1、第八章第八章 社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗保险的医疗服务管理o本章主要学习内容：o一、政府在社会医疗保险中的作用o二、社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-121本章重点和难点：o重点：重点：“三个目录三个目录”、“两个定两个定点点”、“一个结算办法一个结算办法”的主要内的主要内容。容。o难点：难点：医疗费用报销的计算。医疗费用报销的计算。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-122一、医疗保险市场存在的问题二、政府在医疗保险中的职能和作用三、政府对社会医疗保险的管制第一节第一节 政府在医疗保险市场中的作用（政府在医疗保险市场中的作用（P40P40）社会
2、医疗保险的医疗服务管理2022-10-123一、医疗保险市场存在的问题一、医疗保险市场存在的问题1 1、医疗市场存在的问题（不完全竞争）、医疗市场存在的问题（不完全竞争）卖方垄断权力的存在卖方垄断权力的存在 信息严重不对称信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政（医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间）府、社保部门之间）第三方付费，第三方付费，病人的费用意识不强病人的费用意识不强 弱可替代性弱可替代性 无形资产的高含量无形资产的高含量社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1242 2、医疗保险市场存在的问题、医疗保险市场存在的问题o逆向选择逆向选择o“道德损害道德损害”下的医疗保险需求下
3、的医疗保险需求o风险选择风险选择o三角交换关系三角交换关系社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-125（1）制定医疗保险政策（2）筹集和分配医疗保险基金（3）组织医疗保险工作（4）设计和规范医疗保险市场n建立医疗保险制度n确定全民保障水平n决定医疗保险市场采纳的模式n确定医疗保险的规模、发展速度二、政府在社会医疗保险市场中的作用二、政府在社会医疗保险市场中的作用社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-126（5 5）促进和协调医疗保险市场的发展）促进和协调医疗保险市场的发展 被保险人 医生、医院 社保部门（6 6）监督和控制医疗保险市场的运行）监督和控制医疗保险市场的运行（7 7）参与和
4、弥补医疗保险市场的不足）参与和弥补医疗保险市场的不足（8 8）医疗保险基金的保值与增值）医疗保险基金的保值与增值（9 9）立法工作）立法工作社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-127三、政府对社会医疗保险的管制三、政府对社会医疗保险的管制1 1、政府管制的内容、政府管制的内容（1）对参保人的管理）对参保人的管理（2）对）对医生的管理医生的管理医生职业和职责的特点：医生与病人的信息非对称问题 病人与医生间的委托代理关系 医生诱导需求 医生行业的自我管理结构社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-128（3）对）对医院的管理医院的管理 质量管制：营业执照的发放、政府的确认、中介机构的鉴定，
5、医疗设施和服务项目的管制 医院的服务价格管制 服务利用的审查制度社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-129（4）对医疗保险诊疗项目管理（5）对药品的管理n制定国家基本医疗保险药品目录n限定药品价格社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1210政府管制的内容政府管制的内容（6）对医疗保险定点零售药店的管理（7）对医疗保险基金的管制（8）对医疗保险费用结算的管理（9）对医疗保险业务的管理（10）对医疗保险信息系统的管理社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12112.2.政府管制的方法政府管制的方法（1）强制计划 避免“逆选择”，遵循“大数原理”（2）公共提供（3）价格补贴 直接财政
6、补贴、税收优惠、免税（4）特许投标制度 控制成本、提高效率社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12123.3.政府管制需达到的目标政府管制需达到的目标（1）提高全民医疗保障水平；（2）提高医疗质量、控制医疗价格；（3）提高医疗资源的利用率；（4）保证医疗公平和均衡发展；（5）实行国民收入再分配,降低贫富差距。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12134.4.政府管制改革的措施和发展方向政府管制改革的措施和发展方向（1）转变政府职能，加强公共卫生管理；（2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平；（3）保障卫生投入，确定政府法定卫生投入水平；（4）由当地政府主管部门实施行业监管；（5）
7、把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容；（6）规范医疗秩序，强化质量评价。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1214o基本医疗保障简介基本医疗保障简介o政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理o政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理用药范围、费用结算的管理o政府对社区卫生服务管理政府对社区卫生服务管理o社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）第二节第二节 社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗保险的医疗服务管理社会医疗
8、保险的医疗服务管理2022-10-1215一、基本医疗保障简介一、基本医疗保障简介1.1.基本医疗保障的定义基本医疗保障的定义 是指在一定历史条件下，国家或是指在一定历史条件下，国家或地区根据生产力发展水平和各方面的地区根据生产力发展水平和各方面的承受能力，从承受能力，从卫生资源的实际拥有状卫生资源的实际拥有状况况和增进目标人群的健康状况出发，和增进目标人群的健康状况出发，在确定的基本健康保障原则和范围内，在确定的基本健康保障原则和范围内，尽最大能力为全体目标人群提供基础尽最大能力为全体目标人群提供基础性医疗保健服务性医疗保健服务。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12162.2.基本
9、医疗保障界定的原则基本医疗保障界定的原则o公平性原则公平性原则o经济可供原则经济可供原则 根据当地经济水平，根据当地经济水平，“量入为出量入为出”o适宜性原则适宜性原则（1）与国家的医学科技水平相适应）与国家的医学科技水平相适应（2）与人们的基本医疗需求相适应）与人们的基本医疗需求相适应o成本成本效益原则效益原则预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12173.3.基本医疗保障的范围和内容基本医疗保障的范围和内容o基本医疗范围：基本医疗范围：基本的用药、技术、服务基本的用药、技术、服务o基本医疗具体内容：基本医疗具体内
10、容：（1）国家基本医疗保险药品目录；）国家基本医疗保险药品目录；（2）基本医疗保险诊疗项目范围；）基本医疗保险诊疗项目范围；（3）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1218二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理（一）定点医疗机构的审定与管理（一）定点医疗机构的审定与管理1.1.法制法规法制法规 关于印发城镇职工基本医疗保险定点关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知医疗机构管理暂行办法的通知劳社部发劳社部发199914号号社会医疗保险的医疗服务管理2022-
11、10-12192.2.定点医疗机构的定义定点医疗机构的定义 定点医疗机构定点医疗机构是指是指经统筹地区劳动保障经统筹地区劳动保障行政部门资格审定行政部门资格审定，并经社会保险经办机构，并经社会保险经办机构确定，与社会保险经办机构签订合同，为参确定，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。机构。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12203.3.定点医疗机构审查和确定的原则定点医疗机构审查和确定的原则o方便参保人员就医并便于管理；方便参保人员就医并便于管理；o兼顾专科与综合、中医与西医；兼顾专科与综合、中医与西医；o
12、注重发挥社区卫生服务机构的作用；注重发挥社区卫生服务机构的作用；o促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；生资源的利用效率；o合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12214.4.可以申请定点资格的医疗机构可以申请定点资格的医疗机构o综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；专科医院；o中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；院（
13、所）；o综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊部、民族医门诊部；o诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；o专科疾病防治院（所、站）；专科疾病防治院（所、站）；o经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。（站）。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12225.5.定点医疗机构应具备的条件定点医疗机构应具备的条件o符合区域医疗机构设置规划；符合区域医疗机构设置规划；o符合医疗机构评审标准；符合医疗机构评
14、审标准；o遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；有健全和完善的医疗服务管理制度；o严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；监督检查合格；o严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。管理制度，配备了必要的管理人员和
15、设备。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12236.6.申请定点医疗机构需提供的材料申请定点医疗机构需提供的材料（1）执业许可证副本；）执业许可证副本；（2）大型医疗设备清单；）大型医疗设备清单；（3）上一年度业务情况；）上一年度业务情况；（4）符合医疗机构评审标准的证明材料；）符合医疗机构评审标准的证明材料；（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；明材料；（6）劳动行政部门规定的其他材料。）劳动行政部门规定的其他材料。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12247.7.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容定点医疗机构与社保经办机
16、构的协议内容o服务人群、服务范围、服务内容、质量；服务人群、服务范围、服务内容、质量；o医疗费用结算方法；医疗费用结算方法；o医疗费用支付标准；医疗费用支付标准；o医疗费用审核与控制；医疗费用审核与控制；o协议期限协议期限一般为一般为1年；年；o任何一方违反协议，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但对方均有权解除协议，但须提前须提前3个月通知对方和有关参保人个月通知对方和有关参保人，并报统筹，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。地区劳动保障行政部门备案。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12258.8.其他条款其他条款o第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申第七条劳动保障行政部门根据
17、医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。会公布，供参保人员选择。o第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。人的选择意向统筹确定定点医疗
18、机构。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1226o第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择构外，参保人员一般可再选择3至至5家不同层次的医家不同层次的医疗机构，其中至少应包括疗机构，其中至少应包括1至至2家基层医疗机构（包家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、
19、门诊部、诊所、卫生括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1227o第十条第十条 参保人员对就医的定点医疗机构，参保人员对就医的定点医疗机构，可可在选定在选定1 1年后提出更改要求，年后提出更改要求，由统筹地区社会由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。保险经办机构办理变更手续。o第十二条第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定
20、点医疗机构购药或持就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。保险基金支付。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1228o第十三条第十三条 参保人员在参保人员在不同等级不同等级的定点医疗机构就的定点医疗机构就医，医，个人负担比例可有所差别个人负担比例可有所差别，以鼓励参保人员以鼓励参保人员到基层就医。到基层就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个
21、人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。o第十五条第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。及帐目清单。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1229o第十六条第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策
22、规定和与定点医疗机构签订保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。经办机构不予支付。o第十七条第十七条 对违反规定的定点医疗机构，劳动对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其保障行政部门可视不同情况，责令其限期改限期改正正，或通报卫生行政部门给予，或通报卫生行政部门给予批评批评，或，或取消取消定点资格。定点资格。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1230（二）定点药店的审定与管理（二）定点药店的审定与
23、管理1.1.法制法规法制法规 关于印发城镇职工基本医疗保险关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店定点零售药店管理暂行办法管理暂行办法的通知的通知劳社部发劳社部发199916号号2.2.定点药店的概念定点药店的概念 是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保经办机构确定的，与社会保险经办机构并经社会保经办机构确定的，与社会保险经办机构签订合同签订合同，为参保人员提供处方外配服务并承担相，为参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。应责任的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为
24、。疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12313.3.定点零售药店审查和确定的原则定点零售药店审查和确定的原则o保证基本医疗保险用药的品种和质量；保证基本医疗保险用药的品种和质量；o引入竞争机制，合理控制药品服务成本；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；o方便参保人员就医后购药和便于管理。方便参保人员就医后购药和便于管理。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12324.4.定点零售药店应具备的资格与条件定点零售药店应具备的资格与条件o持有持有药品经营企业许可证药品经营企业许可证、药品经营企业合格证药品经营企业合格证和和营业执照营业执照，经药品监
25、督管理部门年检合格；，经药品监督管理部门年检合格；o遵守遵守中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；量；o严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；经物价部门监督检查合格；o具备及时供应基本医疗保险用药、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；小时提供服务的能力；o能保证能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级营业时间内至少有
26、一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；以上药品监督管理部门培训合格；o有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12335.5.提交材料提交材料（1）经营企业许可证、合格证、营业执照的副本；）经营企业许可证、合格证、营业执照的副本；（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料；）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（4）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证）药品监督管理部门和物价部门监督检
27、查合格的证明材料；明材料；（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。）劳动保障行政部门规定的其他材料。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12346.6.其他规定其他规定o第七条第七条 统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。o第八条第八条 社会保险经办机构要与定点零售药店签订包社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法服务范围、服务内容
28、、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。任、权利和义务。协议有效期一般为协议有效期一般为1年。任何一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1235o第九条第九条 外配处方必须由定点医疗机构医外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。章。处方要有药师审核签字，并保存处方要有药
29、师审核签字，并保存2年以上以备核查年以上以备核查。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1236（三）对定点医疗机构和定点药店的监管（三）对定点医疗机构和定点药店的监管1.1.管理内容管理内容（1）严格审核，引入竞争机制，优胜劣汰；）严格审核，引入竞争机制，优胜劣汰；（2）定期对其服务和管理进行检查、考核；）定期对其服务和管理进行检查、考核；（3）通过合同管理，明确定点医疗机构和药店的权）通过合同管理，明确定点医疗机构和药店的权利和义务；利和义务；（4）建立公众评议制度，完善监督机制；）建立公众评议制度，完善监督机制；（5）对违反规定的机构进行通报批评、限期改正或）对违反规定的机构进行通报
30、批评、限期改正或取消定点资格。取消定点资格。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12372.2.管理方式管理方式o法规管理；法规管理；o行政管理；行政管理；o业务管理，是社会医疗保险机构最基本的方业务管理，是社会医疗保险机构最基本的方式，其核心是人员参保管理和与定点医疗服式，其核心是人员参保管理和与定点医疗服务机构的协议管理；务机构的协议管理；o信息管理；信息管理；o舆论监督管理。舆论监督管理。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1238三、对诊疗项目、服务设施、用药范围的管理三、对诊疗项目、服务设施、用药范围的管理（一）（一）对参保人员就医的管理对参保人员就医的管理1.1.目的：
31、目的：减少患者的不合理医疗需求，确保医疗减少患者的不合理医疗需求，确保医疗保险基金合理利用。保险基金合理利用。2.2.方法方法 （1）增强参保人员的保险意识和费用意识）增强参保人员的保险意识和费用意识 （2）实行定点就医管理，建立转诊转院制度）实行定点就医管理，建立转诊转院制度 （3）实行参保人员就医专用凭证制。）实行参保人员就医专用凭证制。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1239（二）对诊疗项目的管理（二）对诊疗项目的管理关于城镇职工基本关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见医疗保险诊疗项目管理的意见劳社部发劳社部发199922号号1.1.医保诊疗项目应满足的条件医保诊疗项目应
32、满足的条件o临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；o由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；o由定点医疗机构为参保人员提供的定点医由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。疗服务范围内的诊疗项目。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12402.2.确定医保诊疗项目的原则确定医保诊疗项目的原则o考虑临床诊断、治疗的基本需要；考虑临床诊断、治疗的基本需要；o兼顾不同地区经济状况和技术水平的兼顾不同地区经济状况和技术水平的差异；差异；o科学合理；科学合理；o方便管理。方便管理。社会医疗保险的医疗服务管理2022-1
33、0-12413.3.基本医疗保险诊疗项目的确定基本医疗保险诊疗项目的确定（1）一般采用排除法，主要包括：）一般采用排除法，主要包括：o不予支付的不予支付的项目：主要是一些项目：主要是一些非临床诊疗必需非临床诊疗必需、效果不确定效果不确定的诊疗项目以及属于的诊疗项目以及属于特需医疗服务特需医疗服务的诊疗项目。的诊疗项目。o支付部分支付部分费用的项目：主要是一些临床诊疗必费用的项目：主要是一些临床诊疗必需、效果确定但需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项容易滥用或费用昂贵的诊疗项目目。该部分先由参保人员按规定比例自付后，。该部分先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。再按基本医
34、疗保险的规定支付。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1242（2）也可采用准入法，主要包括：）也可采用准入法，主要包括：o可以支付的项目：如诊疗费、手术费、麻醉可以支付的项目：如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、护理费、注射费等技术劳务服费、化验费、护理费、注射费等技术劳务服务；务；B超、超、CT等必需的检查项目。等必需的检查项目。o支付部分支付部分费用的项目。费用的项目。（3）对于国家规定的对于国家规定的不予支付不予支付费用项目，各省费用项目，各省可适当增补，但不得删减可适当增补，但不得删减。对于国家规定。对于国家规定支支付部分费用付部分费用的诊疗项目，各省可的诊疗项目，各省可根据实际
35、适根据实际适当调整当调整，但必须严格，但必须严格控制调整的范围和幅度控制调整的范围和幅度。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12434.4.国家基本医疗保险诊疗项目范围国家基本医疗保险诊疗项目范围不予支付部分：不予支付部分：（1）服务项目类）服务项目类o挂号费、院外会诊费、病历工本费等。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。o出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1244（2）非疾病治疗项目类）非疾病治疗项目类o各种美容、健美项
36、目以及非功能性整容、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；矫形手术等；o各种减肥、增胖、增高项目；各种减肥、增胖、增高项目；o各种健康体检；各种健康体检；o各种预防、保健性的诊疗项目；各种预防、保健性的诊疗项目；o各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询、医疗鉴定。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1245（3）诊疗设备及医用材料类）诊疗设备及医用材料类o应用正电子发射断层扫描装置（应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；的检查、治疗项目；o眼镜、义齿、义眼、义肢、
37、助听器等康复性器具眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具o各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。o各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。料。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1246（4）治疗项目类）治疗项目类o各类器官或组织移植的器官源或组织源；各类器官或组织移植的器官源或组织源；o除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；骨髓移植外的其他器官或组织移植；o近视眼矫形术；近视眼矫形术；o气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、
38、磁气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。疗等辅助性治疗项目。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1247（5）其他）其他o各种不育各种不育(孕孕)症、性功能障碍的诊疗项目。症、性功能障碍的诊疗项目。o各种科研性、临床验证性的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1248支付部分费用的诊疗项目范围支付部分费用的诊疗项目范围（1）诊疗设备及医用材料类）诊疗设备及医用材料类o应用应用射线计算机体层摄影装置射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射、立体定向放射装置（装置（刀、刀、刀）、心脏及血管造影刀）、心脏及血管造影线机
39、线机(含数含数字减影设备字减影设备)、核磁共振成像装置、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射、单光子发射电子计算机扫描装置电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。o体外震波碎石与高压氧治疗。体外震波碎石与高压氧治疗。o心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。换的人工器官、体内置放材料。o各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。社会医疗保险
40、的医疗服务管理2022-10-1249（2）治疗项目类）治疗项目类o血液透析、腹膜透析；血液透析、腹膜透析；o肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；骨髓移植；o心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。子治疗项目。（3）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1250（三）对医疗服务设施管理（三）对医疗服务设施管理关于确定城镇职关于确定城镇职工基本医疗
41、保险医疗服务设施范围和支付标准的意见工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见1.1.基本医疗保险医疗服务设施的概念基本医疗保险医疗服务设施的概念 是指由定点医疗机构提供的，参保人员在是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。务设施。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12512.2.可报销医疗服务设施范围及支付标准可报销医疗服务设施范围及支付标准o主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费；主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费；o住院床位费支付标准由各统筹地区劳动保障部门按住院床位费支付标准由各统筹地区
42、劳动保障部门按本省物价部门规定的普通院病房床位费标准确定；本省物价部门规定的普通院病房床位费标准确定；o需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定；统筹地区根据实际情况确定；o基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准不得基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准；超过基本医疗保险住院床位费支付标准；社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1252o定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床床位费支付
43、标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将安排床位收费标准告知病人或家属；位时，应将安排床位收费标准告知病人或家属；o参保人员可自主选择不同档次的病房或门（急）诊参保人员可自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因安排在超标准留观床位。由于床位紧张或其他原因安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。o参保人员的实际床位费低于支付标准的，以实际床参保人员的实际床位费低于支付标准的，以实际床位费按规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支位费按规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定支付，付
44、标准的，在支付标准以内的费用，按规定支付，超出部分由参保人员自付。超出部分由参保人员自付。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12533.3.医保基金不予支付的服务项目医保基金不予支付的服务项目 就（转）诊交通费、急救车费；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费和其他生活特需服务费膳食费、文娱活动费和其他生活特需服务费(5)(5)其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保
45、险其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省劳动保障行政部门规定。基金支付范围，由各省劳动保障行政部门规定。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1254（四）对用药范围的管理（四）对用药范围的管理城镇职工基本医疗城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法保险用药范围管理暂行办法劳社部发劳社部发199915号号1.1.基本医疗保险用药范围管理的形式基本医疗保险用药范围管理的形式 通过制定通过制定国家基本医疗保险药品目录国家基本医疗保险药品目录进行管理。进行管理。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12552.2.医疗保险药品目录医疗保险药品目录和和国家基本药物目国家基
46、本药物目录录区别：区别：（1 1）作用不同）作用不同o国家基本药物目录国家基本药物目录主要用于指导临床医生主要用于指导临床医生合理合理选择用药选择用药品种，并品种，并引导引导药品生产企业的药品生产企业的生产方向生产方向，保证保证基本药物的基本药物的市场供应；市场供应；o医疗保险药品目录医疗保险药品目录主要是为了主要是为了控制控制医疗保险的医疗保险的费用费用支付，保证医保基金的收支平衡。支付，保证医保基金的收支平衡。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1256o国家基本药物目录国家基本药物目录主要考虑药品临床使用主要考虑药品临床使用的的合理性合理性和和安全性安全性及全社会的基本用药水平；及
47、全社会的基本用药水平；o医疗保险药品目录医疗保险药品目录在考虑参保人员用药安在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，还要重点考虑医保基金的承全和疗效的同时，还要重点考虑医保基金的承受能力，主要考虑药品的受能力，主要考虑药品的价格。价格。（3 3）应用范围不同）应用范围不同o国家基本药物目录国家基本药物目录适合全社会适合全社会所有人群；所有人群；o医疗保险药品目录医疗保险药品目录只适合只适合医保人员。医保人员。（2 2）制定的依据不同）制定的依据不同社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-1257o国家基本药物目录国家基本药物目录对临床医生用药起对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培
48、指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导训，引导自觉使用；自觉使用；o 医疗保险药品目录医疗保险药品目录在社会保险经办在社会保险经办机构支付费用时机构支付费用时强制执行。强制执行。（4）执行效力不同）执行效力不同社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12583.3.入选基本医疗保险药品目录的基本条件入选基本医疗保险药品目录的基本条件o临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应。市场能够保证供应。o并符合下列条件之一：并符合下列条件之一：n中华人民共和国药典中华人民共和国药典（现行版）收载的药品；（现行版）收载的药品；n符合国家药品监
49、督管理部门颁发标准的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；n国家药品管理行政部门批准正式进口的药品。国家药品管理行政部门批准正式进口的药品。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12594.4.不能纳入不能纳入药品目录药品目录的药品的药品o主要起主要起营养滋补营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；作用的药品，如十全大补膏等；o部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类如鹿如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；茸、蝎子、海马、胎盘等；o中药材和中药饮片泡制的中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂各类酒制剂，如杜仲酒等；，如杜仲酒等；o各类药品中的各类药品中的果
50、味制剂、口服泡腾剂果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；、阿斯匹林泡腾片等；o血液制品、蛋白类制品血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等。，如冻干血浆、人血白蛋白等。o劳动保障部规定劳动保障部规定不予支付的其他药品不予支付的其他药品。社会医疗保险的医疗服务管理2022-10-12605.5.药品目录的基本结构及支付标准药品目录的基本结构及支付标准（1）药品目录）药品目录o西药部分西药部分 （准入法，采用（准入法，采用通用名通用名，标明，标明剂型剂型）o中成药部分中成药部分 （准入法，采用（准入法，采用通用名通用名，标明，标明剂型剂型）o中药饮片部分中药饮
