1、脑卒中中西医结合诊断与治疗n n ()n n n n 中风概念n;卒中;n中风 缺血性中风（）出血性中风()n小中风();n脑卒中（中风）即脑卒中（中风）即“脑血管意外脑血管意外”，指因脑血管阻塞或破裂引起的脑，指因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。可以分为缺血性脑卒血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。可以分为缺血性脑卒中（中风）和出血性脑卒中（中风）两大类。中（中风）和出血性脑卒中（中风）两大类。n缺血性脑卒中（中风），缺血性脑卒中（中风），“脑梗死脑梗死”，主要包括脑血栓形成和脑，主要包括脑血栓形成和脑栓塞两种。脑血栓形成是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成
2、血栓而最终栓塞两种。脑血栓形成是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致；脑栓塞是由于血栓脱落或其它栓子进入血流中阻塞脑阻塞动脉所致；脑栓塞是由于血栓脱落或其它栓子进入血流中阻塞脑动脉所引起。动脉所引起。n出血性脑卒中（中风）根据出血部位的不同分为脑出血和蛛网膜下腔出血性脑卒中（中风）根据出血部位的不同分为脑出血和蛛网膜下腔出血。是由于脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内；蛛网膜下腔出血出血。是由于脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内；蛛网膜下腔出血是脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下是脑表面或脑底部的血管破裂，血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中。腔和脑池中。
3、n不论是缺血性脑卒中（中风）还是出血性脑卒中（中风），都会造成不论是缺血性脑卒中（中风）还是出血性脑卒中（中风），都会造成不同范围、不同程度的脑组织损害，因而产生多种多样的神经精神症不同范围、不同程度的脑组织损害，因而产生多种多样的神经精神症状，严重的还会危及生命，治愈后很多病人留有后遗症。状，严重的还会危及生命，治愈后很多病人留有后遗症。n 摘自雅虎知识堂摘自雅虎知识堂?,.,;,;.:,.?():n ().,.,.n :,;,.;新概念 ():,.(脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。)n ,.:,;,.(.)n金匮要略：提出中风病名。在经在络、中脏中腑区
4、别。n卒中素问本病论日：“久而化郁，即大风摧拉，折损鸣乱。民病卒中偏痹，手足不仁。n明 楼英医学纲目 卷之十肝胆部 首提卒中病名。现代中风病概念n中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病。n相当于脑卒中，从病理上分为缺血性中风和出血性中风。缺血性中风和出血性中风？n出血性中风和缺血性中风的病因病机，现代医学传入我国之前，中医并无区分，即古代中医对中风并未认识到象现今所分脑络瘀阻和
5、血瘀脉外之不同。因而两种不同的中风的中医治疗并无差异。n晚清时期，伴随现代医学的传入，中医逐渐接受了西医的观点，其中晚清张山雷、张锡纯为主要代表，张锡纯医学衷中参西录脑贫血证和脑充血证即大体相当缺血性脑血管病和出血性脑血管病。自此脑出血治疗认识上始有不同。.疾病诊断n（）临床表现：神识昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木；或出现头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调等。n（）急性起病，渐进加重，或骤然起病，即刻达到高峰。n（）发病前多有诱因，常有先兆症状。n（）发病年龄多在岁以上。n具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断；影像学检查（或）可助明确
6、诊断。.病类诊断n（）中经络：中风病而无神识昏蒙者。n（）中脏腑：中风病而有神识昏蒙者。.分期标准？n急性期：发病周以内n恢复期:发病半年以内n后遗症期:发病半年以上n 中国分期中西医一致脑卒中的临床分期 英国皇家医学会指南早期中期晚期病理分期脑缺血性病变的病理分期（神经病学第六版教材 人民卫生出版社）：、超早期（小时）、急性期（小时）、坏死期（小时）、软化期（）、恢复期（后）脑卒中分类n脑卒中的分类脑卒中的分类n脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类。n（一）（一）缺血性中风缺血性中风n 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形动脉粥样硬化性血栓性脑梗
7、死（脑血栓形成）成）n 脑栓塞脑栓塞n 心源性心源性n 动脉源性动脉源性n 脂肪性脂肪性n 其他其他n 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死n 颅内异常血管网症颅内异常血管网症n 出血性梗死出血性梗死n 无症状梗死无症状梗死n 其他其他n 原因未明原因未明n（二）出血性中风n 蛛网膜下腔出血n 动脉瘤破裂出血n 血管畸形n 颅内异常血管网症n 其他n 原因未明n 脑出血n 高血压脑出血n 脑血管畸形和动脉瘤出血n 继发于梗死的出血n 肿瘤性出血n 血液病源性出血n 淀粉样脑血管病出血n 动脉炎性出血n 药物性出血n 其他 原因未明n 辅助诊断,.,示例Brott,T.et al.N Engl J Med
8、2000;343:710-722MRI Study Showing Improvements in Diffusion and Perfusion Abnormalities in the Right Cerebral Hemisphere after Intraarterial Administration of Tissue Plasminogen Activator in a 27-Year-Old Woman with Left Hemiparesisn 小脑梗死脑干出血图例n 示例 烟雾病n 缺血性中風分 分（，）n目前國際上較廣泛使用的：n.大动脉粥样硬化性卒中（)n.心源性栓()
9、n.小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（；)n.其他原因所致的缺血性卒中（)n.原因未明之卒中()。n ()*n()*n ()*n *n n.n.n.牛津郡社区卒中研究分型（，）n不依赖影像学结果，常规、尚未能发现病灶时就可；n根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。临床分型标准：n、完全前循环梗死（）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑
10、梗死。n、部分前循环梗死（）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 局限。提示是 远段主干、各级分支或 及分支闭塞引起的中、小梗死。n、后循环梗死（）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。n、腔隙性梗死（）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶分型的表现TACIPACIPOCILACI n ,.:,().,.
11、:,.n .,.n ,.n ,(),.().n ,.().,.n :()n ().,(),().,.,.n ()(.,).,.,.n ,(,).脑出血n 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为 万人口年，在我国占急性脑血管病的左右。急性期病死率约为，是急性脑血管病中最高的。n大脑半球出血约占，脑干和小脑出血约占。n脑 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的n 方法。,.,.诊断n、临床特点 n（）多在动态下急性起病；n（）突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。n、辅助检查 n（）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；n（）影像学检查：n 头颅 扫描：是
12、诊断脑出血可靠的方法，可准确显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。n急性期血肿灶为高密度影，边界清楚，值为；在血肿被吸收后显示为低密度影。n 头颅 检查：脑出血后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血红蛋白（）逐渐转变为去氧血红蛋白（）及正铁血红蛋白（），红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展，因此出血后的不同时期血肿的 表现也各异。对急性期脑出血的诊断 优于，但 检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现 及动脉瘤等。n 脑血管造影（）：中
13、青年非高血压性脑出血，或 和检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。n（）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行 扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。各部位脑出血的临床诊断要点、壳核出血：是最常见的脑出血，约占，出血经常波及内囊。（）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。（）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。（）对侧偏盲。（）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、
14、意识障碍等。、丘脑出血：约占。（）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。n、脑干出血：约占，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。n（）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现或综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。n（）脑桥出血：突然头痛、呕
15、吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如、和闭锁综合征等。n（）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的 综合征。n、小脑出血：约占。n（）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。n（）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。n（）头颅 扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。n、脑叶出血：约占。n（）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、
16、共同偏视、精神障碍；n优势半球出血时可出现运动性失语。n（）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。n（）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。n（）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。n、脑室出血：约占。n（）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。n（）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。n（）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大
17、汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。n（）脑脊液压力增高，呈血性。n（）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为，需通过头颅扫描来确定诊断。脑出血的病因n、高血压性脑出血 n（）岁以上者多见。n（）有高血压病史。n（）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。n（）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。n、脑血管畸形出血 n（）年轻人多见。n（）常见的出血部位是脑叶。（）影像学可发现血管异常影像。n（）确诊需依据脑血管造影。n、脑淀粉样血管病 n（）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。n（）多无高血压病史。n（）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。n（
18、）常有反复发作的脑出血病史。n（）确定诊断需做病理组织学检查。n 脑出血的病因n、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血 n（）近期曾应用溶栓药物。（）近期曾应用溶栓药物。n（）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。（）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。n、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血 n（）近期曾应用抗凝剂治疗。（）近期曾应用抗凝剂治疗。n（）常见脑叶出血。（）常见脑叶出血。n（）多有继续出血的倾向。（）多有继续出血的倾向。n、瘤卒中、瘤卒中 n（）脑出血前即有神经系统局灶症状。（）脑出血前即有神经系统局灶症状。n（）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（）出血常位于高血压脑出
19、血的非典型部位。n（）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。（）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。蛛网膜下腔出血n原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为 万，常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。n一、诊断 n（一）临床特点 n蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。n、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。n、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，
20、少数出现癫痫发作。n、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。临床分级n（）一般采用 和 分级法（表）对动脉瘤性 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。n表 和 分级法 n 分类 标准n级 未破裂动脉瘤n级 无症状或轻微头痛n级 中重度头痛，脑膜刺激征、颅神经麻痹n级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征n级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱n级 深昏迷、去大脑强直、频死状态的主要并发症n包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。n（）再出血：以 天为高峰，发生在 月内。颅内动脉
21、瘤初次出血后的小时内再出血率最高，约为，至第 天时累计为。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。n（）血管痉挛：通常发生在出血后第 周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现。n（）急性非交通性脑积水：指 后 周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅 可以诊断。n（）正常颅压脑积水：出现于 的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。辅助检查n、头颅：诊断 的
22、首选，显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。根据 结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态 检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。n、脑脊液（）检查：通常 检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如 黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的。辅
23、助检查n、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。n（）脑血管造影（）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血 天内或 周后进行为宜。n（）血管成像（）和 血管成像（）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受 检查的患者。n、其他：经颅超声多普勒（）动态检测颅内
24、主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。卒中的治疗缺血性卒中篇脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（个月），恢复期（个月）和后遗症期（个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。中国脑血
25、管病指南卒中服务及卒中单元n建议n建议所有卒中患者都在卒中单元内接受治疗(类证据，级建议)n建议医疗卫生技术系统要确保一旦需要，急性卒中患者能够获得高技术的内外科医疗(类证据，级建议)n建议建立包括远程医疗在内的临床网络，提高高技术专科医师卒中医疗的可及性(类，级建议):n,n,n,n n n n 指南 特殊治疗n建议n发病小时内的缺血性卒中患者，静脉应用(体重，最大剂量)，其剂量推注，余量持续分钟输注(类证据，级建议)。n急性缺血性卒中发病超过小时，静脉应用仍可能有效(类证据，级建议)，但不建议常规临床应用。n应用多模式影像标准可能有助于溶栓患者的筛选，但不建议常规临床应用(类证据，级建议)
26、。n溶栓前将血压控制于(类证据，优良临床实践)。n卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可以静脉使用(类证据，优良临床实践)。n尽管超出现行的欧洲标签范围，建议岁有选择性的患者仍可静脉应用(类证据，级建议)。n时间窗内的急性大脑中动脉闭塞患者，动脉内治疗可作为一个治疗选项(类证据，级建议)。n符合筛选标准的急性基底动脉闭塞患者，可应用动脉内溶栓治疗(类证据，级建议)。即使超过小时，仍可应用静脉溶栓治疗(类证据，级建议)。n建议缺血性卒中发病后小时内给予阿司匹林(负荷剂量)治疗(类证据，级建议)n如果计划溶栓或已经溶栓，建议小时内不要启用阿司匹林或其他抗栓治疗(类证据,优
27、良临床实践)。n急性缺血性卒中急性期内不建议使用其他抗血小板药物（单用或联用）(类证据，级建议)。n不建议使用糖蛋白抑制剂(类证据，级建议)。n不建议急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素()、低分子量肝素或类肝素(类证据，级建议)。n目前尚没有使用神经保护剂治疗缺血性卒中的建议(类证据，级建议)。:.(,),(,),.指南 一般治疗n建议建议n建议对严重神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、建议对严重神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温以及氧饱和度小时脉搏、血压、体温以及氧饱和度小时(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)。n建议当氧饱和度低于时给予吸氧建议当氧
28、饱和度低于时给予吸氧(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)。n建议对严重卒中或存在吞咽障碍的患者进行液量平衡和电解质建议对严重卒中或存在吞咽障碍的患者进行液量平衡和电解质的定期监测的定期监测(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)。n建议卒中后最初小时内应用生理盐水建议卒中后最初小时内应用生理盐水()补液补液(类证据，优良临床类证据，优良临床实践实践)。n不建议急性卒中后常规降压不建议急性卒中后常规降压(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)。n建议血压过高建议血压过高()或伴有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高或伴有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病的患者，谨慎降压，反复测
29、量血压脑病的患者，谨慎降压，反复测量(类证据，优良临床实类证据，优良临床实践践)。n建议避免快速降压建议避免快速降压(类证据，级建议类证据，级建议)。n建议急性卒中后继发于低血容量或伴随神经功能恶化出现的低血压，应用扩容药物治疗(类证据，优良临床实践)。n建议监测血清葡萄糖水平(类证据，优良临床实践)。n建议血清葡萄糖()时点滴胰岛素治疗(类证据，优良临床实践)。n建议出现严重低血糖（)，寻找合并感染(类证据，优良临床实践)。n建议发热时(体温)应用对乙酰氨基酚并保证通风(类证据，级建议)。n不建议给免疫功能正常的患者预防性应用抗生素(类证据，级建议)。并发症的预防和治疗n建议建议n建议用适当
30、的抗生素治疗卒中后感染建议用适当的抗生素治疗卒中后感染(类证据，优良临床实类证据，优良临床实践践)n不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对急性卒中患者不建议预防性应用抗生素，左氧氟沙星可能对急性卒中患者有害有害(类证据，级建议类证据，级建议)n建议应用早期水化和分级加压弹力长袜等方法减少静脉血栓建议应用早期水化和分级加压弹力长袜等方法减少静脉血栓栓塞的发生栓塞的发生(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)n建议早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和褥疮等建议早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和褥疮等并发症并发症(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)n建议对深静脉血栓形成或
31、肺栓塞的高危患者，应当考虑给予建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子肝素低剂量皮下肝素或低分子肝素(类证据，级建议类证据，级建议)。n建议给予抗惊厥药预防卒中后痫性发作复发建议给予抗惊厥药预防卒中后痫性发作复发(类证据，级建类证据，级建议议)。近期卒中但无痫性发作的患者，不建议预防性给予抗。近期卒中但无痫性发作的患者，不建议预防性给予抗惊厥药惊厥药(类证据，优良临床实践类证据，优良临床实践)。n建议给每个卒中患者评价跌倒风险(类证据,优良临床实践)n有跌倒风险的卒中患者，建议补充钙维生素(类证据，级建议)n既往发生骨折的女性，建议给予双磷酸盐类(阿屈膦酸盐，
32、羟乙磷酸盐和利塞膦酸盐)(类证据，级建议)n建议对尿失禁的卒中患者进行专科医师检查和治疗(类证据，级建议)n建议进行吞咽评价。但是由于资料不足，无法建议特异性治疗方法(类证据，优良临床实践)n建议口服饮食补充剂仅用于营养不良的无吞咽障碍的卒中患者(类证据，级建议)n建议有吞咽障碍的卒中患者早期开始鼻饲(小时内)(类证据，级建议)n建议卒中后最初周内不考虑经皮内镜下胃造口术(类证据，级建议)卒中的治疗出血性卒中篇 中国指南n一、脑出血的治疗一、脑出血的治疗n（一）急性脑出血的内科治疗（一）急性脑出血的内科治疗 n、一般治疗、一般治疗 n（）卧床休息：一般应卧床休息周，避免情绪激动及血压升高。（）
33、卧床休息：一般应卧床休息周，避免情绪激动及血压升高。n（）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分（）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。n（）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（）的患者应给予吸氧。的患者应给予吸氧。n（）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第天即应鼻饲。（）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第天即应鼻饲。n（）
34、对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可（）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。选用缓泻剂。n（）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留（）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。n（）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等（）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。n、调控血压、调控血压 n应视患者的年龄、既往有无高血压、有
35、无颅内压增高、出血原应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。因、发病时间等情况而定。n（）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是（）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。据血压情况决定是否进行降血压治疗。n（）血压（）血压 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或左右；收缩压在压维持在略高于发病前水平或左右；收缩压在 或
36、舒张压，或舒张压，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压成脑低灌注。收缩压 或舒张压或舒张压 或收缩压，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或类等。n、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用氨基己酸（），初次剂量 溶于 生理盐水或者葡萄糖中静滴（分钟）后一般维
37、持静滴，使用周或到手术前，也可用止血芳酸（）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。n？n、外科手术：动脉瘤性，和 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。n（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血 n、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。n、早期使用尼莫地平：常用剂量，静脉滴注，共 天，注意其低血压的副作用。n、腰穿放 或置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对
38、照研究。在早期（起病后天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放 或 置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险n（四）防治脑积水 n、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。n、脑室穿刺 外引流术：外引流术适用于 后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使的患者临床
39、症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。外引流术可与 置换术联合应用。n、分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室 外引流效果不佳，或 见脑室明显扩大者，要及时行脑室心房或脑室腹腔分流术，以防加重脑损害。n（五）病变血管的处理 n、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。n、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决
40、定手术时机。动脉瘤性 倾向于早期手术（天内）夹闭动脉瘤；一般 和 分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（天）。对 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。n、立体定向放射治疗（刀治疗）：主要用于小型 以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。中风病中医治疗一.辨证论治n.风痰火亢:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。n.风火上扰:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷昏，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，
41、舌苔黄腻而干，脉弦数。n.痰热腑实:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。n.风痰瘀阻:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。n.痰湿蒙神:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。n.气虚血瘀:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色能白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。n.阴虚风动:半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退
42、或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。分证治疗n风痰阻络证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。n（）病机：肝风挟痰上扰清窍，留滞脑脉，脑脉痹阻。n（）治法：熄风化痰，活血通络。n（）方药：化痰通络方加减。法半夏，生白术，天麻，胆南星，紫丹参，香附，酒大黄等。n.风火上扰证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。n（）病机：肝郁化火，亢而动风，风火相煽，上冲犯脑。易转化为中脏腑。n（）治法：平肝
43、熄风，清热泻火。n（）方药：天麻钩藤饮加减。天麻，钩藤后下，生石决明先煎，川牛膝，黄芩，山栀，夏枯草等。n.痰热腑实证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。n（）病机：内生之痰、热夹风阳之邪上扰清窍，痹阻脑脉，滞于中焦，腑气不通。n（）治法：化痰通腑。n（）方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌，胆南星，生大黄后下，芒硝冲服。n.气虚血瘀证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。n（）病机：正
44、气不足，血行不畅，瘀滞脑脉。n（）治法：益气活血。n（）方药：补阳还五汤加减。生黄芪，全当归，桃仁，红花，赤芍，川芎，地龙等。n阴虚风动证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。n（）病机：肝肾阴虚，阴不制阳，内风煽动，气血逆乱，上犯虚损之脑脉。n（）治法：育阴熄风，活血通络。n（）方药：育阴通络汤加减。生地黄，山萸肉，钩藤后下，天麻，丹参，白芍 等。n.痰热内闭清窍证n（）症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛
45、、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。n（）病机：痰热瘀血挟风火上犯于脑，清窍闭塞，神明失司，神机失用。n（）治法：清热化痰，醒神开窍。n（）方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊粉冲服，珍珠母先煎，竹茹，天竺黄，石菖蒲，远志，夏枯草，丹皮 等。n.痰湿蒙塞心神证n（）症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神识昏蒙，痰鸣漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。n（）病机：湿痰内蕴，挟内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。化热可转为痰热内闭证；元气衰微又可化生厥脱。n（）治法：温阳化痰，醒神开窍。n（）方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香
46、丸加减。制半夏，茯苓，枳实，陈皮，胆南星，石菖蒲，远志，竹茹，丹参等。n.元气败脱证n（）症状：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。n（）病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。n（）治法：扶助正气，回阳固脱。n（）方药：参附汤加减。人参，附子等。n汗出不止加黄芪，山萸肉，煅龙骨先煎，煅牡蛎先煎，五味子以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参，赤芍，当归等活血通络。中药注射剂n川芎嗪注射液n丹参注射液及其提取物n红花注射液n三七皂苷注射液n葛根素注射液n银杏注射液n灯盏（细辛）花素注射液n苦碟子注
47、射液n刺五加注射液n天麻注射液、羚羊角注射液复方注射制剂n清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸。)n醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)n疏血通注射液n杏芎注射液n复方丹参注射液n痰热清注射液n生脉注射液、参麦注射液、参附注射液n注射用脑心康（冻干）支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)n脉络宁注射液支(玄参、牛膝、石斛、金银花)n中西药复合注射剂(银杏达莫、)清开灵注射液n清开灵注射液是年代以来应用较多的中药静脉注射剂，它以安宫牛黄丸为基础改剂而成，主要由牛黄、水牛角、黄芩、银花、郁金等组成，具有清热泻火、醒脑开窍、化痰活血的功效。研究表明，清开灵注射液具有：
48、调节大鼠皮质局部血流量；对抗大鼠海马神经元迟发性死亡,保护血管内皮细胞的作用。，降低血脑屏障通透性，促进脑组织内血肿的吸收，对出血性脑水肿有明显的防治作用。川芎嗪的主要药理作用n()扩张血管,包括冠状动脉、脑血管、肺血管、肾血管和周围血管;n()轻度降压;n()改善组织微循环,提高组织血流灌注;n()抑制血小板粘附聚集和血栓形成;n()抑制平滑肌细胞和成纤维细胞增生;n()调节脂质代谢、抗脂质过氧化;n()有一定的调节免疫的作用。n 史大卓 川芎嗪的药理作用诌议 中国中西医结合杂志年月第卷第期n川芎嗪能通过血脑屏障,较多的分布到大脑半球、脑干等部位,并对血管平滑肌有解痉作用,且能扩张小血管,减
49、少脑血管阻力,增加脑血管的血流量,改善微循环;n川芎嗪能降低血小板的表面活性及聚集性,而且对已形成的血小板聚集有解聚作用,并能抑制对血小板的聚集作用n 杨益阶.急性脑血栓形成患者滴注川芎嗪前后血液流变性和血小板对敏感性的变化.武汉医学杂志 n研究证明,川芎嗪为一种钙离子拮抗剂,n 可改善脑缺血后神经细胞的能量代谢、电生理功能及线粒体功能;n川芎嗪还可对抗自由基的氧化作用,对脑缺血及再灌注后神经细胞的功能具有保护作用。n王玉良.川芎嗪对心血管组织的药理和生理作用一种新的“钙拮抗剂?”.中西医结合杂志n研究表明川芎嗪及尼莫通能广泛增加大鼠脑出血后的,阻止钙离子内流,减轻脑出血后继发缺血性脑损害,从
50、而降低脑水肿程度及颅内压,改善脑出血后肢体偏瘫的行为学改变,是治疗脑出血有希望的药物,进一步为钙通道阻滞剂治疗临床脑出血提供了理论基础和实验依据。n 丁卫祥包仕尧邵国富,川芎嗪、尼莫通对大鼠脑出血后局部脑血流量、脑水份含量及神经行为学干预作用的研究.苏医药杂志年月第卷第期 川芎嗪的血管内皮细胞保护作用高浓度游离脂肪酸()可直接损伤内皮细胞 川芎嗪对的这种损伤具有保护作用。苏进叶纯，游离脂肪酸所致血管内皮细胞损伤及川芎嗪干预作用的实验观察 四川解剖学杂志年第卷第期 传统中药制剂n安宫牛黄丸类n苏和香丸n再造丸类n化淤通络类：活络丹、消栓通络n新药：n 复方：通心络、中风康复片、杜蛭丸n 单味药：
