1、医疗质量及医疗安全医疗质量及医疗安全核心制度范本核心制度范本n一、首诊负责制度n二、三级医师查房制度n三、疑难病例讨论制度n四、医疗会诊制度n五、危重患者抢救制度（孕产妇急危重症管理制度）n六、手术分级管理制度n七、术前讨论制度n八、医疗查对制度n九、死亡病例讨论制度2医疗质量及医疗安全核心制度范本n十、医生值班交接班制度n十一、分级护理制度n十二、新技术、新业务准入管理制度n十三、病历书写规范及病历管理制度n十四、临床用血审核管理制度n十五、医患沟通制度n十六、危急值报告制度n十七、医务人员主动报告医疗不良事件制度n十八、新生儿安全制度n十九、抗菌药物分级管理制度3医疗质量及医疗安全核心制度
2、范本一、首诊负责制度一、首诊负责制度n（一）首诊负责制是指凡到本院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作均应承担责任的制度。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并及时规范记录书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。按规定履行相应报告制度。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录后方可离开。4医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救
3、。如为非所属专业疾病或多科疾病，应一面组织抢救，一面请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；要转院者，需科主任会诊同意并安排医务人员护送，同时与所转医院联系。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。5医疗质量及医疗安全核心制度范本二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度n（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（副主任医师）或科主任
4、（副主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对新入院患者，住院医师应在入院半小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。6医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）对危重、凝难病例，经住院医师请求，上级医师（主治医师或副主任以上医师）应临时查房，新入院的病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主
5、治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。7医疗质量及医疗安全核心制度范本n（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医
6、疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。8医疗质量及医疗安全核心制度范本n（七）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主
7、观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，所造成的不良后果，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果的，由下级医师负责；若下级医师对上级医师的处理意见有不同见解，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。下级医师对上级医师的指示应当及时准确记录，上级医师应及时认真修改并签字。（八）院领导及职能科室，应有计划有目的地定期参加各科室查房，了解情况及存在问题，及时研究解决。9医疗质量及医疗安全核心制度范本三、疑难危重病例讨论制度三、疑
8、难危重病例讨论制度n凝难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。根据相关规定结合医院实际，制定本制度。10医疗质量及医疗安全核心制度范本n（一）凝难危重病例探讨范畴：入院三天仍未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重复杂、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染组织抢救仍未脱离危险、涉及重大凝难手术或需要再次手术治疗的病例、住院期间有医疗纠纷争议或有争议倾向的，以及其他需要讨论的病例。（二）凝难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可几个科室联合举行。科室凝难危重病例讨论
9、由科室定期举行，由科主任或主治医师以上专业技术职称的医师主持，有关医护人员参加。几个科室或院内凝难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。参加人员要进行认真讨论，尽早明确诊断，提出合理治疗方案。11医疗质量及医疗安全核心制度范本n（三）举行凝难危重病例讨论前应充分做好准备工作。主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，提交给参加讨论的人员，并详细介绍病情及目前的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点凝点及重点要解决的问题。参加讨论的人员应针对病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议。最后由主持人总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。（四）主管医师应作好书面记
10、录，记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。12医疗质量及医疗安全核心制度范本n（五）院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时分院长参加。若病
11、情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。13医疗质量及医疗安全核心制度范本四、医疗会诊制度四、医疗会诊制度n（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等，凡遇凝难病例，应及时申请会诊。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时
12、由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。14医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室
13、应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或医疗部长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。15医疗质量及医疗安全核心制度范本n（六）院外会诊:本院一时不能诊治的凝难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上的人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历资料，陪同病员到外院会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。n（七）护理会诊：本科不能解决的护理
14、问题，需要其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部申请，由护理部负责会诊组织协调工作，护理会诊原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。n（八）应邀外出会诊：按医师外出会诊制度管理。16医疗质量及医疗安全核心制度范本五、危重患者抢救制度五、危重患者抢救制度n（一）危重患者的抢救，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科室值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救时，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。n（二）对危重
15、患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。17医疗质量及医疗安全核心制度范本n（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并由有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签字。并将存根联留病历保存。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边
16、记录，记录时间应具体到分钟，且医护记录相互印证吻合。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。18医疗质量及医疗安全核心制度范本（六）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（七）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他
17、特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。（八）每科每日需留有12张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。19医疗质量及医疗安全核心制度范本孕产妇急危重症管理制度孕产妇急危重症管理制度 一、设立孕产妇急危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本，转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、业务培训登记本等。二、熟练掌握高危妊娠的基础理论，重点掌握妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染等）、妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、
18、多脏器功能衰竭、外科合并症等）、妊娠合并性传播疾病/艾滋病以及新生儿急救的基础理论。重点掌握高危孕产妇的识别及急危重症抢救知识，抢救药物药理及药物代谢动力学等抢救原则和基本知识。掌握危重孕产妇急救的基本技能，具有识别和处理异常分娩的能力，掌握静脉穿刺切开技术，心肺脑复苏，各种监护技术及其结果的识别，合理的输血输液，抢救药物合理应用，新生儿窒息复苏技能，转运途中抢救及监护技能等。20医疗质量及医疗安全核心制度范本三、急救小组医护人员须具备国家认可的医学专业学历、相应专业的执业资格。助产人员须具有国家认可妇产科执业医师或助产士资格，并取得母婴保健技术服务考核合格证。四、急救的产科人员配备应与所承担
19、的业务量相适应。高级、中级、低级人员比例适宜。五、急救药品按四川省助产技术服务机构基本条件的要求准备。六、建立与辖区转诊单位的网络联系，有明确、通畅的联系电话及联系人，建立登记本。七、在辖区内公布专用的孕产妇急救电话。急救中心内设有醒目的急救通道和抢救地点标识。21医疗质量及医疗安全核心制度范本八、接到急救电话后，了解病情，迅速启动抢救小组，携带急救设备与药品，迅速赶赴现场，实施抢救或转运。九、危重孕产妇到达产科急救后，5分钟内由当班产科最高职称的医师到场负责组织抢救，并报告科主任，必要时上报院级。十、抢救过程中要保存全部药品的安瓿、资料，以备核对。十一、对每例抢救病人均应进行分析，总结成功经
20、验和教训。22医疗质量及医疗安全核心制度范本六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制度本制度。（一）手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术难易程度、大小、是否已经开展情况把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度较低，风险较小的各种手术；2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度一般，风险中等的各种手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，风险较大的各种手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险大的各种手术。23医疗质量及医疗安全核心
21、制度范本n（二）手术医师分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，从事相关专业时间与职责限定。n（1）住院医师n低年资住院医师：取得执业医师资格，从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师岗位工作2年以内者；高年资住院医师：取得执业医师资格，从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师岗位工作2年以上者。n（2）主治医师n低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。n（3
22、）副主任医师n低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。n（4）主任医师n低年资主任医师：从事主任医师工作3年以内；资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。24医疗质量及医疗安全核心制度范本n（三）各级医师手术范围（1）住院医师：低年资住院医师，在上级医师指导下，可担当一级手术的术者，二、三类手术的助手。高年资住院医师，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可担当二级手术的术者。n（2）主治医师：低年资主治医师，可担当二级手术的术者，在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
23、高年资主治医师：可担当三级级手术的术者，在熟练掌握三级手术地基础上，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。n（3）低年资副主任医师：可担当三级级手术的术者，在熟练熟练掌握三级手术地基础上，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，也可根据实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。n（4）主任医师：完成本院开展的四类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。n（5）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。25医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）手术审批
24、权限1、正常手术：经科室术前讨论，四类手术由主任医师或科主任审批；三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批；二类手术由副主任医师或高年资主治医师以上审批；一类手术由主治医师或高年资住院医师审批。n2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能
25、引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。26医疗质量及医疗安全核心制度范本七、术前讨论制度七、术前讨论制度n术前讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一、必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是术前准备工作的最后一次检查。必须严格执行术前讨论制度。n（一）对三类以上重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，要有麻醉师、手术室人员、病理科等
26、相关人员参加。27医疗质量及医疗安全核心制度范本n（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后监护、治疗方案等注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况由主持人审核签字，归入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。n（五）讨论后应由术者或科主任向患者或委托人及近亲家属讲明病情及手术方案等讨论结果，并履行签字
27、手续。28医疗质量及医疗安全核心制度范本八、医疗查对制度八、医疗查对制度n查对制度是保证医疗安全，防止差错事故发生的一项重要措施。所有医务人员必须严格执行本岗位查对制度。29医疗质量及医疗安全核心制度范本n一、临床科室n（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。n（2）医嘱做到班班查对，抢救危重患者时，医师必须口头医嘱时，执行者必须复诵一遍无误后方能执行，并保留用过的空安瓶，必须经二人核对无误后方可弃去。n（3）执行医嘱时要进行“三查十对”：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、年龄、性别、药名、剂量、浓度、时间、用
28、法和有效期。n（4）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。n（5）易致过敏药物给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。n（6）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。30医疗质量及医疗安全核心制度范本n二、手术安全核查制度n（一）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由手术医师、麻醉师、手术室护士三方共同确认签字。本制
29、度所指的手术医师是指术者或第一助手。n（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。n（三）手术患者均应配戴标有患者身份识别信息的标识以便核查。n（四）手术安全核查由手术医师、麻醉医师或手术室护士主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。31医疗质量及医疗安全核心制度范本n（五）实施手术安全核查的内容及流程。n（1）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医生、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、
30、体内植入物、影像学资料等内容。n（2）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师、手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。n（3）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师、麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。n（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。n（5）核查过程中要求主持人唱读。32医疗质量及医疗安全核心制度
31、范本n（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。n（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。n（八）手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录。手术清点记录归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。n（九）住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，手术病历无手术安全核查表单项否决乙级，非住院患
32、者手术安全核查表由手术室负责保存一年。33医疗质量及医疗安全核心制度范本n（十）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作第一责任人。n（十一）医院医务科、护理部等相关职能部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。n（十二）手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣罚手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。n（十三）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接34医疗质量及医疗安全核心制度范
33、本n手术安全核查流程图手术安全核查流程图临临 床床科科 室室核查有误麻醉实施前：麻醉实施前：手术医 师 主 持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前：手术开始前：麻 醉 医 师 主 持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开 始 手 术手术结束、患者离开手术室前：手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核 查 无 误核查无误实 施 麻 醉35医疗质量及医疗安全核心制度范本n三、药房查对制度n（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。n（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。n
34、（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。36医疗质量及医疗安全核心制度范本n四、输血查对制度n（一）输血科查对制度n（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。n（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。n（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。37医疗质量及医疗安全核心制
35、度范本n（二）临床输血查对制度n（1）输血前必须二人核对无误后方可执行。n（2）查采血日期，血液有无凝血块及沉淀，血袋有无裂痕。n（3）查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型是否相符，血袋号、血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。n（4）查病人床号、住院号、姓名、性别、血型、血袋及血量。n（5）输血完毕，应保留血袋，以便必要时送检。38医疗质量及医疗安全核心制度范本n五、检验科查对制度n（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。n（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本联号、标本数量和质量。n（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。所采标本是
36、否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。n（4）检验后，复核结果。查对目的、结果看是否有漏项；对特殊结果，及时复查或与临床科室联系。n（5）发报告，查对科别、床号、住院号、姓名、检查项目。39医疗质量及医疗安全核心制度范本n六、放射科查对制度n（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、部位、目的。n（2）诊断时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、部位、片号、目的。n（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、床号、住院号。40医疗质量及医疗安全核心制度范本n七、供应室查对制度n（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、有无破损。n（2）发器械包时，查对名称、消毒
37、日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒的日期。n（3）灭菌时查对温度、压力、时间；灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。n（4）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，以及消毒灭菌日期。41医疗质量及医疗安全核心制度范本n八、特检科室（心电图、超声波）查对制度n（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。n（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。n（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。42医疗质量及医疗安全核心制度范本九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度n（一）凡住院死亡病例，必须在死亡后1
38、周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。n（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时完成死亡讨论，须尸检的病例，待病理报告回来后讨论，但不迟于2周。n（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。43医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）死亡病例讨论程序及主要讨论内容：n1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；（4）从中应吸
39、取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。44医疗质量及医疗安全核心制度范本n（五）死亡讨论记录：1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。45医疗质量及医疗安全核心制度范本十、医生值班交接班制度十、医生值班交接班制度n（一）本院均实行小时值班制。值班医师应按时
40、接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。n（二）所有值班人员在值班期间保持良好的精神状态，工作时保证神志清醒，仪表整齐。值班期间不得从事与工作无关事宜，严禁喝酒、赌博。n（三）所有单独值班人员必须取得相应资质（医师必须为注册的本院执业医师，技师、技工取得相应上岗证）。n（四）科室可按照科室具体情况安排班，保证工作正常运转。按周排班，排班表一式两份，一份留科备查，一份送医务科。未经批准，不得擅自换班。n（五）值班人员在岗期间，要坚守工作岗位，离岗工作时必须向科室其他人员报告去向。46医疗质量及医疗安全核心制度范本n（六）新注册执业医师经科室考核合格后由科室提出申请，报医
41、务科批准、备案后方可单独值班。n（七）值班医师要承担值班期间新入院患者的诊疗工作，病区内患者的临时处理、急会诊、抢救等医疗工作，并做好相应记录。如有困难及时请示上级医师指导、协助。n（八）交接班时间按照科室规定的时间交接，危重抢救、重大手术、重点特殊及新入院患者等要做到床头交接，交班医师认真书写交班记录，内容完整全面、客观真实、规范及时，交接班双方当面签字。n（九）每晨交班要对前一天交班情况进行汇总，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。每周进行一次全科医护交班总结。47医疗质量及医疗安全核心制度范本十一、分级护理制度十一、分级护理制度n分级
42、护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。n分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。48医疗质量及医疗安全核心制度范本n一、分级护理原则n（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。n（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：n1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；n2、重症监护患者；n3、各种复杂或者大手术后的患者；n4、严重创伤或大面积烧伤的患者；n5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；n6、实施
43、连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；n7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。49医疗质量及医疗安全核心制度范本n（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：n1、病情趋向稳定的重症患者；n2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；n3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；n4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。n（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:n1、病情稳定，仍需卧床的患者；n2、生活部分自理的患者。n（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：n1、生活完全自理且病情稳定的患者；n2、生活完全自理且处于康复期的患者。5
44、0医疗质量及医疗安全核心制度范本n二、分级护理要点n（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。n护士实施的护理工作包括：n1、密切观察患者的生命体征和病情变化；n2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；n3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；n4、提供护理相关的健康指导。51医疗质量及医疗安全核心制度范本n（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：n1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；n2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n3、根据医嘱，准确测量出入量；n4、根据患者病情，正确实施基础护理
45、和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n5、保持患者的舒适和功能体位；n6、实施床旁交接班。n（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：n1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；n2、根据患者病情，测量生命体征；n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n5、提供护理相关的健康指导。52医疗质量及医疗安全核心制度范本n（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：n1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；n2、根据患者病情，测量生命体征；n3、根据医嘱，正确实施治疗、给
46、药措施；n4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；n5、提供护理相关的健康指导。n（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：n1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；n2、根据患者病情，测量生命体征；n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n4、提供护理相关的健康指导。n（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。53医疗质量及医疗安全核心制度范本n三、质量管理n（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。n（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处
47、理，不断改进护理工作。n（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。54医疗质量及医疗安全核心制度范本十二、新技术、新业务准入管理制十二、新技术、新业务准入管理制度度n为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新业务的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关规定，结合我院实际，制定我院新技术、新项目临床准入制度。55医疗质量及医疗安全核心制度范本十三、病历书写及病历管理制度十三、病历书写及病历管理制度n病历书写规范（按照2010版要求书写）n病历管理制度（遵照医疗机构病历
48、管理规定2013版要求管理）56医疗质量及医疗安全核心制度范本n（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案质控医师（高年资住院医师及以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每季度进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理，必要时每月一次。3、三级质控部门由病案质量管理委员会成员组成。每半年至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查，必要时
49、每季一次。57医疗质量及医疗安全核心制度范本（二）贯彻执行卫生部2010版病历书写规范、医疗机构病历管理规定2013版的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟
50、内查看并处理患者，住院病历在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在患者入院8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1次科主任（或副主任）或主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、对病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文
