1、 常见不良事件分析及防范对策常见不良事件分析及防范对策内容简介内容简介 护理不良事件的定义护理不良事件的定义 护理不良事件的分级护理不良事件的分级 护理不良事件的处理流程护理不良事件的处理流程 护理工作特点护理工作特点 护理法律分析护理法律分析 我们有哪些流程风险我们有哪些流程风险 发生在我们身边的事发生在我们身边的事 护士自我保护护士自我保护 护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策护理不良事件的定义护理不良事件的定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、
2、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。护理不良事件的分级护理不良事件的分级 级事件（警告事件）级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）护理不良事件的分级护理不良事件的分级 级事件（级事件（警告事件警告事件）非预期的死亡非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。性功能丧失。护理不良事件的分级护理不良事件的分级 级事件（级事件（不良后果事件不良后果事件）在疾病医疗过程中是因在疾病医疗过程中是因诊疗活动而
3、非疾病本身造成的患者机体与功能损害。诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。2、发生II度压疮。3、造成II度烫伤。4、静脉注射外渗，面积3X3cm2，或化疗药物外渗，造成不良后果者。5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。.护理不良事件的分级护理不良事件的分级 级事件（级事件（未造成后果事件未造成后果事件）虽然发生了错误事实虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。果而不需任何处理，可完全康复。1标本留取不及时
4、，无正当理由，尚未影像诊断治疗。2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5术前准备不及时，尚未影响诊断。各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。.护理不良事件的分级护理不良事件的分级 级事件（级事件（隐患事件隐患事件）还没有发生还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，系数增加，由于及时发现由于及时发现隐患并排除隐患并排除，未形成事实。，未形成事实。上报形式上报形式1.1.电话报告电话报告1.1 1.1 发生不良事件后应在第一时间通知主管
5、医师（或值班医师）和发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。患者的伤害程度。1.2 1.2 对对级警告事件和级警告事件和级不良后果事件，护士长立即电话上报医级不良后果事件，护士长立即电话上报医务科、护理部，务科、护理部，级未造成后果事件和级未造成后果事件和级隐患事件于级隐患事件于2424小时小时内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。员的重视。2 2网络直报：可利用我院医疗安全（不
6、良）事件上报系统进行网网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。络直报。3.3.书面报告：书面报告：发生安全（不良）事件后发生安全（不良）事件后4848小时内，当事人或其他小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版发现人员填写纸质版护理不良事件报告表护理不良事件报告表，填写后上报医，填写后上报医务科、护理部。务科、护理部。护理不良事件处理流程护理不良事件处理流程护理投诉护理投诉伤害事件伤害事件输液、输血事件输液、输血事件跌倒、坠床跌倒、坠床压疮压疮给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱 常见护理不良事件常见护理不良事件约束带事件约束带事件锐器伤锐器伤烫伤烫伤思考：发生不良事件的影响？
7、增加增加病人病人痛苦痛苦延长延长病人病人住院住院日数日数增加增加病人病人经济经济负担负担增加增加医院医院经济经济负担负担影响影响护理护理队伍队伍形象形象影响影响医院医院形象形象.护理工作特点护理工作特点 三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理 基础护理：生活护理、护理操作基础护理：生活护理、护理操作 专科护理专科护理 病房管理病房管理 14医疗护理风险医疗护理风险目标与结果之间的差异目标与结果之间的差异目标治愈好转恶化死亡护理法律分析护理法律分析 护士接触病人机会多，则风险暴露护士接触病人机会多，则风险暴露概率高概率高 护士从事工作复杂，则风险防范要护士从事工作复杂，则风险防范要求高求高 护士与
8、院内人员接触多，则危机应护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高对能力要求高医院法院发生在我们身边的事 多给药多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过了，未核对。使用过期药物使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事 输液过快输液过快：某院心内科冠心病患者10：开始输液，：输入:500ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速
9、尿针mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身边的事 误用外用制剂误用外用制剂：护士误将酒精当作蒸馏水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。发生在我们身边的事 紫外线事件紫外线事件:一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间
10、打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。发生在我们身边的事 压脉带事件压脉带事件：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做 跌倒事件：跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院等待手术，北京阜外医院给予“一级护理”，不料老人独自上厕所跌倒身亡，医院未尽护理责任，被判一级甲等医疗事故 液体瓶、吊篮坠落砸伤患者液体瓶、吊篮坠落砸伤患者发生在我们身边的事 漏输液体漏输液体事件事件：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。发生在我们身边的事 棉棒咬断事件：棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人做口腔
11、护理，患者将棉棒咬断咽下，肛门排出。发生在我们身边的事 营养液事件营养液事件：2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。发生在我们身边的事 管道滑脱事件：管道滑脱事件：某医院胸外肺癌患者术后三天下床活动时，不慎将胸腔闭式引流管脱出，遂予以积极有效处理后，患者未出现明显不适，医嘱暂观察。发生在我们身边的事 患者外出死亡事件患者外出死亡事件：一病人外出未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。发生在我们身边的事 关于实习生带教关于实习生带教:6月28
12、日，患者因左输尿管中段结石入住泌尿科，IVP（静脉尿路造影）检查前灌肠 排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤 7月28日，电子肠镜检查：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成北京天坛医院就打错吊瓶致死北京天坛医院就打错吊瓶致死事件赔偿事件赔偿50万万图为2013年09月01日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，承认错用药物。错给错给O型血患者输型血患者输B型血朝阳医型血朝阳医院两护士被刑拘院两护士被刑拘 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200CC的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。
13、泰州市姜堰中医院2013.9.3护士的伤害护士的伤害 职业伤害：职业伤害：针刺伤针刺伤 锐器伤锐器伤 细胞毒性药损害细胞毒性药损害 药雾吸入药雾吸入 暴力伤害：暴力伤害：言语伤害：辱骂言语伤害：辱骂 肢体伤害：殴打、杀人肢体伤害：殴打、杀人 无理投诉无理投诉 无理取闹无理取闹 中华人民共和国治安管理处罚法中华人民共和国治安管理处罚法 第四十三条第四十三条 殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款；情节较轻的，处五日
14、以下拘留或者五百元以下罚款。有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款：，并处五百元以上一千元以下罚款：（一）结伙殴打、伤害他人的；（一）结伙殴打、伤害他人的；（二）殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人（二）殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的；或者六十周岁以上的人的；（三）多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人（三）多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。的。中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法 第二百三十二条第二百三十二条【故意杀人罪故意杀人罪】故意杀故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者
15、十年以上有期徒人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。刑。第二百三十三条第二百三十三条【过失致人死亡罪过失致人死亡罪】过失过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。规定的，依照规定。中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法 第二百三十四条第二百三十四条【故意伤害罪故意伤害罪】故意伤害故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。管
16、制。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。照规定。第二百三十五条第二百三十五条【过失致人重伤罪过失致人重伤罪】过失过失伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有规定的，依照规定。者拘役。本法另有规定的，依照规定。护士自身安全体系护士自身安全体系护理不良事件发生的主
17、要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素某院半年护理不良事件分类非计划拔管跌倒坠床药物事件烫伤意外伤害自杀 其他44117132235护理不良事件发生时段护理不良事件发生时段某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析职称人数构成比%护士176名52.54%护师148名44.18%主管护师11名3.28%警示 海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先
18、兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。警示警示根本问题分析法根本问题分析法 问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么 措施：如何可预防再次发生类似事件?用别人的错误时刻提 醒自己！护理不良事件的防范对策 1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒坠床风险评估表、Braden评分表、危重患者风险评估表等)护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习。7、加强带教老师的工作责任心，要做到说道、眼到。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！护理风险牢记心间！护理风险牢记心间！护士是执行治疗最后一关！护士是执行治疗最后一关！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的！任何不良事件都是可以预防的！
