1、慢病管理医学知识培慢病管理医学知识培训训 一、慢病防控机构工作职责一、慢病防控机构工作职责 二、基本公共卫生服务项目解读二、基本公共卫生服务项目解读 三、慢病防控工作存在问题三、慢病防控工作存在问题 四、慢病科承担工作及相关要求四、慢病科承担工作及相关要求慢病管理医学知识培训2 一、一、慢病防控机构工作职责慢病防控机构工作职责慢病管理医学知识培训3全国慢性病预防控制工作规范全国慢性病预防控制工作规范慢病管理医学知识培训4（一）疾控机构职责（一）疾控机构职责1、制订慢性病防控规划制订慢性病防控规划，执行执行2、制订年度计划和实施方案制订年度计划和实施方案3、慢性病及其危险因素监测与调查慢性病及其
2、危险因素监测与调查4、组织开展健康促进活动组织开展健康促进活动5、考核与评价考核与评价6、技术指导和业务培训技术指导和业务培训7、业务信息管理与综合评估业务信息管理与综合评估8、开展科学研究开展科学研究9、有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用慢病管理医学知识培训51、地市级疾控机构职责、地市级疾控机构职责重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关组织辖区以人群为基础
3、的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；结合辖区特点开展科学研究；结合辖区特点开展科学研究；推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行推广技术规范和技术指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。慢病管理医学知识培训62、县级疾控机构职责、县级疾控机构职责重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；告；制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规制定县区慢性病干预的活动
4、计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；预防控制工作，并对其进行管理和考核；对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。导和考核，促进县区监测数据质量的提高。慢病管理医学知识培训7（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准（二）疾控机构慢病管理人员配置参考标准 专业技术人员专业技术人员地
5、市级机构地市级机构6人人县级机构县级机构3人人慢性病监测慢性病监测21干预干预21综合与内部管理综合与内部管理21慢病管理医学知识培训83、基层医疗卫生机构职责、基层医疗卫生机构职责 基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分基层医疗基层医疗卫生机构卫生机构城市社区卫生服务中心城市社区卫生服务中心和服务站和服务站农村乡镇卫生院农村乡镇卫生院和村卫生室和村卫生室慢病管理医学知识培训9基层医疗卫生机构职责基层医疗卫生机构职责（1）慢性病患者的登记和随访管理工作。）慢性病患者的登记和随访管理工作。（2）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工）高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。作。（3）提
6、供临床预防性服务。）提供临床预防性服务。（4）建档，动态管理。）建档，动态管理。（5）健康教育，宣传活动。）健康教育，宣传活动。（6）慢性病康复工作）慢性病康复工作（7）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、）死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）农村乡镇卫生院村）农村乡镇卫生院村 卫生室卫生室慢病防控指导、管理慢病防控指导、管理慢病管理医学知识培训10 二、基本公共卫生服务项目解读二、基本公共卫生服务项目解读慢病管理医学知识培训11（一）国家基本公共卫生服务规范（一）国家基本公共卫生服务规范一、居民健康档案管理服务规范一、
7、居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范二、健康教育服务规范三、传染病报告和处理服务规范三、传染病报告和处理服务规范四、四、036个月儿童健康管理服务规范个月儿童健康管理服务规范五、预防接种服务规范五、预防接种服务规范六、孕产妇健康管理服务规范六、孕产妇健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范七、老年人健康管理服务规范八、高血压、八、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范慢病管理医学知识培训12（二）国家基本公共卫生服务提供体系（二）国家基本公共卫生服务提供体系免免 费费慢病管理医学知识培
8、训13（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工（三）基层医疗卫生服务机构和医院合理分工基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构医医 院院疾病筛查疾病筛查疾病确诊疾病确诊病例随访管理病例随访管理确定治疗方案确定治疗方案不良生活方式干预不良生活方式干预疑难病症诊治疑难病症诊治发现重症并发症，转诊前处置发现重症并发症，转诊前处置为重患者救治等为重患者救治等慢病管理医学知识培训14（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（四）吉林省基本公共卫生服务项目经费测算比例表（试行）（1515元元/人）人）项目类别项目类别项目名称项目名称人均分摊费用（元）人均分摊费用（元）1 1、建立居民健康档案
9、（、建立居民健康档案（3.003.00元）元）建立居民健康档案建立居民健康档案3.00 3.00 2 2、健康教育（、健康教育（0.990.99元）元）健康资料下发健康资料下发0.230.23健康主题宣传活动健康主题宣传活动0.180.18健康专栏更新健康专栏更新0.450.45健康教育讲座健康教育讲座0.130.133 3、预防接种（、预防接种（2.552.55元）元）0-60-6岁儿童预防接种岁儿童预防接种1.721.721515岁以下儿童补种乙肝疫苗岁以下儿童补种乙肝疫苗0.830.834 4、传染病防治（、传染病防治（0.360.36元）元）传染病报告和处理传染病报告和处理0.360.
10、365 5、儿童保健（、儿童保健（1.441.44元）元）新生儿访视新生儿访视0.130.130-30-3岁儿童保健系统管理岁儿童保健系统管理1.311.316 6、孕产妇保健（、孕产妇保健（1.161.16元）元）孕产妇系统管理孕产妇系统管理1.161.167 7、老年人保健（、老年人保健（1.141.14元）元）老年人保健老年人保健1.141.148 8、慢性病管理（、慢性病管理（3.663.66元）元）高血压患者病例管理高血压患者病例管理3.293.29糖尿病患者病例管理糖尿病患者病例管理0.370.379 9、重症精神病管理（、重症精神病管理（0.70.7元）元）重性精神疾病患者管理重
11、性精神疾病患者管理0.70.7合计（合计（15.0015.00元）元）15.00 15.00 2011年人均服务经费将涨到年人均服务经费将涨到25元元/人人慢病管理医学知识培训151、总目标、总目标 （五）基本公共卫生服务项目目标（五）基本公共卫生服务项目目标居民的居民的慢性病及慢性病及相关危险因素相关危险因素干预措施干预措施预防和控制慢性病预防和控制慢性病基本公共卫生服务慢性病管理项目基本公共卫生服务慢性病管理项目减少主要健康减少主要健康危险因素危险因素慢病管理医学知识培训162、年度目标、年度目标 慢病病人规范管理率慢病病人规范管理率=规范管理的病人数规范管理的病人数辖区内发现并登记的慢病
12、患者数辖区内发现并登记的慢病患者数100%（60%）慢病患者管理率慢病患者管理率 =高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数高血压、糖尿病发现并进行登记的患者数辖区估计的患者数辖区估计的患者数100%（60%）管理人群血压、血糖控制率管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数最近一次随访血压、血糖达标人数已管理的高血压、糖尿病人数已管理的高血压、糖尿病人数100%（30%）慢病管理医学知识培训17（六）项目内容（六）项目内容1、高血压患者管理、高血压患者管理 （1）高血压患者筛查途径：）高血压患者筛查途径：机会性筛查机会性筛查 重点人群筛查重点人群筛查 35岁以上首诊血压监测率岁以上
13、首诊血压监测率95%60岁以上老人筛查率岁以上老人筛查率70%人群健康档案建立人群健康档案建立 健康体检健康体检 主动检测主动检测 慢病管理医学知识培训18（2）高血压患者的建档和随访）高血压患者的建档和随访首先：建立、更新居民健康档案首先：建立、更新居民健康档案其次：根据中国高血压防治指南（其次：根据中国高血压防治指南（2009年基层版）、年基层版）、高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访最后：建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。相结合。慢病管理医学知识培训19（3）高血压患者的干预）高血压患者的干预 健
14、康教育健康教育 饮食干预饮食干预 体力活动体力活动 精神因素精神因素慢病管理医学知识培训2022型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现途径：型糖尿病患者发现途径：机会性筛查机会性筛查 高危人群筛查高危人群筛查 健康档案健康档案 健康体检健康体检 主动检测主动检测慢病管理医学知识培训21（2）2型糖尿病患者的管理型糖尿病患者的管理 首先：建立、更新居民健康档案首先：建立、更新居民健康档案 其次：按照其次：按照 中国糖尿病防治指南、中国糖尿病防治指南、2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 最后：建议最后：建议2型糖尿病患者每年至少进行型糖尿病患者每年至少进行
15、一次健康检查，可与随访相结合。一次健康检查，可与随访相结合。慢病管理医学知识培训22（3）2型糖尿病患者干预措施型糖尿病患者干预措施 宣传教育宣传教育 饮食干预饮食干预 运动干预运动干预 精神因素精神因素慢病管理医学知识培训233.重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范（1）服务对象：）服务对象：辖区内诊断明确、在家居住辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。的重性精神疾病患者。重性精神疾病主要包括重性精神疾病主要包括：精神分裂症精神分裂症、分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍、偏执性精神病偏执性精神病、双双相障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发相障碍、癫痫所致精神障碍、严
16、重精神发育迟滞育迟滞等。等。慢病管理医学知识培训24（2）重性精神病患者建立健康档案）重性精神病患者建立健康档案（3）重性精神病患者的随访）重性精神病患者的随访危重情况紧急处理：危重情况紧急处理：分类干预：分类干预：（a）对病情稳定）对病情稳定（b）对病情基本稳定）对病情基本稳定（c）对病情不稳定）对病情不稳定随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家随访对患者及其家属健康教育和康复指导，对家属提供心理支持和帮助。属提供心理支持和帮助。建议有条件的地区增加对患者的随访次数。建议有条件的地区增加对患者的随访次数。慢病管理医学知识培训25（4）重性精神病患者的健康检查）重性精神病患者的健康检查 重
17、性精神疾病患者每年应至少进行重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检次健康检查，可与随访相结合。查，可与随访相结合。长春市精防所业务咨询电话：长春市精防所业务咨询电话：82937810慢病管理医学知识培训264、其他慢性病的管理 对辖区内其他慢性病患者进行登记，如恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。慢病管理医学知识培训27（七）项目组织与实施（七）项目组织与实施1、职责与任务、职责与任务 各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案
18、的制定，组织培训、督导和宣传等；织培训、督导和宣传等；各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。（疾控机构在基层督导。（疾控机构在基层督导工作时，对于留下整改意见书而屡次不改的基层单位要将这一情况形成书面材工作时，对于留下整改意见书而屡次不改的基层单位要将这一情况形成书面材料上报辖区卫生局并存档备案）料上报辖区卫生局并存档备案）社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员社区卫生服务中心或乡镇
19、卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。作。慢病管理医学知识培训28（八）项目督导与评估（八）项目督导与评估 1、监督与考核内容、监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。控、经费使用情况等。2、监督与考核频次、监督与考核频次 市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家市卫生局、市疾控中心将组成联合督导组，组织相关项目专家针对方案实施的年
20、度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，并形成书面报告，将结果报省卫生厅。省卫生厅。项目点卫生行政部门组织开展自查，项目点卫生行政部门组织开展自查，每年至少检查督导每年至少检查督导4次次，项，项目总结和检查结果报省卫生厅、省财政厅，并于年底前接受国家级专目总结和检查结果报省卫生厅、省财政厅，并于年底前接受国家级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估 慢病管理医学
21、知识培训29三、慢病防控工作存在问题三、慢病防控工作存在问题慢病管理医学知识培训30（一）死因监测工作问题（一）死因监测工作问题（二）慢病防治管理工作问题（二）慢病防治管理工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题慢病管理医学知识培训31（一）死因监测工作问题（一）死因监测工作问题1、医疗机构死因监测：、医疗机构死因监测：迟报、漏报、重报卡现象严重。临床医生死亡医学证明书填写不规范，项目填写不全。报告质量较差，死因诊断不明、心血管病缺乏诊断意义、呼衰、肝衰、休克等错误报告的比例较大。多数医疗机构未使用规范的死亡医学证明书，且不能及时将死亡医学证明书的第二联上交所辖
22、县区疾控中心。慢病管理医学知识培训32长春市长春市20102010年死因监测工作常规质量分析报表年死因监测工作常规质量分析报表报告情况审核情况死因编码评价指标地区报告死亡数报告死亡率（1/10万，换算为年）审核率迟审迟审率率一审通过率死因诊死因诊断不明断不明比例比例伤害伤害意图意图不明不明比例比例心血管心血管病缺乏病缺乏诊断意诊断意义比例义比例肿瘤肿瘤未指明未指明位置位置比例比例呼衰、呼衰、肝衰肝衰比例比例长春市长春市1155911559157.63157.631001003.943.9499.8199.811.911.910.170.174.814.810.080.083.833.83南关区
23、南关区20042004575.63575.631001002.642.6499.5599.550 00 01.21.20 00.150.15宽城区宽城区10661066215.03215.031001004.784.7899.9199.910 00 04.64.60 013.0413.04朝阳区朝阳区28732873527.84527.841001002.192.1999.9399.936.546.540.350.353.033.030.030.030.70.7二道区二道区12891289421.9421.91001003.343.3499.3899.380.160.160 05.595.59
24、0.080.081.091.09绿园区绿园区746746180.73180.731001005.365.361001001.881.880 010.7210.720 01.881.88净月经济开发区净月经济开发区12125.025.021001000 01001000 00 00 00 00 0高新产业开发区高新产业开发区424226.5626.561001000 01001002.382.380 04.764.760 064.2964.29经济技术开发区经济技术开发区994994533.94533.941001001.411.411001000 00.10.18.458.450.10.16.
25、946.94汽车产业开发区汽车产业开发区10641064471.23471.2310010013.5313.531001000 00.190.198.278.270.190.191.51.5双阳区双阳区29429478.7478.741001001.021.021001000.340.340 02.722.720 032.3132.31农安县农安县28928925.8825.881001008.658.651001000 01.041.048.38.31.381.3815.9215.92九台市九台市18418422.3522.351001002.172.171001000 00 016.316
26、.30 00 0榆树市榆树市23423419.6219.621001000.430.431001005.985.981.711.710.850.850 00 0德惠市德惠市46846851.3451.341001003.213.2199.5799.570.210.210 01.281.280 00 0慢病管理医学知识培训332、居民死因监测工作、居民死因监测工作 此监测工作自2002年在五个城区开展以来，疾 控中心做了大量的工作。公安系统收集的公安系统收集的死亡证明书数量死亡证明书数量医疗机构死因监测医疗机构死因监测报告的数量报告的数量但是个别地区：但是个别地区：慢病管理医学知识培训34（二）
27、慢病防治管理工作问题（二）慢病防治管理工作问题1、档案项目填写不全（下次随访计划达到、档案项目填写不全（下次随访计划达到*目标都目标都没填写），慢病管理不规范，随访不及时，指导没填写），慢病管理不规范，随访不及时，指导不到位，控制率较低是慢病管理工作中各县市区不到位，控制率较低是慢病管理工作中各县市区的普遍问题。的普遍问题。2、慢病病人档案管理不规范、没有本社区慢病管、慢病病人档案管理不规范、没有本社区慢病管理的基础数据资料存档。理的基础数据资料存档。3、个别社区尚未开展慢病筛查、个别社区尚未开展慢病筛查、60岁以上老人体岁以上老人体检和检和35岁以上首诊血压监测工作。岁以上首诊血压监测工作。
28、4、有的社区使用的是旧的健康档案，至今尚未更、有的社区使用的是旧的健康档案，至今尚未更换新的档案。换新的档案。慢病管理医学知识培训35（三）学生常见病防治督导工作问题（三）学生常见病防治督导工作问题 学校学生健康体检工作开展不好，开展体学校学生健康体检工作开展不好，开展体检的学校比例只占检的学校比例只占50%，个别学校虽开展体，个别学校虽开展体检工作，但体检项目也不全，严重影响了我检工作，但体检项目也不全，严重影响了我市学生常见病监测报表工作、的质量。市学生常见病监测报表工作、的质量。慢病管理医学知识培训36四、慢病科承担工作及相关要求四、慢病科承担工作及相关要求慢病管理医学知识培训37慢病科
29、承担以下工作慢病科承担以下工作（一）死因监测工作（一）死因监测工作（二）慢病防治管理工作（二）慢病防治管理工作（三）学生常见病防治督导工作（三）学生常见病防治督导工作（四）示范区创建指导工作（四）示范区创建指导工作（五）信息报送工作（五）信息报送工作慢病管理医学知识培训38（一）死因监测工作（一）死因监测工作1、医疗机构死因监测报告工作、医疗机构死因监测报告工作 2011年上半年重点规范县级以上医疗机构死因监测报告工作，下半年重点规范基层医疗卫生机构死因监测报告工作。死因监测报告工作重点规范：报告率（漏报率调查）、报告率（漏报率调查）、报告准确率、报告及时性（迟报率）、迟审率、死因不明报告准确
30、率、报告及时性（迟报率）、迟审率、死因不明比例、心血管缺乏诊断意义比例、肿瘤未指明位置比例、比例、心血管缺乏诊断意义比例、肿瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、编码不准确率呼衰和肝衰比例、编码不准确率 9项指标。2、居民死因报告工作（五个城区）、居民死因报告工作（五个城区）五个城区疾控中心协调当地公安局，收集报告辖区内死亡人群的卡片，利用系统自动生成本辖区人均期望寿命、开展各种死因的分析。慢病管理医学知识培训39（二）慢病防治管理工作（二）慢病防治管理工作社社 乡乡区区 镇镇卫卫 防防生生 保保服服 站站务务中中心心全市统一档案管理（档案盒图标、各类人群颜色标识）全市统一档案管理（档案盒图标、各
31、类人群颜色标识）统一上墙资料（高血压、糖尿病、重性精神疾病管理流程图、统一上墙资料（高血压、糖尿病、重性精神疾病管理流程图、慢病管理各种工作制度）慢病管理各种工作制度）本辖区基础工作资料存档（一月一更新）本辖区基础工作资料存档（一月一更新）统一档案分类管理：分【健康人群】统一档案分类管理：分【健康人群】【60岁以上老人（包括健康和患慢性病的）】岁以上老人（包括健康和患慢性病的）】【高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺【高血压、糖尿病、重性精神疾病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、慢阻肺等慢病患者】等慢病患者】1、资料管理、资料管理慢病管理医学知识培训40慢病人群按颜色分类管
32、理慢病人群按颜色分类管理：高血压高血压糖尿病糖尿病重性精神疾病重性精神疾病恶性肿瘤恶性肿瘤脑卒中脑卒中冠心病冠心病档案盒统一图标档案盒统一图标：慢病管理医学知识培训41长春市慢病管理各种工作制度、流程长春市慢病管理各种工作制度、流程慢病管理医学知识培训42高血压筛查流程图高血压筛查流程图 高血压随访流程图高血压随访流程图慢病管理医学知识培训43糖尿病管理流程图糖尿病管理流程图慢病管理医学知识培训44重性精神疾病管理流程图重性精神疾病管理流程图慢病管理医学知识培训45慢病管理医学知识培训46慢病管理医学知识培训47*社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资料量化表社区（乡镇防保站）慢病防治工作基础资
33、料量化表管管 理理 人人 数数 1月月此处省略此处省略212月月常住人口数常住人口数居民建档数居民建档数60岁以上老人数岁以上老人数60岁以上老人建档人数岁以上老人建档人数本年度本年度60岁以上老人体检人数岁以上老人体检人数本年度慢病人群体检人数本年度慢病人群体检人数35岁以上首诊血压监测人数岁以上首诊血压监测人数恶性肿瘤患者数恶性肿瘤患者数脑卒中患者数脑卒中患者数冠心病患者数冠心病患者数慢性阻塞性肺病患者数慢性阻塞性肺病患者数登记登记人数人数规范化规范化管理人数管理人数控制控制人数人数登记登记人数人数规范化规范化管理人数管理人数控制控制人数人数高血压患者数高血压患者数糖尿病患者数糖尿病患者数
34、重性精神疾病患者数重性精神疾病患者数-慢病管理医学知识培训482、基层卫生服务机构慢病管理、基层卫生服务机构慢病管理居民建档率到居民建档率到2011年末年末 市区市区70%，农村，农村50%慢病病人规范化管理率慢病病人规范化管理率60%，控制率，控制率30%查阅各种数据报表一致性；查阅各种数据报表一致性；居民健康档案资料填写是否完整、规范；居民健康档案资料填写是否完整、规范；随访是否及时，随访内容是否完整。随访是否及时，随访内容是否完整。随机抽查随机抽查10位慢病患者核实该社区服务的真实性位慢病患者核实该社区服务的真实性慢病管理医学知识培训49（四）慢病综合防治示范区及示范社区创建工作（四）慢
35、病综合防治示范区及示范社区创建工作慢病管理医学知识培训51慢病管理医学知识培训521、工作目标、工作目标2011年，选择朝阳、绿园、南关、二道、宽城五城区开展慢病防控示范区创建工作。2012年-2015年，根据慢性病防控工作推进情况在所有县（市）区开展创建工作。对符合要求的，申请创建国家级示范区。慢病管理医学知识培训532、主要指标、主要指标知识知晓率：知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；以上；自我血压水平知晓率达到自我血压水平知晓率达到70，自我血糖水平知晓率达到自我血糖水平知晓率达到30。健康行为形成率：健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在成
36、年男性吸烟率控制在60%以下；以下；人均每日食盐摄入量低于人均每日食盐摄入量低于8克；克；平均每天运动量平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到步以上的成年人的比例达到35%以上。以上。慢性病早期发现率：慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于干预人群重点癌症早诊率不低于50%。慢性病管理率：慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和和30%。慢性病控制率：慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者
37、血压、血糖控制率分别不低人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于于30%和和25%。慢病管理医学知识培训543、工作内容收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。建立和完善慢性病监测系统。广泛开展健康教育和健康促进。深入开展全民健康生活方式行动。重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。慢病管理医学知识培训554、保障措施、保障措施（四）能力建设。县（市）区疾控中心和基层卫生服务机构固定专人负（四）能力建设。县（市）区疾控中心和基层卫生服务机构固定专人负责慢病防制工作，医疗机构有专人负责慢病防制工作。责慢病防制工作，医疗机构有专人负责慢病防制工作。区疾
38、控中心慢区疾控中心慢病防制专业人员数量不低于病防制专业人员数量不低于3人，人，基层卫生服务机构成立由专业人员基层卫生服务机构成立由专业人员组成的组成的3-5人慢性病管理责任团队。建立定期逐级指导和培训制度。人慢性病管理责任团队。建立定期逐级指导和培训制度。慢性病防控工作人员（包括疾控人员、校医、厂医、基层医疗机构工慢性病防控工作人员（包括疾控人员、校医、厂医、基层医疗机构工作人员等）作人员等）每年接受一次上级培训的比例达到每年接受一次上级培训的比例达到90%以上。以上。（五）信息共享。（五）信息共享。市、区疾控中心每季度撰写慢性病综合防控示范区工作进展，上市、区疾控中心每季度撰写慢性病综合防控
39、示范区工作进展，上报同级卫生局和疾病预防控制中心，并抄送有关单位。报同级卫生局和疾病预防控制中心，并抄送有关单位。定期发布辖区慢性病监测相关信息。死因监测及慢性病发病监测定期发布辖区慢性病监测相关信息。死因监测及慢性病发病监测每年一次，慢性病危险因素监测每三年一次。每年一次，慢性病危险因素监测每三年一次。慢病管理医学知识培训56（五）信息报送工作（五）信息报送工作慢病管理医学知识培训571、月报表高血压月报表慢病病人管理统计表：社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每月5日前将辖区截止到上月末工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在每月的10日前将工作量表汇总后上报至长春市疾控中心。慢
40、病管理医学知识培训58长春市长春市 县（市、区）慢性病病人管理统计表县（市、区）慢性病病人管理统计表 单位单位 辖区辖区人口数人口数 建档建档居民数居民数 高血压病人高血压病人 糖尿病病人糖尿病病人肿瘤登肿瘤登记人数记人数 重症重症精神病精神病人数人数 登记登记人数人数 规范管规范管理人数理人数 控制控制人数人数 登记登记人数人数 规范管规范管理人数理人数 控制控制人数人数 合合 计计上报单位：上报单位：填表人：填表人：填表日期：填表日期：备注：备注：为月报表，为月报表，每月每月5 5日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病科，县、区疾控中心慢病科每日前社区、乡镇卫生院上报县、区疾控中心慢病
41、科，县、区疾控中心慢病科每月月1010日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的日前上报市疾控中心慢病科。注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据数据均为本辖区现有的累计的数据慢病管理医学知识培训592、季报表慢六病报表慢三病报表3、年报表学校卫生工作年报表居民死因监测工作年报表慢病管理医学知识培训60长春市长春市2011年疾病预防控制业务工作考核标准年疾病预防控制业务工作考核标准 （慢性非传染性疾病预防控制（慢性非传染性疾病预防控制100分）分）考核项目考核内容检查单位评分依据死因报告率30分1、是否有本级工作方案、工作计划及死因报告制度3分2、是否有本地区年度分析报告2分3、是否开展培训5分
42、4、督导记录及督导总结或反馈3分5、报告单位覆盖率调查3分6、医疗机构死亡登记与网络报告数是否一致？是否有迟报、漏报现象？（备检单位抽查20张报告卡）5分7、从市级信息系统统计各地区报告率、报告准确率、报告及时性、迟审率、死因不明比例、心血管缺乏诊断意义比例、肿瘤未指明位置比例、呼衰和肝衰比例、编码不准确率9分县（区）疾控中心、医疗机构1、缺一项扣1分，以此类推。2、有本年度分析报告得2分，有分析报告但质量较差得1分，没有得0分。3、培训通知、日程、签到、讲义、培训总结、影像资料缺一项扣1分，扣完为止。4、无督导总结或反馈扣1分，少一个报告单位的督导记录扣0.5分，扣完为止。5、应报告单位少一
43、家扣0.5分，扣完为止。6、漏报一个扣1分，迟报或错报1个扣0.5分，以此类推。7、每项全市排名第一或并列第一的得1分，否则不得分。居民健康档案建档10分1、辖区建档覆盖率.4分2、居民建档率。4分3、辖县居民建档数、抽查一个社区与资料复合情况。2分县（区）疾控中心、社区卫生服务中心1、社区（乡镇防保站）覆盖率100%得4分，90%-100%得2分，小于90%不得分。2、居民建档率城市70%，农村50%以上得4分，每一项下降5个百分点扣1分。3、建档数与报表数据一致得2分，否则不得分。慢病管理医学知识培训61慢性病人规范管理30分1、慢病防治工作计划、方案及总结，干预工作计划、方案及总结。2分
44、2、培训工作。3分3、督导、指导社区卫生服务中心慢病防治工作。3分4、辖区内各种慢性病病人底数、规范化管理数，各种慢病病人规范化管理率、控制率。4分5、35岁以上人群首诊血压监测，60岁以上老人健康体检。2分6、规范化管理质量。8分7、开展慢病宣传及干预工作。4分8、开展慢病综合防控示范区（社区）创建。4分县（区）疾控中心、社区卫生服务中心1、缺一项扣0.5分，扣完为止。2、培训通知、日程、签到、讲义、培训总结、影像资料缺一项扣1分，扣完为止。3、少一个社区卫生服务中心督导记录扣1分，扣完为止。4、复核慢病病人底数、规范化管理数上下级报表一致性及数据的真实性，每一种慢病规范化管理率60%，控制
45、率30%；一项不达标扣1分，扣完为止。5、动态掌握辖区35岁以上人群首诊血压监测数，数据上下级一致，抽查医疗机构门诊登记及监测血压数与报告数是否一致，动态掌握辖区60岁以上老人健康体检数，数据上下级一致，查看社区老人体检工作进展情况，是否有登记。缺错一项扣0.5分，扣完为止。6、社区对慢病患者是否开展规范化管理，是否有体检表，是否一个季度随访一次，随访内容是否按公共卫生服务均等化慢病管理的内容逐一随访填写，满分4分，缺少一项扣1分，以此类推，扣完为止。每种慢性病（高血压、糖尿病、重性精神疾病）电话追踪5人询问患者得到社区的服务情况是否属实，追踪情况全部属实得4分，1人不属实扣1分，以此类推，扣
46、完为止。7、宣传、干预相关工作痕迹资料结合各种宣传日（肿瘤宣传月、控烟日、爱牙日、全民健康生活方式日、全国高血压日、联合国糖尿病日等）开展宣传，开展慢病防治知识讲座。缺少一次扣1分，扣完为止。8、启动并创建得4分，启动未开展示范创建得2分，未启动未创建不得分。,学生常见病防治10分1、卫生行政部门下发的学生常见病防治督导工作方案、有监测数据的年度总结报告。2分2、对辖区内学校进行督导、指导。3分3、学生常见病防治督导覆盖率。1分4、抽查辖区内学校学生常见病防治工作。3分5学生健康监测及因病缺课报表。1分县（区）疾控中心、学校1、缺一项扣1分，以此类推2、少1个学校督导记录扣0.5分，以此类推；
47、无督导总结扣1分3、督导覆盖率90%得1分，90%不得分。4、学校有工作方案、开设健康教育科并有学生常见病防治教案、开展健康教育宣传，学生校医配比是否达到600：1。缺一项扣1分。5、学校开展此项工作并有此报表得1分，否则不得分。慢病管理医学知识培训62上报上报业务业务工作工作完成完成情况情况20分分1.慢病科各种报表。慢病科各种报表。15分分2.临时性材料及报表。临时性材料及报表。5分分县（区）县（区）疾控中心疾控中心1、高血压月报表、慢病病人管理统计表月报表、慢九病季报表、学校卫生、高血压月报表、慢病病人管理统计表月报表、慢九病季报表、学校卫生工作年报表、五个城区居民死因监测年报表，迟报一
48、次扣工作年报表、五个城区居民死因监测年报表，迟报一次扣1分，不报一次扣分，不报一次扣5分，数据核实不准确一次扣分，数据核实不准确一次扣0.5分，以此类推，扣完分，以此类推，扣完15分为止。分为止。2、临时上报的材料及报表一次不及时扣、临时上报的材料及报表一次不及时扣1分，以此类推。分，以此类推。加分加分情况情况10分分1、定期形成死因监测或慢病分析报告的加定期形成死因监测或慢病分析报告的加5分。分。2、及时上报工作信息且亮点信息较多的加、及时上报工作信息且亮点信息较多的加5分。分。县（区）县（区）疾控中心疾控中心1.可以针对死因监测及慢九病报告定期形成月分析或季度分析报告。可以针对死因监测及慢九病报告定期形成月分析或季度分析报告。2.根据报告信息条数及信息质量排名，按排名先后得分。根据报告信息条数及信息质量排名，按排名先后得分。慢病管理医学知识培训63慢病管理医学知识培训64
