1、普外普外4护理不良事件分护理不良事件分析析_临床医学临床医学_医药卫医药卫生生_专业资料专业资料2020/12/182针对问题针对问题原因分析原因分析改进措施改进措施具体安排具体安排措施落实措施落实监管督导监管督导效果评价效果评价前后对比前后对比P D C A2020/12/183小组成员小组成员小组名称：小组名称：胸心外科胸心外科小组成员：小组成员：辅导员王苏华罗瑶陈琴蔡沁梅朱大旭张舒茜组长彭丽华2020/12/184事件经过事件经过 某医院的某科室质控检查时发现一起不良事件：临床护理记录单上记载了患者静脉输注化疗药物时，静脉输液通道附近出现液体渗漏，局部组织出现损伤，当班护士给予硫酸镁外敷
2、，局部利多卡因注射等处理，护理记录中有记录，但是未见医嘱，也未见医疗病程记录当中对该事件的记录。2020/12/185鱼骨图分析鱼骨图分析2020/12/186解析解析-真因验证真因验证讨论分析要因确定主因：P注：全体参会人员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优3分、可2分、差1分，参会人员共：15人，总分 45分，以80/20定律 36 分以上为实行对策，共选出6个对策。2020/12/1872020/12/1882020/12/1892020/12/18102020/12/18112020/12/18122020/12/1813 效果确认效果确认2020/12/1814效果确认效果确认：改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况0%20%40%60%80%100%120%改善前改善中改善后图表标题知晓率2020/12/18152020/12/1816收获收获培训前培训前不会使用PDCA工具对鱼骨图的使用不熟悉在培训上形式单一科室管理不具体，方法单一培训后培训后了解了PDCA工具的使用能熟练掌握鱼骨图的使用方法培训方式要多样化，让护理人员共同参与才能真正掌握并使用要以具体的标准，可操作性的方法来进行管理，才能取得良好的效果2020/12/18172020/12/18182020/12/1819
