1、社会保险精算原理第七章 医疗保险的精算估计本章关键词本章关键词医疗保险制度医疗保险制度：我国目前的医疗保险由城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度构成。医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计：基本医疗保险是一种由政府或政府委托的保险机构举办的政策性、强制性的社会保险，其费率及给付由法律确定，这与商业医疗保险截然不同。合作医疗保险是我国农村群众在自愿互助的基础上，依靠集体经济举办的一种社会福利性质的医疗制度。两者所针对的对象与范围不同，从而其资金收支来源和去向上有一定差异，在测算模型和公式上也有所不同。本章重点本章重点社会医疗保险以国家法律强制执行，不以盈利为目的，对参与者没有严格
2、的健康状况选择，覆盖范围广泛，融资方式可以采用现收现付制、完全基金积累制和部分基金积累制，从而在保险基金的筹集与预测方法上与商业保险存在很大差异。本章将对社会医疗保险精算评估方法进行研究。学习要点:医疗保险制度医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的收入与支出估计 7.1 医疗保险制度医疗保险制度 7.1.1 我国的城镇职工基本医疗保险制度 1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。规定了医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，改革的基本原则是基本医疗保险提供的保障水平与社会生产的发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，保险费由
3、用人单位和职工共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合的方式。7.1 医疗保险制度医疗保险制度7.1.2 新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，也是中国农村地区医疗保障制度的一种主导类型。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付 世界各国医疗保险的筹资基本上都是通过税收或者缴纳保险费的形式进行的。从来源上看，医疗保险基金收入来源于由国家、集体、个人通过税收或缴费缴纳的部分，累计基金的利息收入，以及其他收入。从支出上看，主要由三部分组成，一是补偿被保险人因疾病而发生的医疗费用
4、和预防保健费用，称为医药补偿费；二是用于维持保险组织开展业务所需要的管理费用，三是用于抵抗意外风险的储备金。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付7.2.1 医疗保险基金 医疗保险基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数额的医疗保险费汇集而成的资金。由医疗保险经办机构组织运营和管理，用于偿付保险合同规定范围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部分医疗费用的专项资金。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付7.2.2 医疗保险基金的征收 医疗保险基金可以通过税或费的方式征收，也可以通过财政的方式。通过
5、税或费的方式征收，通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。通过财政的方式，则由国家财政直接通过财政税收手段筹集的医疗保险基金，以国家预算拨款的方式直接补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付7.2.3 医疗费用的分担 为了控制费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各自承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式在保险上称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度利用，减少社会医疗保险基金的支出，实践中，有以下几种方式：1.最低限额方式。规定保险机构对
6、被保险人支付费用的最低费用额，医疗费用低于最低费用额的部分由被保险人自付，超过部分由医疗保险机构支付。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付2.最高限额方式。规定由保险方支付的医疗费用最高值，超过此值的部分由被保险人自付。3.比例分担方式。规定被保险人自付医疗费用的比例，对于发生的医疗费用，保险方与被保险方按各自承担的比例分担医疗费用。上述三种费用分担方式往往结合起来使用。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付7.2.4 医疗费用的支付方式 医疗费用支付有不同的方式，一种是按规定的方式和数额，由保险方直接向医疗机构支付；一种是由被保险人支付后再按规定的比例和
7、额度向保险方报销；一种是保险方与医疗服务供应方为同一机构，采取一体化的方式，一方面直接收取保险费，一方面负责提供医疗服务，美国的健康维持组织就采取了这种一体化的方式。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付1.按服务项目支付费用。即按医疗服务机构所提供的医疗服务的数量和质量由保险方向医疗机构支付医疗费。2.按住院日和病人数定额支付。3.按病种支付，又称为按诊断分类的定额预付制。4.总额预算方式，即由政府或其他委托的保险机构与医疗机构商定年内的医疗费用预算总额，政府按预算标准直接支付，而不管医疗机构年内实际医疗费用。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付 一般地
8、，预算总额的制定可由保险机构单方面进行或由有关的政府管理部门进行，也可由保险机构同医疗服务机构共同协商制定。总额预算方式有以下三种测算方法：1.按参保人数进行预测。2.按提供的医疗服务量进行预测。3.总量测算法。7.2 医疗保险基金的征收与支付医疗保险基金的征收与支付7.2.5 医疗保险费用的支出项目1.医药补偿费 2.风险储备金 3.管理费 7.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计 7.3.1 基本医疗保险支出 基本医疗保险基金筹集依据“以支定收，收支平衡，略有结余，合理增长”的原则，要求一定时期内发生的医疗费用支出、同时期风险储备金增加额、管理费用三项之和等于同时期筹集到的医疗
9、保险基金总额。7.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计7.3.2 基本医疗保险收入 在我国，社会医疗保险基金收入包括用人单位缴纳的医疗保险费、个人缴纳的医疗保险费、基金利息收入、上级补助收入和财政补贴等。决定缴费收入的因素包括制度覆盖人口、参保率、参保者工资水平、缴费率、医疗保险费收缴率、老年人口比例及期望寿命等因素。7.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计7.3.3 合作医疗保险支出 与基本医疗保险类似，合作医疗保险基金也可以分为管理费、储蓄金和医药补偿费三部分。农村合作医疗保险有福利型、风险型和福利加风险型几种。7.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计1
10、.福利型合作医疗保险，它的医药补偿费用的测算公式为：人均医药费=2.风险型合作医疗保险，保险基金或者保险费的测算关键在于医药补偿费c的测算。参加合作保险的人数药品涨价差额转诊费治疗费药费RXCiNio17.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计3.福利型与风险型相结合的合作医疗保险，保险费计算的方法更复杂，其简化的计算方法是根据样本人群的数据来确定参保人的保费数额。医药补偿费（门诊费用门诊补偿比+住院费用住院补偿比）增加系数 由于福利加风险型保险对门诊、住院医疗费用都给予补偿，故上式分为两部分。增加系数的引入是因为考虑医药价格变动影响和保险开展对医疗服务影响的结果。7.3 医疗保险基金的精算估计医疗保险基金的精算估计7.3.4 合作医疗保险收入 新型农村合作医疗基金测算是根据当地政府、乡村集体经济和农民个人筹资能力和缴费意愿来确定筹资水平和分担比例，即依据合作医疗保险收入确定支出水平。新型农村合作医疗资金，现阶段由各级政府的财政补贴和农民缴纳的参合费用构成，由于经济发展不同，不同地区的筹资标准可以不同。合作医疗保险基金收入人均缴费农民参合人数年初基金余额
