1、医院感染医院感染血液系统血液系统血液科血液科 王红梅王红梅血管相关性感染血管相关性感染目录目录败血症败血症医院感染医院感染输血相关感染输血相关感染医院感染定义 医院感染医院感染(Nosocomial Infection,Hospital(Nosocomial Infection,Hospital Infection Infection 或或 Hospital acquired Infection)Hospital acquired Infection)是是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；间发生的感染
2、和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。不属于医院感染1皮肤粘膜开皮肤粘膜开放性伤口只放性伤口只有细菌定植有细菌定植而无炎症表而无炎症表现。现。2由于创伤或由于创伤或非生物性因非生物性因子刺激而产子刺激而产生的炎症表生的炎症表现。现。3新生儿经胎盘新生儿经胎盘获得获得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)的感染，如单的感染，如单纯疱疹、弓形纯疱疹、弓形体病、体病、水痘水痘等。等。4患者原有的患者原有的慢性感染在慢性感染在医院内
3、急性医院内急性发作。发作。血管相关性感染定义及分类血管相关性感染定义及分类 1.导管病原菌定植导管病原菌定植(catheter colonization)(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养培养,确认有微生物生长确认有微生物生长(15(15菌落形成单位菌落形成单位 CFUCFU）。）。2.2.出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)(exit-site infection)：是：是指出口部位指出口部位2cm2cm内的红斑、硬结和内的红斑、硬结和(或或)触痛；或导触痛；或
4、导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。3.3.隧道感染隧道感染(tunnel infection)(tunnel infection)：指导管出：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于或大于2cm2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。的硬结，伴或不伴有血行感染。4.4.皮下囊感染皮下囊感染(pocket infection)(pocket infection)：指完全：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表植入血管内装置皮下囊内
5、有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死或引流，或表面皮肤的坏死,可伴或不伴有血行可伴或不伴有血行感染。感染。血管相关性感染定义及分类血管相关性感染定义及分类 5.5.导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related(catheter related bloodstream infection CRBSI):bloodstream infection CRBSI):指留置血管内指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同
6、时伴有感染的临床培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。血管相关性感染定义及分类血管相关性感染定义及分类血管相关性感染分类 导管类型常用穿刺部位导管长度备注 周围静脉导管普通周围静脉导管(peripheral venous catheters,short)前臂和手部静脉8cm，很少发生血行感染长期留置可引起静脉炎，但很少出现血行感染中长周围静脉导管Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉约8-20cm某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小 中
7、 心 静 脉 导 管非隧道式中心静脉导管(nontunneled(nontunneled central venous central venous catheters)catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关隧道式中心静脉导管(tunneled central(tunneled central venous catheters)venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉 8cm，长度受患者身材影响 导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低 经外周中心静脉导管（perip
8、herally peripherally inserted central inserted central catheter,PICCcatheter,PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响比非隧道式中心静脉导管感染发生率低肺动脉导管(pulmonary(pulmonary arterial catheters)arterial catheters)通过Teflon导引管进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）30cm，长度受患者身材影响 通常使用肝素封管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(totally(to
9、tally implantableimplantablecatheters)catheters)在锁骨下或者颈内置入导管，在皮下埋入输液港底座，使用时 将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽8cm，长度受患者身材影响导管相关血行感染发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，需手术拔除导管动脉导管(peripheral arterial(peripheral arterial catheters)catheters)桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉8cm发生感染危险低，很少引起血行感染血管相关性感染临床诊断标准1.1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性
10、红斑(蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现)。2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。斑并除外理化因素所致。3.3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热3838，局部有压痛，局部有压痛，无其它原因可解释。无其它原因可解释。血管相关性感染病原学诊断血管相关性感染病原学诊断导管尖端培养和导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原或血液培养分离出有意义的病原微生物。微生物。说明：说明：1.1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm5cm，在血平，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数板表面往返滚动
11、一次，细菌菌数15cfu/15cfu/平板即为阳性。平板即为阳性。2.2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4 41010倍；或对倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。侧同时取血培养出同种细菌。血管相关性感染的处理血管相关性感染的处理导管相关感染的处理导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治本身的处理、全身或局部抗生素使用以及
12、必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外
13、费用等。发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。血管相关性感染的治疗血管相关性感染的治疗周围静脉导管周围静脉导管 周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经养（最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺
14、）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。血管相关性感染严重并发症血管相关性感染严重并发症感染感染性心内膜炎性心内膜炎 导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因。导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因。葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官
15、功能障碍的患者尤为重要；置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要；留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内应高度考虑感染性心内膜炎膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗菌药物治疗应大积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗菌药物治疗应大于于4 4周。如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低于周。如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低于6 6周，必要时周，必要时需外科手术治疗。需外科手术治疗。血管相关性感染严重并发症血管相关性感染严
16、重并发症感染感染性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎临床表现：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉临床表现：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能
17、有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；血管相关性感染严重并发症血管相关性感染严重并发症感染感染性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎 外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；的缺血症状和假性动脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。出现上肢、颈部、胸部的肿胀。血管相关性感染严重并发症血管相关性感染严重并发症感染感染性血栓性静脉炎性血栓性静脉炎 病原菌及治疗：感染性血栓性静脉炎主要由金黄病原菌及治
18、疗：感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素分子肝素(中心静脉受累时中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗菌药物疗程一般受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗菌药物疗程一般4 46 6周。周。败血症定义 败血症（败血症（septicemiasepticemia）系
19、指致病菌或条件致病）系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemiabacteriemia）。败血症伴有多发性脓肿而病程）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症（较长者称为脓毒血症（pyemiapyemia）。）。败血症分类1.1.金葡菌败血症金葡菌败血症 ：原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少：原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数
20、系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道。吸道。2.2.表葡菌败血症：多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生表葡菌败血症：多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染。3.3.肠球菌败血症：肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠球菌败血症：肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统。肠道和泌尿系统。败血症分类4.4.革兰阴性杆菌败血症：不同
21、病原菌经不同途径入血，可引革兰阴性杆菌败血症：不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状起复杂而多样化的表现。有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。体征所掩盖。5.5.厌氧菌败血症：其致病菌厌氧菌败血症：其致病菌80%80%90%90%是脆弱类杆菌，此外尚是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。6.6.真菌败血症：一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往真菌败血症：一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤
22、的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及（或）抗肿瘤药物的间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及（或）抗肿瘤药物的历史。历史。2.2.有全身中毒症有全身中毒症状而无明显感染状而无明显感染灶。灶。1有入侵门户有入侵门户或迁徙病灶。或迁徙病灶。4.收缩收缩压低压低于于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降或较原收缩压下降超过超过5.3kPa(40mmHg)。3.3.有皮疹或出血有皮疹或出血点、肝脾肿大、点、肝脾肿大、血液中性粒细胞血液中性粒细胞增多伴核左移，增多伴核左移，且无其它原因可且
23、无其它原因可以解释。以解释。1234败血症诊断败血症病原学诊断1 1血液培养分离出病原微生物。血液培养分离出病原微生物。2 2血液中检测到病原体的抗原物质。血液中检测到病原体的抗原物质。说明：说明：1 1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。败血症病原学诊断2 2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙
24、酸杆菌等，需不肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。同时间采血，有两次或多次培养阳性。3 3血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。体征相符，且与其它感染部位无关。败血症病原学诊断4 4血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。静脉炎计入心血管感染。5 5血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复
25、数菌败血症。数菌败血症。败血症的治疗1.1.抗菌治疗：抗菌治疗：应尽早使用抗生素。当病原菌不明时，可根据细菌入侵途径、患儿年龄、临床表现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。2.2.其他治疗：其他治疗：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。可静脉给予丙种球蛋白或少量多次输入血浆、全血或白蛋白。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（35天）治疗。败血症的治疗克念菌素败血症克念菌素败血症1.1.金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、头孢菌素、金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、头孢菌素、万古霉
26、素等药物，常联合万古霉素等药物，常联合2 2种以上静脉给药，体温正常后继种以上静脉给药，体温正常后继续应用续应用1010天；天；2.2.革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌感染可选用革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌感染可选用第第3 3代头孢菌素与氨基糖糖甙类联合应用，绿脓杆菌感染者代头孢菌素与氨基糖糖甙类联合应用，绿脓杆菌感染者选用头孢噻甲羧肟与氨基糖甙类或羧苄青霉素联用；选用头孢噻甲羧肟与氨基糖甙类或羧苄青霉素联用；3.3.厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用。如有化脓病厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用。如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或灶，则在全身应用抗生素的同时还应
27、进行外科切开引流或穿刺排脓等处理。穿刺排脓等处理。输血相关感染定义 输血感染是指患者在医疗过程当中被输入了带有病毒或者细菌（诸如艾滋病，各种病毒性肝炎，败血症，痢疾，肺结核，梅毒等传染性病毒或者细菌）的血液或者血制品，给身体带来了巨大的损害。1213从输血至发病，从输血至发病，或从输血至血或从输血至血液中出现病原液中出现病原免疫学标志物免疫学标志物的时间超过该的时间超过该病原体感染的病原体感染的平均潜伏期。平均潜伏期。受血者受血受血者受血前从未有过前从未有过该种感染，该种感染，免疫学标志免疫学标志物阴性。物阴性。证实供血员血证实供血员血液存在感染性液存在感染性物质，如：血物质，如：血中查到病原
28、体、中查到病原体、免疫学标志物免疫学标志物阳性、病原阳性、病原DNADNA或或RNARNA阳性等。阳性等。输血相关感染诊断输血相关感染诊断病毒性肝炎病毒性肝炎巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染艾滋病艾滋病疟疾、疟疾、弓形体病弓形体病输血相关感染病原学诊断1血液中找到病原体。2血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。3组织或体液涂片找到包涵体。4病理活检证实。输血相关感染 1997 年 12 月的中华人民共和国献血法在供血方面对各供血单位的采血供血方法都作出了规定，血站在采血时有以下义务：第一，不得违法操作程序采供血，例如第十条规定“采血者必须由有采血资格的医务人员进行，一次性采血器材用后必须销毁，确保献血者的身体健康”。第二，对献血者献血前必须进行体检，详见于第九条“血站对献血者必须免费进行必要的健康检查”等的规定。第三，血液采出后必须进行检查，并按照规定程序进行储存和运输，第十二条规定了“临床用血的包装，储存，运输，必须符合国家规定的卫生标准和要求”。第四，不得向医疗机构提供不符合国家标准的血液。我国医疗机构临床用血管理办法。谢谢 谢！谢！
