1、心血管外科麻醉的心血管外科麻醉的质控标准质控标准-出血量、血制品输入量出血量、血制品输入量心血管外科的质控标准心血管外科的质控标准 住院死亡率住院死亡率（93849384例例，死亡率死亡率0.6%0.6%）围术期并发症围术期并发症 住院天数住院天数（平均平均9 9天天）ICUICU滞留时间滞留时间 住院费用住院费用（CABGCABG较北京市平均费用少较北京市平均费用少2 2万余元万余元）心血管外科麻醉的质量控制心血管外科麻醉的质量控制 稳定的循环动力学稳定的循环动力学 良好的组织灌注良好的组织灌注 努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度-无应激麻醉无应激麻醉
2、心血管外科手术出血和血制品输心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一入量应为麻醉的质控标准之一哈尔滨治疗心血管病哪家医院好：减少心血管外科手术出血和血制品减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略输入的策略 减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量 外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要 心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能的心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能的破坏，凝血系统的保护更为重要破坏，凝血系统的保护更为重要-麻醉医生的责任麻醉医生的责任减少心
3、血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略 树立血液麻醉和血液保护理念树立血液麻醉和血液保护理念 （1）手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一般不超过般不超过120mmHg120mmHg 入室血压入室血压170/86mmHg170/86mmHg，心率，心率66bpm66bpm病例病例 6969岁女性，因冠状动脉岁女性，因冠状动脉3 3支病变
4、在支病变在CPBCPB下行下行CABGCABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术 问题：术中维持多少的血压、心率问题：术中维持多少的血压、心率按教科书的要按教科书的要求：麻醉状态求：麻醉状态下，血压不低下，血压不低于基础值的于基础值的202030%30%，即收缩，即收缩压维持在压维持在130130140mmHg140mmHg临床实践中，临床实践中，可能以收缩压可能以收缩压维持在维持在120120130mmHg130mmHg更为更为常见常见如收缩压稳如收缩压稳定在定在90-100mmHg90-100mmHg，能接受吗能接受吗为何维持收缩压在为何维持收缩压在9
5、0-100mmHg90-100mmHg最大限度的最大限度的减减少心脏做功，少心脏做功，以使心脏获以使心脏获得得最大的功能最大的功能储储备，以利于备，以利于病病人最终的康人最终的康复复更有效的抑制更有效的抑制应激反应（血应激反应（血糖的变化是较糖的变化是较好的说明）好的说明）有效的实施有效的实施血液麻醉，血液麻醉，减少出血量减少出血量和血制品的和血制品的输入量输入量接受收缩压接受收缩压90-100mmHg90-100mmHg须须伴有的条件伴有的条件心率应在心率应在50bpm50bpm左右左右SVO270%SVO270%尿量尿量1ml/kg/h1ml/kg/h乳酸在正常范围乳酸在正常范围内环境稳定
6、内环境稳定该例病人的转归该例病人的转归停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量术后总引流量290ml290ml，无血制品输入，无血制品输入术后术后3 3小时清醒，小时清醒，4 4小时气管拔管小时气管拔管术后第一天上午回普通病房术后第一天上午回普通病房减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略（2）动脉穿刺置管、深静脉穿刺回抽的血液不得丢弃，在动脉穿刺置管、深静脉穿刺回抽的血液不得丢弃，在确保无菌的情况下全部注入体内确保无菌的情况下全部注入体内（3）减少诊断性失血：轻病人术中减少诊断性失血：轻病人术中ACTACT监测监测2 23 3次，血
7、气次，血气检查检查3 34 4次。血气和次。血气和ACTACT同时检查所抽血液不超过同时检查所抽血液不超过1.5ml1.5ml，单独检查抽血不超过单独检查抽血不超过1ml1ml。小儿更要注意。小儿更要注意哈尔滨治疗心血管病多少钱：减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略（4）病人复温、保温病人复温、保温 CPBCPB手术停机前膀胱温应手术停机前膀胱温应3636。非。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱体外手术病人入室前手术床即应以水箱4040加温，术中病加温，术中病人温度维持在人温度维持在3636以上以上（5）恰当的抗凝管理恰当的抗凝管理 OPCABOPCAB和非体外手术，
8、肝素用量为和非体外手术，肝素用量为100100120 u/kg120 u/kg，使，使ACTACT延长并维持在延长并维持在300300350s350s；体外手；体外手术术ACTACT延长并维持在延长并维持在400400600s600s减少心血管外科手术出血量的策略减少心血管外科手术出血量的策略 血液保护药物血液保护药物 抑肽酶抑肽酶:国内外大量临床实践证明，抑肽国内外大量临床实践证明，抑肽酶明显减少心血管外科手术的出血量和酶明显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量血制品的输入量停用抑肽酶心外科面临的严峻局面停用抑肽酶心外科面临的严峻局面 阜外医院未使用抑肽酶前输血阜外医院未使用抑肽酶前输
9、血1042ml/1042ml/例（例（19941994）普及抑肽酶使用后为普及抑肽酶使用后为652ml/652ml/例（例（19981998）20072007年年1111月月SFDASFDA通知停用抑肽酶通知停用抑肽酶 20072007年年1010月血浆月血浆276ml/276ml/例，红细胞例，红细胞2.62.6单位单位/例例 换算为全血为换算为全血为512/512/例例 20072007年年1212月血浆月血浆393ml/393ml/例，红细胞例，红细胞3.223.22单位单位/例例 换算为全血为换算为全血为650/650/例例停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为停用抑肽酶前后，每例手术输
10、血量差异为138ml138ml停用抑肽酶心外科面临的严峻局面停用抑肽酶心外科面临的严峻局面二次开胸止血的病例增加二次开胸止血的病例增加 阜外心脏外科阜外心脏外科20072007年为年为7676例例（72887288例）例）20082008年为年为152152例例（78527852例）例）前后两年比较红细胞和血浆用量前后两年比较红细胞和血浆用量 分别增加了分别增加了3232和和3535抑肽酶后血液保护措施的探索抑肽酶后血液保护措施的探索 丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 乌司他丁？乌司他丁？抗纤溶药抗纤溶药 6-氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸氨甲环酸 去氨去氨-d-d-精氨酸血管加压素精氨酸血
11、管加压素(DDAVP)(DDAVP)其他其他 重组重组因子因子 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保护措施的探索抑肽酶后血液保护措施的探索 重组重组因子因子 作用肯定，但价格太贵。不能常规用药作用肯定，但价格太贵。不能常规用药 乌司他丁乌司他丁 有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知 氨甲环酸氨甲环酸 价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定哈尔滨治疗心血管病专科医院：哈尔滨治疗心血管病专科医院：乌司他丁乌司他丁乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界广
12、泛存在的广泛存在的Kunitz Kunitz 型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能够抑制胰蛋白酶、够抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶是同一家族是同一家族抑肽酶可明显减少外科手术的出血及血的输入，抑肽酶可明显减少外科手术的出血及血的输入，同一家族的乌司他丁有无此作用同一家族的乌司他丁有无此作用氨甲环酸氨甲环酸 多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失血和输血量血和输血量 氨甲环酸的剂量与用法各家报道不一氨甲
13、环酸的剂量与用法各家报道不一 最小剂量与最大剂量可差最小剂量与最大剂量可差1515倍之多，最大甚至到倍之多，最大甚至到150mg/Kg150mg/Kg 给药方法多种多样给药方法多种多样 给药时间长短不等给药时间长短不等Dowd NP,Karski JM,et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonary bypass.Anesthesiology.2002;97(2):390-9.Fiechtner BK,Nut氨甲环酸ll GA,et al.Plasma tranexamic acid concentrations
14、 during cardiopulmonary bypass.Anesth Analg.2001;92(5):1131-6.氨甲环酸的不良反应氨甲环酸的不良反应 文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组500500例）例）的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照 Sundaramoorthi TSundaramoorthi T等分析了等分析了5 5项项PRCTPRCT的研究结果，的研究结果，认为氨甲环酸的血栓等并发症发生率很低，但因认为氨甲
15、环酸的血栓等并发症发生率很低，但因样本量较小（样本量较小（150150），所以削弱了其证据分级，），所以削弱了其证据分级，不足以证实氨甲环酸的安全性不足以证实氨甲环酸的安全性 Sundaramoorthi Thiagarajamurthy,et al.Does prophylactic tranexamic acid safely reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery?Interact CardioVasc Thorac Surg 200
16、4;43:489-49氨甲环酸和乌司他丁氨甲环酸和乌司他丁探索性研究的结果探索性研究的结果体外循环手术，盲法对照体外循环手术，盲法对照乌司他丁（乌司他丁（300300万单位）可减少胸液量万单位）可减少胸液量18.8%18.8%，减，减少血浆少血浆17.9%17.9%，减少红细胞，减少红细胞25.5%25.5%氨甲环酸（氨甲环酸（30mg/kg30mg/kg）可减少胸液量）可减少胸液量29.1%29.1%，减，减少血浆少血浆34.7%34.7%，减少红细胞，减少红细胞30.5%30.5%两者联合用药未能显示进一步的优势两者联合用药未能显示进一步的优势大剂量氨甲环酸的研究结果大剂量氨甲环酸的研究结
17、果价格低廉价格低廉结果：结果：未见明显不良反应未见明显不良反应 明显减少术野出血明显减少术野出血 明显减少血制品的输入量明显减少血制品的输入量 有一定的抗炎作用有一定的抗炎作用 使用方法：使用方法：手术开始至术毕手术开始至术毕 心脏移植病人的血液保护心脏移植病人的血液保护 心脏移植病人的病情特点心脏移植病人的病情特点 心功能极差心功能极差 脏器淤血，绝对循环血量多脏器淤血，绝对循环血量多 凝血功能差，凝血因子的绝对值和凝血功能差，凝血因子的绝对值和/或功能异常或功能异常心脏移植病人的血液保护心脏移植病人的血液保护 实施血液麻醉实施血液麻醉 给予大剂量氨甲环酸给予大剂量氨甲环酸 体外循环开始放出氧合器多余血量体外循环开始放出氧合器多余血量 体外循环中超滤体外循环中超滤 血液回收机收集失血并洗涤回输血液回收机收集失血并洗涤回输哈尔滨治疗心血管病权威医院：哈尔滨治疗心血管病权威医院：氨甲环酸全国多中心研究氨甲环酸全国多中心研究 全国全国3232家医院的大样本研究家医院的大样本研究 同时观察氨甲环酸的抗炎作用同时观察氨甲环酸的抗炎作用目的：目的：力争确立国人氨甲环酸的安全性、最佳有效剂量、给药方力争确立国人氨甲环酸的安全性、最佳有效剂量、给药方法法 建立氨甲环酸规范性给药方案建立氨甲环酸规范性给药方案 努力使心外科医生不再头痛围术期的出血问题努力使心外科医生不再头痛围术期的出血问题谢谢
