1、1医药护理 普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%0.77%(30-85(30-85岁岁)8080岁岁 7.5%7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的是非房颤患者的2-7倍倍2医药护理 心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人类健康。3医
2、药护理 病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。4医药护理初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于
3、持续性房颤其持续11年年。5医药护理 症状取决于心室率的快慢，当心室率150次/分时可有相应的症状，甚至发生左心衰，心绞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：心前区感到疼痛、压迫感；（4）气短：在轻度体力活动或者休息 时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。6医药护理n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）7医药护理 危险因素危险因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCH
4、ADS2 2积分积分 2010 ESC 2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9新 22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗8医药护
5、理pCHADS2CHADS2评分评分0 0分：分：一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗pCHADS2CHADS2评分评分11分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分:华法林华法林9医药护理通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-
6、5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）10医药护理Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、
7、丹参等汀类、丹参等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素11医药护理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1
8、 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；静滴停华法林；静滴VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性12医药护理(1)(1)出血出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、
9、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中其中HAS-BLEDHAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分系统被推荐用于房颤患者。13医药护理字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L
10、LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险14医药护理围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病15医药护理 国内适合患
11、者用的口服抗凝药物有：华法林、达比加群酯、利伐沙班等。其中，华法林是一种经典抗凝药，临床使用超过60年。达比加群酯及利伐沙班作为新型口服抗凝药物，分别于2013年及2009年在中国大陆上市。三种药物各自有各自的优势和服用注意事项，下面表格内是三者之间的比较。16医药护理 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。17医药护理 口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h,85%经由
12、肾脏排泄经由肾脏排泄 生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中
13、国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation18医药护理 利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片两种规格，用于房颤抗凝的推荐剂量是15mg，每日服用一次即可。19医药护理20医药护理增强抗凝（出血风险增加）增强抗凝（出血
14、风险增加）大蒜、生姜大蒜、生姜、葡萄柚葡萄柚、芒果芒果、鱼油等鱼油等减弱抗凝（栓塞风险增加）减弱抗凝（栓塞风险增加）富含富含VitK VitK 的食物（如的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶）、）、鳄梨鳄梨、豆奶、豆奶、海藻海藻、人参人参影响华法林抗凝效果的食物因素21医药护理影响华法林抗凝效果的药物因素影响华法林抗凝效果的药物因素增强抗凝（出血风险增加）增强抗凝（出血风险增加）减弱抗凝（栓塞风险增加）减弱抗凝（栓塞风险增加）22医药护理23医药护理 每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。24医药护理
