1、超声医学第五第二十五章周围血管疾病超声诊断第一节第一节 周围血管超声检查概述周围血管超声检查概述一、超声检查的操作程序一、超声检查的操作程序1、获得最佳二维图像、获得最佳二维图像2、在二维基础上取彩色血流图、在二维基础上取彩色血流图3、彩色血流图上取多普勒频谱、彩色血流图上取多普勒频谱二、探头频率二、探头频率根据需求选择合适的探头频率，以达到最佳效果。根据需求选择合适的探头频率，以达到最佳效果。三、彩超的调节及提高血流敏感性三、彩超的调节及提高血流敏感性1、改变患者体外和扫查部位、改变患者体外和扫查部位2、提高彩色增益、提高彩色增益3、建立适当的壁绿波、建立适当的壁绿波4、设定较佳的彩色速度范
2、围、设定较佳的彩色速度范围5、缩小彩色框和改变倾斜的位置、缩小彩色框和改变倾斜的位置6、提高彩色优化、提高彩色优化四、如何获得血流的最佳多普勒频谱四、如何获得血流的最佳多普勒频谱五、彩色、频谱多普勒观察与分析五、彩色、频谱多普勒观察与分析（一）二维图像的观察与分析（一）二维图像的观察与分析1、确定血管的位置、确定血管的位置2、观察血管壁的情况、观察血管壁的情况3、观察血管腔的情况、观察血管腔的情况（二）超声血流成像的观察与分析（二）超声血流成像的观察与分析o血流方向血流方向o血流信号充盈情况血流信号充盈情况o彩色强弱彩色强弱o紊乱血流的彩色表现紊乱血流的彩色表现（三）频谱血流成像的观察与分析（
3、三）频谱血流成像的观察与分析o多普勒频谱形态分析多普勒频谱形态分析o多普勒定量参数分析：多普勒定量参数分析：PSV,EDV,Vmax，AT,AC,RI,PI,六、周围动脉疾病的超声测量六、周围动脉疾病的超声测量（一）（一）IMT的测量的测量 测量内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离测量内膜与管腔界面至中层与外膜分界面之间的距离（二）动脉狭窄（二）动脉狭窄 1、管腔内径的测量管腔内径的测量 动脉管腔内径为近侧壁的内膜与管腔界面至远侧壁的内膜动脉管腔内径为近侧壁的内膜与管腔界面至远侧壁的内膜与管腔界面之间的距离。与管腔界面之间的距离。2、血流动力学改变、血流动力学改变 （1）狭窄上游：狭窄严
4、重时由于阻力增高，导致收缩期）狭窄上游：狭窄严重时由于阻力增高，导致收缩期峰值流速及舒张期流速均减低。峰值流速及舒张期流速均减低。（2）狭窄处：轻度无明显改变，中度以上可见高速射流，）狭窄处：轻度无明显改变，中度以上可见高速射流，射流速度与狭窄度成正比。射流速度与狭窄度成正比。（3）靠近狭窄下游：仍可见高速射流及涡流，有的射流离）靠近狭窄下游：仍可见高速射流及涡流，有的射流离开狭窄后还可持续数厘米远。开狭窄后还可持续数厘米远。（4）远离狭窄下游：当射流消失后，血流又变为再层流化）远离狭窄下游：当射流消失后，血流又变为再层流化区，此时流速减低，阻力减小，加速时间延长，收缩期加区，此时流速减低，阻
5、力减小，加速时间延长，收缩期加速度减小。速度减小。动脉狭窄程度超声估测法动脉狭窄程度超声估测法七、血流速度对血管疾病的诊断意义七、血流速度对血管疾病的诊断意义（一）流速升高（一）流速升高o动脉狭窄动脉狭窄o代偿性流速升高代偿性流速升高o高速射流的影响高速射流的影响o动脉痉挛动脉痉挛o入口效应入口效应o血管扭曲血管扭曲o动静脉瘘动静脉瘘o其他其他（二）流速减慢（二）流速减慢o狭窄近心端及远心端狭窄近心端及远心端o严重狭窄严重狭窄o脏器梗塞脏器梗塞o心脏功能减退心脏功能减退o老年人老年人o脏器失功能脏器失功能o出口效应出口效应第二节第二节 颈部动脉疾病颈部动脉疾病一、颈动脉硬化性闭塞症一、颈动脉硬
6、化性闭塞症o颈动脉硬化性闭塞症，好发于颈总动脉分叉处和颈动脉硬化性闭塞症，好发于颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位，约占颅内、外动脉闭塞性主动脉弓的分支部位，约占颅内、外动脉闭塞性病变的病变的80%。o本病主要的病理变化是动脉内膜类脂质的沉积，本病主要的病理变化是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、纤维化，继发血栓形逐渐出现内膜增厚、钙化、纤维化，继发血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。成，致使管腔狭窄、闭塞。（一）声像图：（一）声像图：动脉壁增厚，内膜毛糙，早期表现中层增厚，脂动脉壁增厚，内膜毛糙，早期表现中层增厚，脂质沉积于内膜，继而形成内膜局限性增厚。质沉积于内膜，继而形成内膜局限性
7、增厚。IMT粥样硬化斑形成，多发生于颈总动脉分叉处和颈粥样硬化斑形成，多发生于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始部。软斑为弱回声，硬斑为强回声后内动脉起始部。软斑为弱回声，硬斑为强回声后伴声影，溃疡处出现伴声影，溃疡处出现“火山口火山口”样壁龛影。样壁龛影。血栓：急性血栓为低回声，慢性血栓回声增强且血栓：急性血栓为低回声，慢性血栓回声增强且不均匀。不均匀。CDFI：轻度：斑块处血流充填缺损，呈花边样，流速无轻度：斑块处血流充填缺损，呈花边样，流速无明显变化。明显变化。中度中度重度：血流束变细，明亮，流速加快。重度：血流束变细，明亮，流速加快。闭塞：血流中断。闭塞：血流中断。内径减少峰值速舒末速频窗比
8、值*轻度040%110 cm/s40cm/s存在120cm/s40cm/s消失130cm/s40cm/s消失1.8极重度8099%250cm/s100cm/s消失3.7闭塞100%实质回声，无血流信号。无无*比值为颈内动脉与颈总动脉峰值速的比值。比值为颈内动脉与颈总动脉峰值速的比值。n可根据形态学制备判断颈总动脉狭窄程可根据形态学制备判断颈总动脉狭窄程度。度。n如狭窄严重时，可出现颈外动脉血液部如狭窄严重时，可出现颈外动脉血液部分或全心逆流入颈内动脉，进而引起颈分或全心逆流入颈内动脉，进而引起颈总动脉的压力阶梯下降，狭窄处流速与总动脉的压力阶梯下降，狭窄处流速与狭窄程度不成比例。狭窄程度不成比
9、例。n多位于起始部，发病率较颈内动脉低，多位于起始部，发病率较颈内动脉低，对人体的影响小。对人体的影响小。n有人报道狭窄度有人报道狭窄度50%时的诊断标准：时的诊断标准：狭窄处峰值流速狭窄处峰值流速150cm/s，其与颈总，其与颈总动脉的峰值流速之比动脉的峰值流速之比2.n管腔内充满实性回声；管腔内充满实性回声；n管腔内既无血流信号又不能引出多普勒管腔内既无血流信号又不能引出多普勒频谱；频谱；n管壁搏动消失；管壁搏动消失；注：注：诊断时需调节仪器的低速敏感性；改变扫诊断时需调节仪器的低速敏感性；改变扫查部位或方向，避开斑块的影像；寻找查部位或方向，避开斑块的影像；寻找狭窄段出口的血流信号。狭窄
10、段出口的血流信号。颈总动脉粥样硬颈总动脉粥样硬化斑伴狭窄化斑伴狭窄二、多发性大动脉炎二、多发性大动脉炎o多发性大动脉炎是一种病因不明的动脉多发性、多发性大动脉炎是一种病因不明的动脉多发性、慢性进行性非特异性炎症。慢性进行性非特异性炎症。o本病以女性多见，所累及的都是含弹性纤维的大本病以女性多见，所累及的都是含弹性纤维的大、中型动脉，除多见于主动脉及其分支外，还可、中型动脉，除多见于主动脉及其分支外，还可见于胸、腹主动脉及其分支。见于胸、腹主动脉及其分支。病理特征病理特征o早期病理改变是动脉周围炎及动脉外膜炎，以后早期病理改变是动脉周围炎及动脉外膜炎，以后向血管的中层及内膜发展，有不同程度的浆细
11、胞向血管的中层及内膜发展，有不同程度的浆细胞及淋巴细胞浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤及淋巴细胞浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤维结缔组织增生。内膜增厚、水肿、滋养血管增维结缔组织增生。内膜增厚、水肿、滋养血管增生、肉芽肿形成。生、肉芽肿形成。o后期则出现全层弥漫性或不规则增厚和纤维化，后期则出现全层弥漫性或不规则增厚和纤维化，血管腔狭窄，并可继发血栓形成。血管腔狭窄，并可继发血栓形成。（一）声像图（一）声像图o本病主要累及主动脉及其分支外，最多发生在主本病主要累及主动脉及其分支外，最多发生在主动脉弓及其分支的近端。动脉弓及其分支的近端。o声像图与受累程度有关，轻者动脉外膜及中膜增声像图与受累
12、程度有关，轻者动脉外膜及中膜增厚，内膜清晰，重者三层受累。厚，内膜清晰，重者三层受累。o管壁呈节段性或弥漫性向心性环状增厚，以内膜管壁呈节段性或弥漫性向心性环状增厚，以内膜增厚为明显，管壁厚度可达，增厚管壁呈等回增厚为明显，管壁厚度可达，增厚管壁呈等回声或高回声。声或高回声。o常常无钙化，老年可合并钙化常常无钙化，老年可合并钙化o可有血栓形成可有血栓形成o动脉以狭窄或闭塞为主动脉以狭窄或闭塞为主（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断o多发性大动脉炎与正常动脉的鉴别多发性大动脉炎与正常动脉的鉴别1、尽量使用高频探头，聚焦场移至靶目标处、尽量使用高频探头，聚焦场移至靶目标处2、主要依靠灰阶超声，彩超的价值有
13、限、主要依靠灰阶超声，彩超的价值有限3、注意观察动脉各层的细微改变，而不仅仅观察、注意观察动脉各层的细微改变，而不仅仅观察内膜的变化内膜的变化与动脉硬化闭塞症的鉴别与动脉硬化闭塞症的鉴别多发性大动脉炎多发性大动脉炎动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症性别女性多见男性多见发病年龄青、幼年多见中、老年多见实验室检查常有血沉增快常有血脂增高相关疾病结核、风湿病高血压病、糖尿病、冠心病临床表现受累动脉缺血性表现，病变活动期尚有发热、肌肉酸痛等，除累及肾动脉外，一般无高血压高血压、受累动脉缺血性表现好烦部位主动脉弓及其分支最多见，其次胸腹主动脉及分支腹主动脉、下肢动脉、颈动脉分叉处、冠状动脉声像图全层管理弥漫性
14、或局限性增厚，一般无钙化斑块，非病变管壁正常广泛不规则狭窄和节段性闭塞，管壁多处见钙化斑三、颈动脉扭曲三、颈动脉扭曲o在颈动脉中最常发生弯曲的是颈总动脉、颈内动在颈动脉中最常发生弯曲的是颈总动脉、颈内动脉和椎动脉起始段，呈脉和椎动脉起始段，呈“S”或或“C”字形，少数字形，少数可盘绕呈一圈或频繁地弯曲形成扭结。可盘绕呈一圈或频繁地弯曲形成扭结。o常合并有粥样硬化斑，扭曲处可出现杂色的涡流常合并有粥样硬化斑，扭曲处可出现杂色的涡流信号，严重扭曲可合并管腔狭窄。信号，严重扭曲可合并管腔狭窄。oCDFI:出现涡流而呈杂色血流，如出现下肢则血出现涡流而呈杂色血流，如出现下肢则血流紊乱程度更重流紊乱程度
15、更重 椎动脉走行扭曲椎动脉走行扭曲诊断评价诊断评价o彩超容易诊断此病，判断扭曲动脉的形态和程度彩超容易诊断此病，判断扭曲动脉的形态和程度，以及有否合并动脉硬化或狭窄等。，以及有否合并动脉硬化或狭窄等。o本病很容易与颈部动脉瘤、颈动脉体瘤相鉴别。本病很容易与颈部动脉瘤、颈动脉体瘤相鉴别。四、颈动脉瘤四、颈动脉瘤o颈动脉瘤是指颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈外颈动脉瘤是指颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈外动脉及其分支的动脉瘤。动脉及其分支的动脉瘤。o常见病因是由动脉粥样硬化、感染、创伤所引起常见病因是由动脉粥样硬化、感染、创伤所引起。先天性及中膜囊性变性等原因较少见。先天性及中膜囊性变性等原因较少见。o极
16、少数是由于医源性如颈动脉内膜剥脱术、颈动极少数是由于医源性如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉切开或自体静脉补片术后引起。但以动脉粥样脉切开或自体静脉补片术后引起。但以动脉粥样硬化为最多见。硬化为最多见。将颈动脉瘤分为三种类型：真性、假性和夹层动脉瘤将颈动脉瘤分为三种类型：真性、假性和夹层动脉瘤o真性动脉瘤主要由于动脉壁本身病变，如动脉硬真性动脉瘤主要由于动脉壁本身病变，如动脉硬化的内膜增厚和中膜弹力纤维退行性变，管壁肌化的内膜增厚和中膜弹力纤维退行性变，管壁肌组织变薄。同时，由于血流的不断冲击，动脉壁组织变薄。同时，由于血流的不断冲击，动脉壁薄弱部分逐渐扩大而呈局限性梭形或囊状扩张，薄弱部分逐渐扩大而
17、呈局限性梭形或囊状扩张，其壁仍连续完整。其壁仍连续完整。o假性动脉瘤多由外伤或手术引起，动脉壁受伤破假性动脉瘤多由外伤或手术引起，动脉壁受伤破裂在软组织内形成局限性血肿，该血肿借动脉壁裂在软组织内形成局限性血肿，该血肿借动脉壁上破裂口与动脉腔相通，瘤壁由纤维组织或周围上破裂口与动脉腔相通，瘤壁由纤维组织或周围软组织包绕构成。软组织包绕构成。o夹层动脉瘤（夹层分离）较少见，可分创伤性和夹层动脉瘤（夹层分离）较少见，可分创伤性和自发性二种。自发性二种。o夹层动脉瘤的病理变化主要在中膜退行性变和囊夹层动脉瘤的病理变化主要在中膜退行性变和囊性坏死的基础上，血管内膜受血流冲击作用下发性坏死的基础上，血管
18、内膜受血流冲击作用下发生撕裂，形成入口。血液进入中膜，形成膜间分生撕裂，形成入口。血液进入中膜，形成膜间分离，出现假腔，血肿形成，以致血管真腔狭窄，离，出现假腔，血肿形成，以致血管真腔狭窄，闭塞。闭塞。五、颈动脉体瘤五、颈动脉体瘤o颈动脉体瘤是一种较少见的化学感受器肿瘤。正颈动脉体瘤是一种较少见的化学感受器肿瘤。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，它位于颈总动脉分叉处的外鞘内。红色组织，它位于颈总动脉分叉处的外鞘内。o颈动脉体的血供主要来自颈外动脉。颈动脉体的血供主要来自颈外动脉。o此病多数为良性，常为一侧。此病多数为良性，常为一侧。
19、o但双侧颈动脉体瘤大多有家族史。颈动脉体瘤大但双侧颈动脉体瘤大多有家族史。颈动脉体瘤大多无明显包膜，质地中等，呈红褐色，有丰富的多无明显包膜，质地中等，呈红褐色，有丰富的滋养血管。滋养血管。颈动脉体瘤根据其形态可分为二种：颈动脉体瘤根据其形态可分为二种：o一种是局限型，肿瘤位于颈动脉分叉的外鞘内。一种是局限型，肿瘤位于颈动脉分叉的外鞘内。o另一种是包裹型，肿瘤位于颈总动脉分叉处，围另一种是包裹型，肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉生长，将血管绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉生长，将血管包裹，但不累及血管壁的中层和内膜。包裹，但不累及血管壁的中层和内膜。（一）声像图（一）声像
20、图（1）肿物呈实质性低回声肿块，边界较清，边缘规则或呈）肿物呈实质性低回声肿块，边界较清，边缘规则或呈分叶状，内部回声分布欠均匀。肿物一般不侵犯动脉内膜分叶状，内部回声分布欠均匀。肿物一般不侵犯动脉内膜与中层，管腔无明显狭窄。与中层，管腔无明显狭窄。（2）有时可见管道样结构穿行其中，并有粗大管道与颈外）有时可见管道样结构穿行其中，并有粗大管道与颈外动脉相通。瘤体直径大小不一。局限型肿块位于颈总动脉动脉相通。瘤体直径大小不一。局限型肿块位于颈总动脉分叉处，显示颈内、外动脉间距增大可达分叉处，显示颈内、外动脉间距增大可达13cm（正常（正常）并向两侧推移。）并向两侧推移。（3）肿物内动脉及静脉血流
21、信号丰富，可见多条彩色血流）肿物内动脉及静脉血流信号丰富，可见多条彩色血流束从不同方向穿行其中，并显示其与颈外动脉直接相通，束从不同方向穿行其中，并显示其与颈外动脉直接相通，动脉血流频谱为低阻型或高阻型。动脉血流频谱为低阻型或高阻型。颈动脉体瘤，部分包裹颈内及颈外动脉，瘤体内血流信号丰富颈动脉体瘤，部分包裹颈内及颈外动脉，瘤体内血流信号丰富。鉴别诊断鉴别诊断o与颈交感神经鞘瘤、颈神经鞘瘤鉴别与颈交感神经鞘瘤、颈神经鞘瘤鉴别后者为实质性肿物，边界清，位于颈总动脉后方，后者为实质性肿物，边界清，位于颈总动脉后方，将颈内外动脉向前推。将颈内外动脉向前推。o与颈动脉瘤鉴别：略与颈动脉瘤鉴别：略o与鳃裂
22、囊肿、腮腺肿瘤鉴别与鳃裂囊肿、腮腺肿瘤鉴别:鳃裂囊肿为一无回声鳃裂囊肿为一无回声囊性肿物，腮腺肿瘤位于腮腺内，两者与颈动脉囊性肿物，腮腺肿瘤位于腮腺内，两者与颈动脉无密切关系。无密切关系。六、椎动脉闭塞性疾病六、椎动脉闭塞性疾病o椎动脉闭塞性疾病大多为动脉粥样硬化或多发性椎动脉闭塞性疾病大多为动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，由于管壁增厚，管腔狭窄所致，大动脉炎所致，由于管壁增厚，管腔狭窄所致，一般多发生在椎动脉起始部。一般多发生在椎动脉起始部。o另一病因为颈椎病所致，主要由于颈椎钩突关节另一病因为颈椎病所致，主要由于颈椎钩突关节、横突、横突孔周围骨质增生，骨赘压迫及刺激、横突、横突孔周围骨质
23、增生，骨赘压迫及刺激椎动脉，使其管腔狭窄，血管痉挛。椎动脉，使其管腔狭窄，血管痉挛。o颈椎椎间盘突出，椎间隙变窄，因而椎动脉横突颈椎椎间盘突出，椎间隙变窄，因而椎动脉横突发生纡曲，导致椎动脉供血减少或阻断。发生纡曲，导致椎动脉供血减少或阻断。鉴别诊断鉴别诊断o与椎动脉不对称的鉴别：后者指椎动脉普遍细小与椎动脉不对称的鉴别：后者指椎动脉普遍细小，小于，小于2mm，但血流充盈可，频谱形态正常；，但血流充盈可，频谱形态正常；前者指某段官腔血流束变细，速度突然加快。前者指某段官腔血流束变细，速度突然加快。o与椎动脉缺如的鉴别：后者在椎静脉后未发现动与椎动脉缺如的鉴别：后者在椎静脉后未发现动脉结构脉结构
24、o与锁骨下动脉狭窄的鉴别与锁骨下动脉狭窄的鉴别o与椎动脉起始部狭窄与锁骨下动脉狭窄的鉴别与椎动脉起始部狭窄与锁骨下动脉狭窄的鉴别o椎动脉流速减低与狭窄下游血流的鉴别椎动脉流速减低与狭窄下游血流的鉴别临床意义临床意义1、颈部椎动脉的双功能超声探测成功率高、颈部椎动脉的双功能超声探测成功率高2、双功能超声诊断椎动脉狭窄的敏感性、特异性高、双功能超声诊断椎动脉狭窄的敏感性、特异性高3、双侧椎动脉汇合为基底动脉，当椎动脉有闭塞病、双侧椎动脉汇合为基底动脉，当椎动脉有闭塞病变时，容易产生侧枝循环。变时，容易产生侧枝循环。七、颈部动脉变异七、颈部动脉变异（一）颈动脉变异：起源异常或缺如（一）颈动脉变异：起
25、源异常或缺如（二）椎动脉变异：常见走向变异或缺如（二）椎动脉变异：常见走向变异或缺如第三节第三节 四肢静脉疾病四肢静脉疾病一、上肢静脉超声检查方法一、上肢静脉超声检查方法（一）体外（一）体外 仰卧位，上肢外展姿势仰卧位，上肢外展姿势（二）探头（二）探头 57.5 MHz凸阵或扇形探头凸阵或扇形探头（三）探测步骤（三）探测步骤锁骨下静脉锁骨下静脉-腋静脉腋静脉-肱静脉肱静脉-前臂静脉前臂静脉-头静脉头静脉-贵要静脉贵要静脉（四）探测注意事项（四）探测注意事项o上肢深静脉与同名动脉伴行上肢深静脉与同名动脉伴行o受胸骨及肺的影响，无名静脉及上腔静脉难显示受胸骨及肺的影响，无名静脉及上腔静脉难显示o上
26、肢静脉的解剖变异常可发生上肢静脉的解剖变异常可发生o静脉位置表浅，检查时以探头轻触皮肤为宜。静脉位置表浅，检查时以探头轻触皮肤为宜。上肢静脉解剖上肢静脉解剖 桡静脉桡静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 尺静脉尺静脉 贵要静脉贵要静脉 头静脉头静脉 二、下肢静脉超声检查方法二、下肢静脉超声检查方法（一）体位：一般来说，站立为较卧位更合适（一）体位：一般来说，站立为较卧位更合适（二）探头（二）探头 5-7MHz线阵探头线阵探头（三）探测步骤（三）探测步骤股静脉股静脉-腘静脉腘静脉-胫、腓静脉胫、腓静脉-大小隐静脉大小隐静脉 下肢静脉解剖下肢静脉解剖 足背静脉足背静脉 胫后静脉胫
27、后静脉 胫前静脉胫前静脉 腓静脉腓静脉 小隐静脉小隐静脉 腘腘静脉静脉 股浅静脉股浅静脉 股深静脉股深静脉 股总静脉股总静脉 大隐静脉大隐静脉 髂外静脉髂外静脉 髂内静脉髂内静脉 髂总静脉髂总静脉 浅静脉：浅静脉：小隐静脉：在小隐静脉：在足的外侧缘起于足的外侧缘起于足背静脉弓，沿足背静脉弓，沿小腿的后面上行，小腿的后面上行，注入腘静脉。注入腘静脉。大隐静脉：起于足背静大隐静脉：起于足背静脉网，在小腿内侧上行，脉网，在小腿内侧上行，过膝关节内侧，再沿大过膝关节内侧，再沿大腿内侧上行，并逐渐转腿内侧上行，并逐渐转向前方，最后于耻骨结向前方，最后于耻骨结节下外方节下外方3 34cm4cm处穿卵处穿卵
28、圆窝汇入股静脉，此处圆窝汇入股静脉，此处为隐股结合点。大隐静为隐股结合点。大隐静脉与深静脉之间有许多脉与深静脉之间有许多交通支，以小腿中交通支，以小腿中1/31/3，上上1 13 3和大腿下和大腿下1 13 3处处最为多见。最为多见。股静脉频谱 检查步骤检查步骤二维超声检查二维超声检查 血管结构血管结构 血管壁厚薄血管壁厚薄 回声强弱回声强弱 内膜是否光滑内膜是否光滑 测量管径测量管径 血管腔内有无异常回声血管腔内有无异常回声 部位部位 大小大小 性质性质 血管周围有无异常回声血管周围有无异常回声 囊性囊性-与血管有无相通与血管有无相通 波动否波动否 实性实性-对血管压迫程度对血管压迫程度 静
29、脉瓣回声及运动静脉瓣回声及运动 检查步骤检查步骤CDFICDFI 血管内彩色血流充盈状态血管内彩色血流充盈状态 边缘边缘 缺损缺损 彩色血流色彩是否单一彩色血流色彩是否单一 有无倒错逆转有无倒错逆转 彩色血流明暗程度彩色血流明暗程度 确定确定PWPW取样位置取样位置 检查小血管是首先用彩色检查小血管是首先用彩色 有助显示有助显示 检查步骤检查步骤PW:PW:取样容积置于彩色显示区取样容积置于彩色显示区 管腔管腔1/21/2左右左右 有无频带增宽有无频带增宽 频窗消失频窗消失 动脉血流速度快慢变化动脉血流速度快慢变化 舒张期反向血流是否消失舒张期反向血流是否消失 双侧是否存在差异双侧是否存在差异
30、 检查注意事项检查注意事项 左右对称左右对称 常规与健侧比较常规与健侧比较 显示不清可先横扫显示不清可先横扫 彩色彩色 取样容积置于管腔中央取样容积置于管腔中央 流速一致流速一致 探头压力适当探头压力适当 调节机器调节机器 聚焦点置于检测血管深度聚焦点置于检测血管深度 建立空间建立空间 立体立体 整体形象整体形象 四、四肢静脉正常超声表现四、四肢静脉正常超声表现）静脉的二维超声）静脉的二维超声o管壁：薄、连续性好、内膜光滑，呈中等回声。管壁：薄、连续性好、内膜光滑，呈中等回声。o管腔：为无回声，内透声性良好；血流缓慢或淤滞时可呈云雾管腔：为无回声，内透声性良好；血流缓慢或淤滞时可呈云雾状。（状
31、。（RBCRBC叠加后形成串或团）叠加后形成串或团）o深静脉较同名动脉管径稍宽。深静脉较同名动脉管径稍宽。o近心脏的静脉随心脏搏动变化。近心脏的静脉随心脏搏动变化。）静脉瓣膜）静脉瓣膜 只能显示部分较大的瓣膜。只能显示部分较大的瓣膜。静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型对称、开闭活动灵活。对称、开闭活动灵活。静脉瓣膜基底部附着于静脉壁静脉瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大，为静脉窦。的部位较膨大，为静脉窦。血液向心回流时瓣膜开放，贴血液向心回流时瓣膜开放，贴在内壁。站立或憋气时瓣膜关在内壁。站立或憋气时瓣膜关闭，瓣膜尖向心方向，尖部在闭，瓣膜尖向心方向，尖部在管腔中央闭合，防止
32、血液倒流。管腔中央闭合，防止血液倒流。3）静脉的彩色多普勒超声）静脉的彩色多普勒超声 与伴行动脉色彩相反，或红色或蓝色，充填整个管腔。与伴行动脉色彩相反，或红色或蓝色，充填整个管腔。Valsalva 试验或挤压远端肢体时无反流，说明静脉瓣膜试验或挤压远端肢体时无反流，说明静脉瓣膜关闭功能良好。关闭功能良好。持续的回心血流，血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈持续的回心血流，血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈规律性变化。规律性变化。自发性：大、中静脉有自发与心动周期无关的血自发性：大、中静脉有自发与心动周期无关的血流信号，小静脉（胫、腓静脉）可无自发血流。流信号，小静脉（胫、腓静脉）可无自发血流。
33、期相性：血流速度随呼吸运动变化。说明该段与期相性：血流速度随呼吸运动变化。说明该段与心脏之间血流畅通。心脏之间血流畅通。血流信号增强：人工挤压检查处远端肢体后，正血流信号增强：人工挤压检查处远端肢体后，正常四肢静脉呈血流信号增多。常四肢静脉呈血流信号增多。单向回心血流：当瓣膜功能不全时，人工挤压远单向回心血流：当瓣膜功能不全时，人工挤压远端肢体或端肢体或Valsalva试验时，出现静脉反流。试验时，出现静脉反流。可压性：除髂静脉等较深部位或细小静脉外均完可压性：除髂静脉等较深部位或细小静脉外均完全可压瘪。全可压瘪。（1）主要病因：）主要病因：静脉血流迟缓静脉血流迟缓（术后卧床休息或下肢石膏固定
34、）（术后卧床休息或下肢石膏固定）；血管内膜损伤血管内膜损伤（化学药物、机械性或感染性）（化学药物、机械性或感染性）；高凝状态高凝状态（严重脱水、感染、妊娠或晚期肿瘤）。（严重脱水、感染、妊娠或晚期肿瘤）。四、四肢深静脉血栓形成四、四肢深静脉血栓形成(2)(2)深静脉血栓的临床表现深静脉血栓的临床表现 1.远端肢体肿胀，站立时加重。远端肢体肿胀，站立时加重。2.疼痛、压痛，皮温升高。疼痛、压痛，皮温升高。3.浅静脉曲张。浅静脉曲张。4.肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）：肢体）：肢体或盆腔静脉血栓脱落所致。或盆腔静脉血栓脱落所致。“三联症三联症”为呼吸困难、胸痛
35、、为呼吸困难、胸痛、咯血。咯血。(3)DVT分期与分型分期与分型分期：分期：急性期：发生急性期：发生2周。周。亚急性期：亚急性期：2周周半年。半年。慢性期：半年以上。慢性期：半年以上。分型（下肢为主）分型（下肢为主）周围型：小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。周围型：小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。中央型：髂静脉、股静脉。中央型：髂静脉、股静脉。混合型：上述两种类型顺行或逆行扩展而累混合型：上述两种类型顺行或逆行扩展而累 及整个及整个肢体。肢体。DVT的特殊类型：的特殊类型：股青肿：混合型广泛累及肌肉内静脉丛时，髂股静脉及侧股青肿：混合型广泛累及肌肉内静脉丛时，髂股静脉及侧枝全部阻塞，下肢高度水肿
36、。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧枝全部阻塞，下肢高度水肿。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失，皮温降低，高烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失，皮温降低，高度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。股白肿：急性股静脉血栓，下肢水肿数小时可高度肿胀、股白肿：急性股静脉血栓，下肢水肿数小时可高度肿胀、可凹性及高张力。合并感染时，动脉痉挛，全肢体肿胀、可凹性及高张力。合并感染时，动脉痉挛，全肢体肿胀、皮肤苍白，皮下浅静脉扩张。皮肤苍白，皮下浅静脉扩张。腋静脉血栓：前臂、手腕肿胀、疼痛，手指活动受限。腋静脉血栓：前臂、手腕肿胀、疼痛，手指活动受限。腋腋-锁静脉
37、血栓：上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、锁静脉血栓：上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、肩、锁骨上和前胸壁等浅静脉扩张。肩、锁骨上和前胸壁等浅静脉扩张。超声特征超声特征（1）急性血栓：指两周以内的血栓。血栓形成后几小时到几天以内表现为无回声，1周后回声逐渐增强呈低回声，边界光滑。血栓处的静脉腔不能被压瘪。血栓在静脉腔内可自由飘动或随近端或远端肢体挤压而飘动。静脉管径明显扩张。血栓段静脉内完全无血流信号或探及少许血流信号。当血栓使静脉完全闭塞时，血栓近端静脉血流信号增强消失或减弱，而血栓远端静脉频谱变为连续性，失去周期性及乏氏试验反应减弱甚至消失。（二）亚急性血栓：指数周以后的血栓。血栓回声较
38、急性阶段增强。血栓逐渐溶解和收缩，导致血栓变小且固定，静脉管径也随之变为正常大小。血栓处静脉管腔不能被压瘪。由于血栓的再通，静脉腔内血流信号逐渐增多。（3）慢性血栓：指数月到数年的血栓。静脉腔内的血栓变为中强回声甚至为强回声，边界不规则。血栓机化导致血栓与静脉壁混成一体，表现为静脉内壁毛糙、部分或弥漫性增厚。静脉腔内径比正常小，部分可由于静脉结构紊乱而无法被超声辨认。静脉瓣膜增厚、扭曲，活动僵硬或固定。根据静脉血栓再通程度不同，其内彩色血流信号的充盈程度不一。部分再通者，静脉腔内可见部分血流信号。完全再通者，静脉腔内基本上充满血流信号。静脉瓣膜遭受破坏丧失正常功能，故挤压远端肢体放松后或乏氏动
39、作时静脉腔内可见明显的反流信号。大隐静脉病变可见隐-股瓣膜的摆动。III级反流：反流时间 46 秒。患侧椎动脉血流频谱分型血管内膜损伤（化学药物、机械性或感染性）；夹层动脉瘤的病理变化主要在中膜退行性变和囊性坏死的基础上，血管内膜受血流冲击作用下发生撕裂，形成入口。2、血流动力学改变1、必要条件：椎动脉开口前锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞，主动脉缩窄、主动脉弓离断或上肢动静脉瘘，可引起单侧或双侧锁骨下动脉压力下降，从而引起受累侧的椎动脉血流逆转。声像图与受累程度有关，轻者动脉外膜及中膜增厚，内膜清晰，重者三层受累。（一）二维图像的观察与分析舒张中晚期无明显血流信号早期病理改变是动脉周围炎及动脉
40、外膜炎，以后向血管的中层及内膜发展，有不同程度的浆细胞及淋巴细胞浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤维结缔组织增生。先天性静脉壁薄弱2.腹主动脉呈梭形扩张，瘤腔内前壁见有较低回声的为血栓形成，后壁较强回声为粥样硬化斑块脉冲多普勒表现 重度狭窄Valsalva动作时静脉内径增加小于10%（4）DVT超声诊断标准及注意事项超声诊断标准及注意事项主要诊断标准主要诊断标准次要诊断标准次要诊断标准管腔内实性回声管腔内实性回声静脉内径增宽或缩小静脉内径增宽或缩小管腔不能被压瘪管腔不能被压瘪ValsalvaValsalva动作时静脉内动作时静脉内径增加小于径增加小于10%10%管腔内血流充盈缺损管腔内血流充盈缺
41、损瓣膜增厚、活动僵硬瓣膜增厚、活动僵硬PWPW失去期相性失去期相性侧支循环形成侧支循环形成ValsalvaValsalva反应消失或减反应消失或减弱弱挤压远端肢体血流增强消挤压远端肢体血流增强消失或减弱失或减弱注意事项注意事项1.管腔内实性回声：管腔内实性回声：新鲜血栓可表现为无回声。加用新鲜血栓可表现为无回声。加用CDFI可鉴别。可鉴别。因血流缓慢或用较高频率探头时，血液呈云雾状类似血栓因血流缓慢或用较高频率探头时，血液呈云雾状类似血栓样回声。采用压迫试验加以鉴别。样回声。采用压迫试验加以鉴别。对于髂静脉、股浅远心端和小腿深静脉血栓诊断有限。用对于髂静脉、股浅远心端和小腿深静脉血栓诊断有限。
42、用CDFI及及PW可鉴别。可鉴别。2.管腔不能被压瘪：管腔不能被压瘪：探头施加压力要适当：探头施加压力要适当：通常以相邻动脉轻微压瘪时，其伴随通常以相邻动脉轻微压瘪时，其伴随静脉应完全被压瘪。过度用力可导致血栓脱落。静脉应完全被压瘪。过度用力可导致血栓脱落。管腔压瘪程度的观察：管腔压瘪程度的观察：探头加压，前、后静脉壁完全相贴，探头加压，前、后静脉壁完全相贴，则认为无血栓。否则，存在血栓。则认为无血栓。否则，存在血栓。压迫试验诊断效果：压迫试验诊断效果：对于髂静脉、股浅远心端和小腿深静脉，对于髂静脉、股浅远心端和小腿深静脉，管腔压瘪效果不好或观察不满意。管腔压瘪效果不好或观察不满意。假阴性：假
43、阴性：过度肥胖或肢体肿胀明显；骨骼及肠气干扰。过度肥胖或肢体肿胀明显；骨骼及肠气干扰。3.管腔内血流充盈缺损管腔内血流充盈缺损 位置较深的静脉可因频率过高而致使管腔无血流或充盈不位置较深的静脉可因频率过高而致使管腔无血流或充盈不佳。佳。仪器质量不佳或调节不当。仪器质量不佳或调节不当。血流信号外溢遗漏小的静脉血栓。血流信号外溢遗漏小的静脉血栓。对于压迫试验观察受限的静脉（对于压迫试验观察受限的静脉（髂静脉、股浅远心端和小腿髂静脉、股浅远心端和小腿深静脉深静脉），可观察管腔血流充盈情况。），可观察管腔血流充盈情况。彩色多普勒表现彩色多普勒表现 完全栓塞完全栓塞 病变段及近远端无彩色信号病变段及近远
44、端无彩色信号 远心端静脉血流向浅静脉远心端静脉血流向浅静脉 部分栓塞部分栓塞 血栓边缘或中间点条状血流血栓边缘或中间点条状血流 明显变细明显变细 粗细红蓝不一粗细红蓝不一 部分挤压远侧肢体方见血流部分挤压远侧肢体方见血流脉冲多普勒表现脉冲多普勒表现完全栓塞完全栓塞 病变段及近远端无频谱信号病变段及近远端无频谱信号部分栓塞在非栓塞部分取样，频谱不随呼吸运动变化部分栓塞在非栓塞部分取样，频谱不随呼吸运动变化 呈连续性呈连续性 栓塞范围局限栓塞范围局限 高速连续性充填频谱高速连续性充填频谱 栓塞范围广泛栓塞范围广泛 低速连续性充填频谱低速连续性充填频谱不完全性血栓形成不完全性血栓形成完全性血栓形成完
45、全性血栓形成急性血栓轨道征急性血栓轨道征急性血栓急性血栓急性血栓轨道征急性血栓轨道征深静脉血栓形成深静脉血栓形成失去期相性失去期相性 需与健侧肢体进行对比，若失去期相性，则提示其近心端需与健侧肢体进行对比，若失去期相性，则提示其近心端静脉存在梗阻。静脉存在梗阻。5.5.挤压远端肢体血流增强消失或减弱挤压远端肢体血流增强消失或减弱 人工挤压远端肢体，出现血流增强流速加快，则说明检查人工挤压远端肢体，出现血流增强流速加快，则说明检查部位与肢体压迫处之间的静脉通畅。部位与肢体压迫处之间的静脉通畅。DVT的鉴别诊断的鉴别诊断1.急性与慢性血栓的鉴急性与慢性血栓的鉴别别急性血栓急性血栓慢性血栓慢性血栓血
46、栓回声血栓回声无或低回声，均匀无或低回声，均匀中强回声，不均匀中强回声，不均匀血栓边界血栓边界平整平整不规则不规则血栓漂浮征象血栓漂浮征象可有可有无无管壁粘附性管壁粘附性弱弱强强CDFI无或少量无或少量再通后较多再通后较多静脉内径静脉内径扩张扩张缩小缩小静脉内壁静脉内壁平整平整不规则不规则2.将正常静脉误认为血栓将正常静脉误认为血栓 如仪器调节不当、图像质量差、如仪器调节不当、图像质量差、静脉被压瘪效果不好以及缺乏自静脉被压瘪效果不好以及缺乏自发性血流等原因时。常见于髂静发性血流等原因时。常见于髂静脉、小腿深静脉脉、小腿深静脉。3.外压性静脉狭窄外压性静脉狭窄 术后、肿瘤压迫、左髂总静脉受压及
47、胸术后、肿瘤压迫、左髂总静脉受压及胸口出口综合征等。口出口综合征等。4.与静脉血流缓慢的鉴别与静脉血流缓慢的鉴别 压迫试验鉴别。血栓一般不移动，仅新鲜血压迫试验鉴别。血栓一般不移动，仅新鲜血栓可随肢体挤压飘动。栓可随肢体挤压飘动。5.与四肢淋巴水肿的鉴别与四肢淋巴水肿的鉴别 后者是淋巴液回流受阻或反流引起的浅层组后者是淋巴液回流受阻或反流引起的浅层组织内体液积聚而产生的纤维增生、脂肪硬化、织内体液积聚而产生的纤维增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个肢体变粗。早期淋巴水肿难筋膜增厚及整个肢体变粗。早期淋巴水肿难鉴别，晚期肢体极度增粗与橡皮样改变。关鉴别，晚期肢体极度增粗与橡皮样改变。关键是后者静脉血流
48、通畅。键是后者静脉血流通畅。超声检查超声检查DVT所面临的困惑？所面临的困惑？年年 放射学下肢静脉的超声检查规范要求检查由腹股沟放射学下肢静脉的超声检查规范要求检查由腹股沟韧带水平韧带水平-腘窝。腘窝。2.超声压迫试验能否导致肺栓塞？超声压迫试验能否导致肺栓塞？数项研究表明，采用超声探头按压肢体的确能够造成肺栓数项研究表明，采用超声探头按压肢体的确能够造成肺栓塞，尤其是自由浮动的血栓。塞，尤其是自由浮动的血栓。3.超声能否预测血栓后肺栓塞的可能？超声能否预测血栓后肺栓塞的可能？可以观察血栓的位置、活动度、与管壁的粘附性及血栓的可以观察血栓的位置、活动度、与管壁的粘附性及血栓的年龄等，对预测肺栓
49、塞有一定的帮助。年龄等，对预测肺栓塞有一定的帮助。（二）单纯性下肢浅静脉曲张（二）单纯性下肢浅静脉曲张 病因：病因：1.先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱2.浅静脉瓣膜功能不全，大隐静脉属支管壁肌层薄、周浅静脉瓣膜功能不全，大隐静脉属支管壁肌层薄、周围少结缔组织，易曲张。围少结缔组织，易曲张。3.血柱的重力作用，使瓣膜承受过重的应力。血柱的重力作用，使瓣膜承受过重的应力。）血流动力学变化）血流动力学变化小腿肌肉收缩时，由于静脉瓣膜功能遭到破坏，使深静小腿肌肉收缩时，由于静脉瓣膜功能遭到破坏，使深静脉血液逆流入浅静脉，由于浅静脉自身的薄弱和周围缺乏脉血液逆流入浅静脉，由于浅静脉自身的薄弱和周围缺乏
50、支持，导致静脉增长、变粗、迂曲。支持，导致静脉增长、变粗、迂曲。超声表现超声表现 浅静脉明显扩张、可呈囊状。浅静脉明显扩张、可呈囊状。血流缓慢、透声性差。血流缓慢、透声性差。大隐静脉病变可见隐大隐静脉病变可见隐-股瓣膜的摆动。股瓣膜的摆动。Valsalva动作或挤压小腿时可见反向血动作或挤压小腿时可见反向血流。流。深静脉未见异常。深静脉未见异常。（三）原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全（三）原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全病因：不完全清楚。病因：不完全清楚。瓣膜学说：先天性瓣膜发育不良或缺如。瓣膜变性退化瓣膜损伤管壁学说：管壁弹性下降，强度降低。）血流动力学变化）血流动力学变化多同时合并大隐静脉
