1、抗菌药物的合理医学抗菌药物的合理医学应用（应用（细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染担，甚至出现了无药可用的细菌感染背背 景景 资资 料料抗菌药物的合理医学应用（2应用抗菌药物遇到的困难应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性致病细菌的多样性感染疾病的多态性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性病人个体的差异性耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性抗菌药物的合理
2、医学应用（3 抗菌药物应用现状（一）高应用率高应用率高不合理率高不合理率高耐药发生率高耐药发生率高治疗失败率高治疗失败率高经费开支高经费开支抗菌药物的合理医学应用（4抗菌药物应用现状（二）送检率低（要求：送检率低（要求：60%）标本质量合格率低标本质量合格率低感染性疾病病原学依据率低感染性疾病病原学依据率低利用药敏结果指导用药率低利用药敏结果指导用药率低治疗方案个体化率低治疗方案个体化率低用毕效果评价率低用毕效果评价率低抗菌药物的合理医学应用（5抗菌药物应用在我国的现状抗菌药物应用在我国的现状比较混乱比较混乱 原因原因药物、微生物和感染知识欠缺；药物、微生物和感染知识欠缺；病原学诊断技术差或未
3、被有效利病原学诊断技术差或未被有效利用；用；微生物耐药严重；微生物耐药严重；商业利益驱动；商业利益驱动；管理不到位管理不到位抗菌药物的合理医学应用（6我国住院病人抗菌药物我国住院病人抗菌药物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对抗菌药物的合理医学应用（7抗菌药物滥用的现象与程度抗菌药物滥用的现象与程度畜牧业和养殖业畜牧业和养殖业医学医学预防用药预防用药治疗用药治疗用药外科预防用药外科预防用药内科预防用药内科预防用药抗菌药物的合理医学应用（8 细菌耐药性问题日显突出：谁负责？细菌耐药性问题日显
4、突出：谁负责？人类自身的滥用（医生、病人）人类自身的滥用（医生、病人）畜牧养殖业的滥用畜牧养殖业的滥用 免疫抑制剂的广泛应用免疫抑制剂的广泛应用 抗菌药物研制速度相对缓慢抗菌药物研制速度相对缓慢抗菌药物的合理医学应用（9 2004年年7月月1日开始日开始零售药店出售抗菌药物须医生处方零售药店出售抗菌药物须医生处方减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象由此引起的细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注不用处方，不少地方还能买到抗菌药物！不用处方，不少地方还能买到抗菌药物！抗菌药物的合理医学应用（102004年年8月月
5、19日颁发日颁发抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用抗菌药物范临床医生合理使用抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应反应有多少医院真实已经实施？有多少医院真实已经实施？抗菌药物的合理医学应用（11耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加：抗生素选择性：抗生素选择性压力。压力。耐药菌传播增加耐药菌传播增加
6、：通过医护人员：通过医护人员的接触的接触(尤其是手），引起交叉感尤其是手），引起交叉感染。染。抗菌药物的合理医学应用（12罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings抗菌药物的合理医学应用（13全球面临的主要细菌耐药问题全球面临的主要细菌耐药问题MRS（Methicillin-resistant Staphylococcus）VRE（Vancomycin-resistant enter
7、ococcus）产产ESBLs（Extended-spectrum-lactamase）的大肠埃）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等希菌和肺炎克雷伯菌等高产高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）抗菌药物的合理医学应用（14细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白
8、改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗菌药物的合理医学应用（15 细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制 1、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶 内酰胺酶内酰胺酶 2、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变 3、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性 4、主动外排作用、主动外排作用 5、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜抗菌药物的合理医学应用（16酶 灭 活 作 用 图 解被降解的药物-内酰胺类抗菌素-内酰胺酶青霉素结合蛋白抗菌药物的合理医学应用（17ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Bet
9、a-Lactamase其他：阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？其他：阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？抗菌药物的合理医学应用（18ESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase00.10.20.30.4非ESBL非ESBLESBLESBL死亡率死亡率抗菌药物的合理医学应用（19抗菌药物的合理医学应用（203.53.02.52.01.51.00.500 50 100摩摩 根根 摩摩 根根 菌菌63-内酰胺酶诱导剂浓度内酰胺酶诱导剂浓度(g/ml)*诱导率诱导率:诱导后酶的活性诱导后酶的活性/未诱导酶的未诱导酶的活性活性诱导率抗菌
10、药物的合理医学应用（21佛罗里达大学佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002.抗菌药物的合理医学应用（22抗菌药物的合理医学应用（23产产AmpC酶耐药菌引发的酶耐药菌引发的临床后果更加严重临床后果更加严重Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590抗菌药物的合理医学应用（24抗菌药物的合理医学应用（25我国抗菌药物滥用的程度 美国规定医院抗菌药物的使用率为美国规定医院抗菌药物的使用率为20%、英国是、英国是22%，我国规定为，我国规定为50以下。以下。1997年中国药学会统计结果表明
11、，年中国药学会统计结果表明，我国医院抗菌药物的使用率：三级我国医院抗菌药物的使用率：三级医院医院70%，二级医院，二级医院80%，一级医，一级医院院90%。抗菌药物的合理医学应用（26我国抗菌药物滥用的程度WHO的统计结果表明：中国有的统计结果表明：中国有50%的人生病时使用抗菌药物，但事实的人生病时使用抗菌药物，但事实上只有上只有的中国人生病时需要使的中国人生病时需要使用。用。我国每年有我国每年有8万人死于抗生素的滥用万人死于抗生素的滥用 迄今迄今,几乎没有一种抗菌药能够幸免几乎没有一种抗菌药能够幸免耐药耐药.抗菌药物的合理医学应用（27加强细菌耐药的研究已经十分紧迫加强细菌耐药的研究已经十
12、分紧迫中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!也许明天我们将这也许明天我们将这样生活样生活!建立细菌耐药监测体系建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担抗菌药物的合理医学应用（28慢性咳嗽慢性咳嗽-原因原因 哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性 胃酸返流胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症抗菌药物的合理医学应用（29类肺炎的常见类型类肺炎的常见类型炎症病
13、炎症病 Wegeners肉芽肿肉芽肿 结节病结节病 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 急性间质性肺炎急性间质性肺炎 药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病 放射性肺炎放射性肺炎非炎症病非炎症病 肺栓塞肺栓塞 充血性心衰充血性心衰 肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎 淋巴瘤淋巴瘤 肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征抗菌药物的合理医学应用（30临床常见抗菌药物其它抗菌药物抗菌药物的合理医学应用（31 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类抗菌药物的合理医学应用（32 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成
14、耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲南氨曲南 氧头孢烯类氧头孢烯类抗菌药物的合理医学应用（33 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基
15、青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林 替卡西林替卡西林 广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林青霉素类抗菌药物的合理医学应用（34 1代代 头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等 2代代 头孢呋辛头孢呋辛 3代代 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 4代代 头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 头孢菌素头孢菌素类类抗菌药物的合理医学应用（35 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南
16、/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢 -内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸 2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类抗菌药物的合理医学应用（36依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关
17、，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycin daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑
18、类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数T TMICMICAUCAUCMICMIC主要参数主要参数 T TMIC,MIC,PAE,PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物的合理医学应用（37PK/PD PK（pharmacokinetics)：药药物物代代谢谢动力学动力学：是研究药物在体内的吸收、分是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。布、代谢与排泄过程的学科。相关参数：相关参数：是机体对药物的处理过程。是机体对药物的处理过程。Cm
19、axAUC抗菌药物的合理医学应用（38PD（pharmacodynamics)药药物物效效应应动力学动力学：是研究药物剂量对药效的影响，是研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果，以及药物对临床疾病的效果，相关参数：相关参数：研究药物对机体内致病菌的作用。研究药物对机体内致病菌的作用。PK/PDMIC抗菌药物的合理医学应用（39 药代学药代学 药效学药效学抗菌药物的合理医学应用（40抗生素的临床疗效抗生素的临床疗效细菌计数：细菌清除率细菌计数：细菌清除率临床疗效：临床症状、体征、临床疗效：临床症状、体征、WBC病死率：病死率：抗菌药物的合理医学应用（41抗菌药物的药效学（PD）最低抑
20、菌浓度（MIC）：指抑制细菌生长所需的最低浓度最低杀菌浓度（MBC）：抗菌药物使试验药初始的活菌浓度减少99.9%及其以上所需的最低浓度MBC50，MBC90分别代表杀灭50%，90%菌株所需抗菌药物浓度抗菌药物的合理医学应用（42防突变浓度(MPC)MPC 是防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍应用MPC值，能预测药物在达到清除感染目的同时，能否兼顾防止耐药的产生Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.抗菌药物的合理医学应用（43防止细菌耐药突变浓度（MPC）和突变选择窗（MS
21、W）MPC是指抑制细菌耐药突变的最低浓度细菌的耐药突变频率为10-7-10-8，在接种菌量为1010cfu/ml的琼脂平板上测定，以MPC为上界，MIC为下界的这一浓度范围称为突变选择窗（MSW）抗菌药物的合理医学应用（44服药后时间服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度血清或组织中药物浓度抗菌药物的合理医学应用（4510亿中有2个10亿中有200个10亿中有20000个野生株耐药突变株免疫功能受损免疫功能受损 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除感染被清除播散播散爆发流行爆发流行MIC抗菌药物的合理医学应用（46野生株耐药突变株在自身免疫在自身免疫系统的帮助下系统的帮助下感染被清除感
22、染被清除X感染被清除感染被清除MPC抗菌药物的合理医学应用（47血药浓度血药浓度细菌细菌临床疗效临床疗效血药浓度血药浓度MPCMPC可限制突变耐药株的产生可限制突变耐药株的产生临床疗效好临床疗效好血药浓度在血药浓度在MSWMSW范围范围内内敏感株受抑制，但突变耐药株易繁敏感株受抑制，但突变耐药株易繁殖殖临床可能有疗效临床可能有疗效血药浓度血药浓度MIC MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones？%抗菌药物的合理医学应用（53抗菌药物抗菌药物PK/PD分类分类依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间的相关性，将抗菌素分为三类时
23、间的相关性，将抗菌素分为三类浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性且抗菌作用时间较时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物长的抗菌药物抗菌药物的合理医学应用（54氨基糖苷类药物、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、甲硝唑、甲硝唑、两性霉素两性霉素B、浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素抗菌药物的合理医学应用（55浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素对致病菌的对致病菌的杀菌作用取决于杀菌作用取决于峰浓度，峰浓度，而与作用时间关系而与作用时间关系不密切，不密切，即血药峰浓度越高，即血药峰浓度越高，菌的作用越强。菌的作用越强。这类可以通过这类可以通过提高血药峰浓
24、提高血药峰浓度来提高临床疗效。度来提高临床疗效。但在这类药物中对于治疗窗但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，苷类的药物，应注意在治疗应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。毒性剂量。timeEffectPK/PD抗菌药物的合理医学应用（56氨基糖甙类，氟喹诺酮类属于浓度依赖性抗菌药物，评价药物疗效主要参数为Cmax/MIC,AUC/MIC.单次给药可以获得较一日多次给药更大Cmax。提高Cmax/MIC比值，从而明显提高抗菌活性。抗菌药物的合理医学应用（57(一天3次Nicolau DP et al.Antimicr
25、ob Agents Chemother.1995;39:650655氨基糖苷类一天一次与一天3次给药比较浓度(mg/L)0814461012Time(hours)01224204816一天一次2抗菌药物的合理医学应用（58动物实验与临床资料显示动物实验与临床资料显示 Cmax/MIC 10 12.5 AUC 0-24h/MIC 125 临床临床治疗可以获得良好的治疗治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。产生耐药菌株。浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素抗菌药物的合理医学应用（59大多数的大多数的-内酰胺类药物：青霉内酰胺类药物：青霉素类、头孢菌
26、素类、单胺类、素类、头孢菌素类、单胺类、碳碳青霉烯类。青霉烯类。林可霉素类、林可霉素类、大环内酯类、大环内酯类、万古霉素、万古霉素、磺胺类、磺胺类、时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素抗菌药物的合理医学应用（60关于咳痰标本关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指深咳，采集标本过程中要有专业
27、的医务人员指导导;无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；抗菌药物的合理医学应用（61关于咳痰标本关于咳痰标本也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；取痰；对于细菌性肺炎，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，连续次，连续23天天。不建议。不建议24h内多次采集，除非痰液外内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰天清晨痰液送检液送检抗菌药物的合理医学应用（62痰标本的储存与运送痰标本的储存与运送担搁接种可影响培养结果担搁接种可
28、影响培养结果 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥、寒冷的抵抗力均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，均较弱，在标本离开机体后的外界复杂的环境中，存活率十分低存活率十分低不能及时运送接种时，应暂存于不能及时运送接种时，应暂存于 4：尿，痰：尿，痰 室温：血液室温：血液 保暖：保暖：CSF 低温：低温：厌氧：厌氧：抗菌药物的合理医学应用（63检查标本唾液？引导痰液？革兰染色（低倍100）(lpf x 100)*口咽部污染油镜1000#血平板，麦康 凯 和 巧 克力琼脂孵育过夜（35oC+CO2）再孵育过夜草绿色链球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌奈瑟球菌拒绝标
29、本取脓性部分鉴定与药敏试验最终报告Final report报告为“正常菌群”commensals*鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞10 25 +WBC25或或鳞 状 上 皮 细 胞鳞 状 上 皮 细 胞l25l25WBC25WBC 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染抗菌药物的合理医学应用（85 器官腔隙感染器官腔隙感染术后术后30
30、30天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）、发生在手年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜
31、、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等抗菌药物的合理医学应用（86不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅：头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动
32、脉感染抗菌药物的合理医学应用（87需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征*易感因素多易感因素多*手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长*术中污染重术中污染重抗菌药物的合理医学应用（88容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症定植、免疫低下、低氧血症抗菌药物的合理医学应用（89术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好
33、沐早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）抗菌药物的合理医学应用（90手术区域备皮问题手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系系备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%抗菌药物的合理医学应用（91手术区
34、剃毛造成表皮损伤、细手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生菌定植，明显增加切口感染发生率率毛发稀疏部位无须去毛毛发稀疏部位无须去毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛在手术开始前在手术室即时剃毛92手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不置引流、术中低血压、大量输血
35、、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）抗菌药物的合理医学应用（93容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（4）手术切口分类手术切口分类抗菌药物的合理医学应用（94 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入手术未进入炎症区，未进入 呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口手术进入呼吸
36、、消化或泌手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完 成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 抗菌药物的合理医学应用（95类（污染）切口类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸如开胸心脏按压）者心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）切口感染）切口有失活组织的陈旧创伤有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术；已有临床
37、感染或脏器穿孔的手术抗菌药物的合理医学应用（96不同类别切口的感染率有显著不同，不同类别切口的感染率有显著不同，据据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据素预防的重要依据抗菌药物的合理医学应用（97 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）道）使用人工材料或人工
38、装置的手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物的合理医学应用（98各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药的病原菌及预防用药选择选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用
39、药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝
40、固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定抗菌药物的合理医学应用（99经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定定 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定；定；体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛
41、矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑头孢拉定或头孢唑啉；啉；(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；头孢头孢 （食管、肺）（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲呋辛；头孢曲松松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 100胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛头孢呋辛/头孢美头孢美唑唑 口
42、咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌头孢曲松或头孢哌酮；酮；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻头孢呋辛或头孢噻肟；肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢曲松或 头孢呋辛头孢呋辛或或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝头孢噻肟；甲硝唑唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙头孢呋辛；环丙沙星星妇
43、产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松头孢呋辛或头孢曲松或或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑101预防用药时机预防用药时机用药用药时机极为关键时机极为关键，其重要性超过药物选择，其重要性超过药物选择赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90MIC 90）在手术室
44、给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天抗菌药物的合理医学应用（102抗生素应该在皮肤切开前半小时或抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection 抗菌药物的合理医学应用（103应用方法应用
45、方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过若手术超过 h h，应给第个剂量，必，应给第个剂量，必要时还可用第次要时还可用第次抗菌药物的合理医学应用（104北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染
46、率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 抗菌药物的合理医学应用（106短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可选用单价较高但效果较好的抗生素可选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量抗菌药物的合理医学应用（107q由于万古霉素在近几年的广泛应用导致由于万古霉素在近几年的广泛应用导致耐药菌株（
47、肠球菌和金葡菌）的出现耐药菌株（肠球菌和金葡菌）的出现.q美国美国CDCCDC及及 HICPAEHICPAE制定了预防和控制万制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。指南规定了本品的适应症和不适应症指南规定了本品的适应症和不适应症万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用抗菌药物的合理医学应用（108 万古霉素适应症：万古霉素适应症：q甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）及凝）及凝固酶阴性葡萄球菌（固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）所致的）所致的严重感染严重感染q肠球菌及链球菌心内膜炎肠球菌及链球菌心内膜炎q耐青霉素肺炎链
48、球菌脑膜炎耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用抗菌药物的合理医学应用（109万古霉素适应症：万古霉素适应症：q粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染染q假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者q特殊情况下的预防用药：如特殊情况下的预防用药：如MRSAMRSA高高发单位进行的大手术发单位进行的大手术万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用抗菌药物的合理医学应用（110万古霉素的不适应症：万古霉素的不适应症：q中心或周围静脉导管留置的全身或中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药；腹膜透析、血液透局部预防用药；腹膜透析、血液透析、低体重
49、新生儿的预防用药析、低体重新生儿的预防用药qMRSAMRSA带菌者的清除和肠道清洁带菌者的清除和肠道清洁万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用抗菌药物的合理医学应用（111万古霉素的不适应症：万古霉素的不适应症：q粒细胞减低伴发热患者的经验治疗粒细胞减低伴发热患者的经验治疗q单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者不能排除污染者q假膜性肠炎作为首选药物假膜性肠炎作为首选药物q局部冲洗局部冲洗万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用抗菌药物的合理医学应用（112抗感染药物分线标准 第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格
50、低廉、效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床、需货源充足的抗菌药物，依临床、需要使用。要使用。第二线药物；抗菌谱较广、疗效好第二线药物；抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。制使用。抗菌药物的合理医学应用（113抗感染药物分线标准第三线药物；疗效独特但毒性较大、第三线药物；疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物，价格昂贵、新研制上市的抗菌药物，例如万古霉素、第四代头孢菌素、例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮、恶
