1、白血病肺部浸润的白血病肺部浸润的CT诊断与鉴别诊断与鉴别Company Logo 一类造血干细胞恶性克隆性疾病一类造血干细胞恶性克隆性疾病 克隆性白血病细胞在骨髓和其他造克隆性白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其血组织中大量增殖累积，并浸润其他组织和器官。他组织和器官。白血病的概述白血病的概述Company Logo 临床症状临床症状:贫血、出血、感染发热以及贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。分类：分类：急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）；）；急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AML），以往称为急性），以往称为
2、急性非淋巴细胞白血病）；非淋巴细胞白血病）；慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(CML)；慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL)等。等。临床与分类临床与分类3白血病肺部并发症白血病肺部并发症白血病肺部常见并发症：感染、出血、药白血病肺部常见并发症：感染、出血、药物中毒。物中毒。生前胸片显示白血病肺部浸润的的患者不生前胸片显示白血病肺部浸润的的患者不足足5%5%。20%-60%20%-60%的慢性白血病患者尸检有肺部浸的慢性白血病患者尸检有肺部浸润。润。4白血病肺部浸润白血病肺部浸润最常见于疾病的终末阶段最常见于疾病的终末阶段亦可发生于治疗前病程的早期亦可发生于治疗前病程的早期最有价值的
3、检查方法：高分辨率最有价值的检查方法：高分辨率CTCT（high resolution CT,HRCThigh resolution CT,HRCT）5正常肺部正常肺部HRCT基本征象基本征象 中央肺动脉。6 支气管与相邻肺动脉直径大致相等。7 肺动脉常分为两个直径相当的分支。8 肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。9正常小叶间隔10正常小叶中心动脉11正常小叶中心动脉12肺静脉13白血病肺部浸润的条件和途径白血病肺部浸润的条件和途径 条件：外周血中白血病细胞的数目非常高 途径：主要沿肺的淋巴道浸润14（1 1）支气管血管束增粗）支气管血管束增粗 （2 2）小叶间隔增厚）小叶间
4、隔增厚 （3 3）周围肺动脉增粗）周围肺动脉增粗 （4 4）磨玻璃密度改变）磨玻璃密度改变 （5 5）实变影）实变影 （6 6）结节）结节 白血病肺部浸润的白血病肺部浸润的HRCT的表现的表现 15 白血病细胞沿支气管周围、血管白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润周围淋巴道浸润 支气管壁规则或不规则增厚支气管壁规则或不规则增厚 从肺门区到小叶动脉或支气管水从肺门区到小叶动脉或支气管水平的肺动脉的增粗平的肺动脉的增粗 占占81.8%81.8%阳性预测值和阴性预测值分别为阳性预测值和阴性预测值分别为75.0%、90.5%支气管血管束增粗：支气管血管束增粗：163737岁女性慢性粒细岁女性慢性
5、粒细胞性白血病患者：胞性白血病患者：支气管血管束增粗支气管血管束增粗（弯箭）。（弯箭）。1751岁男性慢性粒岁男性慢性粒细胞性白血病细胞性白血病患者：右上肺患者：右上肺HRCT靶扫描显靶扫描显示支气管血管示支气管血管束增厚（直箭）束增厚（直箭）18 白血病细胞沿支气管周围、血管周白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润围淋巴道浸润 数数cmcm线状，垂直于胸膜，多在胸膜线状，垂直于胸膜，多在胸膜下下 均匀增厚或呈结节状均匀增厚或呈结节状 占占54.5%54.5%小叶间隔增厚：小叶间隔增厚：192727岁男性急性淋巴细胞性白血病患者岁男性急性淋巴细胞性白血病患者HRCTHRCT：右上肺靶扫描显
6、示小：右上肺靶扫描显示小叶间隔（直箭）和支气管血管束（弯箭）均匀性明显增厚。叶间隔（直箭）和支气管血管束（弯箭）均匀性明显增厚。2022岁女性急性粒岁女性急性粒细胞性白血病患细胞性白血病患者：显示小叶间者：显示小叶间隔结节样增厚隔结节样增厚(弯箭弯箭)21 小叶中央动脉或小叶间动脉增粗小叶中央动脉或小叶间动脉增粗 逗点状或逗点状或“Y Y”型型 占占81.8%81.8%阳性预测值及阴性预测值分别为阳性预测值及阴性预测值分别为60.0%和和89.9%周围肺动脉增粗：周围肺动脉增粗：225757岁女性急性粒细胞性白血病患者岁女性急性粒细胞性白血病患者HRCTHRCT：右上肺靶扫描显示周围：右上肺靶
7、扫描显示周围肺动脉增粗（箭）、广泛小叶间隔增厚（箭头）和沿增厚支气管肺动脉增粗（箭）、广泛小叶间隔增厚（箭头）和沿增厚支气管血管束分布的斑片状血管束分布的斑片状GGOGGO（长箭）。（长箭）。(HE,(HE,200)显示白血病细胞沿血管周围间质浸润并进入肺泡壁显示白血病细胞沿血管周围间质浸润并进入肺泡壁。233737岁男性急性岁男性急性T T细胞细胞性白血病患者：显性白血病患者：显示周围肺动脉增粗示周围肺动脉增粗（箭）、广泛支气（箭）、广泛支气管血管束增厚和沿管血管束增厚和沿其周围分布肺实变、其周围分布肺实变、GGOGGO，小叶间隔增厚，小叶间隔增厚（长箭）。（长箭）。24 指邻近血管可见而肺
8、实质呈不透明指邻近血管可见而肺实质呈不透明改变改变 多数不按肺小叶及肺段分布多数不按肺小叶及肺段分布 支气管血管束周围、胸膜下、随机支气管血管束周围、胸膜下、随机分布分布 对比研究中，与对照组无明显差异对比研究中，与对照组无明显差异磨玻璃密度改变：磨玻璃密度改变：2549岁岁T细胞性白血病患细胞性白血病患者：右下肺胸膜下者：右下肺胸膜下GGO(箭箭)，伴有支气管，伴有支气管血管束增粗血管束增粗(箭头箭头)264545岁女性成人岁女性成人T T细胞细胞型白血病。型白血病。HRCT(1mm)HRCT(1mm)显示充填显示充填肺小叶的毛玻璃阴影、肺小叶的毛玻璃阴影、右肺上叶后段外周局右肺上叶后段外周
9、局灶性实变。灶性实变。27与上图为同一病例。与上图为同一病例。右肺上叶后段经支气右肺上叶后段经支气管活检病理显示白血管活检病理显示白血病浸润肺泡间隔和充病浸润肺泡间隔和充填肺泡腔（箭）。填肺泡腔（箭）。28 指肺实质和血管均呈不透明改变指肺实质和血管均呈不透明改变 多数不按肺小叶及肺段分布多数不按肺小叶及肺段分布 支气管血管束周围、胸膜下、随机支气管血管束周围、胸膜下、随机分布分布 对比研究中，与对照组无明显差异对比研究中，与对照组无明显差异实变影：实变影：296767岁女性成人岁女性成人T T细细胞型白血病。胸片胞型白血病。胸片显示左下、左上、显示左下、左上、右下肺实变区。右下肺实变区。30
10、6767岁女性成人岁女性成人T T细胞型白细胞型白血病。与上张胸片为同血病。与上张胸片为同一患者。一患者。右下肺右下肺HRCTHRCT靶扫描靶扫描（1.5mm1.5mm）显示沿支气管）显示沿支气管周围分布的实变。周围分布的实变。313737岁男性急性岁男性急性T T细胞性白血病患者：显示广泛支气管血管束增厚和细胞性白血病患者：显示广泛支气管血管束增厚和沿其周围分布沿其周围分布GGOGGO、肺实变，伴有外周肺动脉增粗（箭）和小叶间、肺实变，伴有外周肺动脉增粗（箭）和小叶间隔增厚（长箭）。隔增厚（长箭）。(HE,(HE,100)b b 显示白血病细胞沿肺动脉、支气管、细支气管浸显示白血病细胞沿肺动
11、脉、支气管、细支气管浸润；润；c c 显示沿支气管血管束的肺泡腔内水肿和出血显示沿支气管血管束的肺泡腔内水肿和出血 32 结节小于结节小于10mm 者属小结节，大于者属小结节，大于10mm者属大结节者属大结节 肺实质结节可分为小叶中央型、支肺实质结节可分为小叶中央型、支气管血管周围型和随意分布型气管血管周围型和随意分布型结节：结节：3320岁男性急性粒细胞性白血病患者：显示多发岁男性急性粒细胞性白血病患者：显示多发3-30mm直径的结节，沿支气管血管束分布直径的结节，沿支气管血管束分布3451岁男性慢性岁男性慢性粒细胞性白粒细胞性白血病患者。血病患者。HRCT靶扫靶扫描显示右下描显示右下肺小叶
12、中心肺小叶中心多发融合结多发融合结节（箭）节（箭）。352222岁女性成人岁女性成人T T细胞细胞白血病。右肺白血病。右肺HRCTHRCT（1mm1mm）靶扫描显示）靶扫描显示小叶中心分布结节小叶中心分布结节（直箭）。支气管（直箭）。支气管壁增厚（弯箭）壁增厚（弯箭）3651岁男性慢性岁男性慢性粒细胞性白血粒细胞性白血病患者，显示病患者，显示多发随机分布多发随机分布结节，边缘模结节，边缘模糊糊377373岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示多发岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示多发10-20mm10-20mm结节（长箭），伴支气管血管束增厚（箭头）和周围结节（长箭），伴支气管血管束增厚（箭头）和
13、周围肺动脉增粗（箭）肺动脉增粗（箭）(HE,(HE,100)显示支气管周围结节为出血性梗死显示支气管周围结节为出血性梗死。38白血病肺部浸润白血病肺部浸润CT表现小结：表现小结：在显示肺内病变方面，在显示肺内病变方面，HRCTHRCT优于优于X X线线。具有诊断价值的征象：具有诊断价值的征象：支气管血管束增粗及支气管血管束增粗及周围肺动脉增粗周围肺动脉增粗。白血病肺部浸润的白血病肺部浸润的CTCT表现多种多样，表现多种多样，但有明但有明显的侵犯淋巴周围肺间质的倾向，肺间质增显的侵犯淋巴周围肺间质的倾向，肺间质增厚应提示诊断。厚应提示诊断。39(1)(1)符合白血病的诊断标准符合白血病的诊断标准
14、(2)(2)有呼吸系统症状，胸部有呼吸系统症状，胸部CTCT有上述改变有上述改变，病理符合白血病肺部浸润。，病理符合白血病肺部浸润。(3)(3)抗炎治疗抗炎治疗5 5天天7 7天无效或症状加重，天无效或症状加重，抗白血病治疗有明显疗效，完全缓解后肺抗白血病治疗有明显疗效，完全缓解后肺部病变消失。部病变消失。白血病肺部浸润的诊断：白血病肺部浸润的诊断：40鉴别诊断：鉴别诊断：肺炎肺炎:常单侧发病，多为单发，高热、中性常单侧发病，多为单发，高热、中性粒细胞增多为主，但很少粒细胞增多为主，但很少10010010109 9/L/L，血，血清清C C反应蛋白反应蛋白(C-RP)(C-RP)阳性，用抗生素
15、治疗有阳性，用抗生素治疗有效。效。白血病肺浸润白血病肺浸润:多发生在两肺下野，病灶呈多发生在两肺下野，病灶呈多发，呼吸道症状相对较轻，白细胞数很多发，呼吸道症状相对较轻，白细胞数很高，抗生素治疗无效。高，抗生素治疗无效。41鉴别诊断：鉴别诊断：白血病肺浸润呈弥漫性斑点状、结节状影白血病肺浸润呈弥漫性斑点状、结节状影时时易误诊为尘肺、粟粒性肺结核、间质性易误诊为尘肺、粟粒性肺结核、间质性肺炎，但尘肺有粉尘接触史，结核肺炎，但尘肺有粉尘接触史，结核PPDPPD实验实验阳性抗结核治疗有效，病毒性肺炎病程短阳性抗结核治疗有效，病毒性肺炎病程短有局限性，可鉴别之有局限性，可鉴别之。424848岁男性患者：咳嗽、发热和气促，长期熬夜岁男性患者：咳嗽、发热和气促，长期熬夜43上叶磨玻璃密度44小叶间隔增厚45下叶实变灶活检证实病毒性肺炎467373岁女性，咳嗽岁女性，咳嗽47晕征35岁男性白血病患者，肺部侵袭性曲霉菌病岁男性白血病患者，肺部侵袭性曲霉菌病48坏死4928岁男性白血病患者，肺部曲霉菌病岁男性白血病患者，肺部曲霉菌病结节内新月状空洞结节内新月状空洞5051
