注。本药的副作用主要有恶心、呕吐、头痛、高血压、本药的副作用主要有恶心、呕吐、头痛、高血压、室性早搏。室性早搏。血压未明显下降的患者,也可
12、与硝血压未明显下降的患者,也可与硝普纳合用。普纳合用。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。v 大剂量大剂量0.50.530ug/min30ug/min对对受体的兴奋作用占优势,周围受体的兴奋作用占优势,周围血管收缩。血管收缩。v 病情极为严重,对多巴胺类药物反应不良者可小剂量使用。病情极为严重,对多巴胺类药物反应不良者可小剂量使用。v 用药后血压上升,末梢循环不好者,应加用扩血管药物,用药后血压上升,末梢循环不好者,应加用扩血管药物,或换用其他强心药物。或换用其他强心药物。cardiogenic shock 文档仅供参考,
13、不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。左西孟坦左西孟坦v钙增敏剂,目前在某些心衰试验中证实有一定的价值。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。主动脉内气囊反博主动脉内气囊反博v 主动脉内气囊反博(intraaortic ballon pump,IABP)长球囊导管置于降主动脉,球长球囊导管置于降主动脉,球囊位于左锁骨下动脉开口下方。囊位于左锁骨下动脉开口下方。左心室舒张时,向球囊里输入左心室舒张时,向球囊里输入氦气或二氧化碳,球囊膨胀产氦气或二氧化碳,球囊膨胀产生的阻力,可提高冠状动脉充生的阻力,可提高冠
14、状动脉充盈压。左心室收缩时,抽出球盈压。左心室收缩时,抽出球囊内的气体,球囊缩小产生的囊内的气体,球囊缩小产生的吸力,可减少左心室射血时遇吸力,可减少左心室射血时遇到的阻力。球囊膨胀向降主动到的阻力。球囊膨胀向降主动脉远端挤压的血液,可改善肾脉远端挤压的血液,可改善肾供血。供血。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。IABP适应症适应症cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。IABP的疗效的疗效cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依
15、据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。SHOCK Registry:溶栓和溶栓和 IABP的作用的作用In Hospital Mortality 47%52%P0.000163%77%Thrombolytics+IABPNo Thrombolytics+IABPThrombolytics+No IABPNeitherHochman et al,NEJM 1999;341:625.cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。IABP 在心源性休克直接在心源性休克直接 PCI中的应用中的应用回顾分析NRMI研究,23180名患者
16、,7268名接受了IABP治疗cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。IABP 的使用时机的使用时机v Single centre registry Primary PCI for shockBrodie AJC 1999;84:18cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。IABP是我们的选择吗是我们的选择吗cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。一项挑战指南的一项挑战指南的meta分析分析v
17、 1.心源性休克死亡率50%;v 2.IABP用于心肌梗死合并心源性休克ESC指南IC级,ACC/AHA指南IB级推荐;v 3.IABP目前世界范围内使用率20-30%;v 4.目前没有一项IABP用于心肌梗死并发心源性休克的随机临床研究;v 5.指南的依据为非随机的研究;v 6.A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:should we change the guidelines?v European Hea
18、rt Journal(2009)30,459468v 挑战指南cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。meta-analysis of IABPcardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。meta-analysis of IABPcardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。meta-analysis of IABP目前仍缺乏充分的循证医学证据说明IABP能够降低死亡率,改善心肌功能。cardiogen
19、ic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。85%存活者12个月后 NYHA Class I/IIHochman JAMA 2000;285:190p=0.11p=0.03早期再灌注早期再灌注-SHOCK Trialcardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。Hochman et al JAMA 2006;295:2511-2515cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。1.PTCA:Percutaneous Tran
20、sluminal Coronary Angioplasty2.PTCA+stent placement3.Atherectomy:“grinds away”the plaque再灌注治疗的时间再灌注治疗的时间cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。再灌注治疗的时间再灌注治疗的时间v1.6h内开放血管降低内开放血管降低CS的死亡率;的死亡率;v2.门到球囊的时间为门到球囊的时间为90min;v3.Shock 研究证实对于研究证实对于CS患者患者8h内开放血管仍内开放血管仍能提高长期生存率;能提高长期生存率;v4.MI后后48h,
21、CS后后18h行行PCI仍能提高生存率仍能提高生存率cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。PCI or CABGcardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。CABG SHOCK 数据数据p=NSSHOCK Trial CABG vs PCI baseline characteristics LMS Disease 41%vs 13%p=0.051 3VD 80%vs 60%p=0.18 Diabetes 49%vs 27%p=0.11n=47n=81n=276n
22、=109cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。Single vessel or Multivessel PCI?-SHOCK Trialv 81%of PCI patients multivessel diseasev 85%PCI IRA only;23%complete revascularisationp0.01Shock Trial Shock Registryp=NScardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。“The panel believes t
23、hat all accessible vessels should be treated in patients with cardiogenic shock”“Current Recommendations:-1-2 vessel disease:PCI IRA3VD:PCI IRA+staged complete revascularisationEarly MV PCI may be warranted if shock persists despite IRA PCI”cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。心源性休克
24、治疗的临床路径心源性休克治疗的临床路径cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。老年患者早期再灌注治疗老年患者早期再灌注治疗-SHOCK Trialp=0.01p=0.01CS患者早期再灌注:75岁 class IIacardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。v 体外膜氧合(extracorpareal membrane oxygenation,ECMO)静脉血由内置泵输入膜肺,静脉血由内置泵输入膜肺,经行气体交换,再输回动经行气体交换,再输回动脉,转流量可达心排
25、量的脉,转流量可达心排量的70708080。ECMOECMO减少了减少了肺血流量,减轻肺水肿,肺血流量,减轻肺水肿,减少双心室射血所做的功减少双心室射血所做的功及维持动脉血压。及维持动脉血压。ECMO ECMO与血液透析或滤过装置相与血液透析或滤过装置相连接,可同时用于纠正电连接,可同时用于纠正电解质紊乱及减少血容量。解质紊乱及减少血容量。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。体外膜氧合体外膜氧合 Portable VAD and oxygenator for cardiogenic shock or respiratory
26、 failurecardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。v 心室辅助装置(ventricular assist device,VAD):左心室辅助装置:流入导管置于左心耳,左心房或肺左心室辅助装置:流入导管置于左心耳,左心房或肺静脉,流出导管置于主动脉;静脉,流出导管置于主动脉;右心室辅助装置:流入导管置于右心房,流出导管置右心室辅助装置:流入导管置于右心房,流出导管置于肺动脉。于肺动脉。上游血液经内置泵输入下游动脉,节省左或右心室射上游血液经内置泵输入下游动脉,节省左或右心室射血所作的功。适用于单侧心室射血功能不足。本装置血
27、所作的功。适用于单侧心室射血功能不足。本装置不含氧合器,常需与呼吸机合用。不含氧合器,常需与呼吸机合用。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。CS幸存者的生活质量幸存者的生活质量cardiogenic shock 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。结论结论v1.CS的发生发展与心梗后的炎症反应相关;v2.CS是可治疗的疾病,可以完全恢复;v3.早期再灌注治疗能改善CS患者的生存率和生活质量;