1、在全科医生团队下慢病管理方法在全科医生团队下慢病管理方法 及效果探究及效果探究淮安市淮西社区卫生服务中心 方军 945626939难难 难难难社区慢病患者配合难社区慢病患者配合难管理标准难道大管理标准难道大合适的管理人员难合适的管理人员难慢病管理难4 w为什么要去做（为什么要去做（why）什么人去做（什么人去做（who）怎么去做（怎么去做（what）在哪儿做（在哪儿做（where）淮西社区卫生服务中心我们所面临的困难我们所面临的困难（为什么去做）（为什么去做）2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)死亡率（1/10万）148.7149.4140.6156.3158.1165.9
2、恶性肿瘤年平均增长速度1.62%248.5256.6240.8259.9271.7286.0一、中国慢性非传染性疾病流行趋势一、中国慢性非传染性疾病流行趋势心脑血管病，年平均增长速度2.64%10.210.610.510.911.011.6糖尿病年平均增长速度2.35%92.192.681.383.185.5慢性阻塞性肺病年平85.1 均增长速度-1.99%03060120902101801502403002702004200520062007200820092010图12004-2010年中国四种主要慢性非传染性疾病死亡率变化趋势淮西社区卫生服务中心标化死亡率（1/10万）6种主要慢性病的标
3、化死亡率增长趋势种主要慢性病的标化死亡率增长趋势02060401985199019952000200520102015一、中国慢性非传染性疾病流行趋势一、中国慢性非传染性疾病流行趋势140冠心病120脑卒中100糖尿病80肺癌肝癌乳腺癌这类疾病的持续上升表明除老龄化外不良生活方式和环境等因素造成的健康风险在慢性非传染性疾病的发生发中起重要作用。淮西社区卫生服务中心联大通过非传染性疾病问题高级别会议政治宣言2011 2011 年年9 9 月月19 19 日日-20-20 日，第日，第6666届联大预防和控制非传染性疾病问届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议题高级别会议陈竺代表中国政府致辞陈
4、竺代表中国政府致辞我们到底该怎么办淮西社区卫生服务中心中国防控策略-六个转变（1998年）年）从专家行为向政府行为转变从专家行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从高层向基层转变从城市向城乡并举转变从城市向城乡并举转变从卫生部门向全社会转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群从专业行动向群众运动转变众运动转变慢病防控策略的转变慢病防控策略的转变基本公共卫生服务基本公共卫生服务慢病高危人群干预慢病高危人群干预全民健康生活方式全民健康生活方式医改医改慢病示范区创建慢病示范区创建从个体，到群体从个体，到群体从疾病，到危险因素从疾病，到危险因素从治疗，到预防
5、从治疗，到预防从技术，到政策从技术，到政策从卫生，到多部门从卫生，到多部门疾病发生出现临床症状发生早期进入疾病危险状态处于低危险状态疾病健康管理健康管理健康慢病发生与发展的自然史及干预疾病10/12/2022高血压病监测和预防控制疾病预防控制机构疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、高血压病管理和康复服务。基层医疗卫生机构医院慢病防控体系，形成合力高血压病防控 危重急症 和疑难病症 的诊疗医学教 育和科研2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)疾病控制人员责任医生和护士专家新型的“高血压防治团队”患者家属传统的医患关系传统的医患关系患者医生建立高效慢病防
6、治团队淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心团队模式门诊门诊住院住院转院转院老年科老年科全全科科团团队队管管理理3个危险因素个危险因素吸烟、不合理膳食、少吸烟、不合理膳食、少体力活动体力活动导致导致4类主要的慢性病类主要的慢性病心血管疾病、肿瘤、心血管疾病、肿瘤、2型糖尿病、肺部疾患型糖尿病、肺部疾患淮西社区卫生服务中心目目高慢病控制治高慢病控制治疗目标疗目标录（录（6+1）戒烟戒烟控制体重控制体重合理膳食合理膳食限限酒酒适量运动适量运动心理平衡心理平衡药物治疗药物治疗淮西社区卫生服务中心一勺米饭30克提供热量26千卡，要走806步 195克大约提供能量109千卡，要走3
7、379步鸡蛋一只，可食部分62克。要走3410步 1棵青菜120克28千卡热量，要走868步 淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心喜庆喜庆有朋自远方来有朋自远方来温馨浪漫温馨浪漫欢宴欢宴两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来-山中与幽人对酌山中与幽人对酌李李白白Company Logo有氧运动的由来有氧运动的由来20世纪60年代，美国心脏内科医生库珀开始推广有氧运动，他倡导的应用运动使得在美国死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：几十年来高血压人数下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，脑卒中死亡率下
8、降50%。美国人均寿命延长六年。有氧运动的七大功效 有氧运动的五个误区有氧运动这位家长，您吸烟危害的是谁？淮西社区卫生服务中心有氧运动牢记有氧运动牢记1.3.5.71.3.5.7 请牢记“1.3.5.7”四个数字：即每天至少运动一次；连续运动不少于30分钟；每周确保运动5天；运动时的适宜心率为170-年龄。运动心率的算法为：运动刚结束时数脉搏15秒，再乘以4即得出1分钟的脉搏。如果运动后时间稍长，在查处的脉搏数上再加10，就是运动时的心率了。糖尿病患者应以中、轻度的有氧运动为宜，运动时间控制在45分钟之内。淮西社区卫生服务中心垂体前后叶作用肾上腺髓质分泌增加小动脉痉挛心理应激高血压交感作用下丘
9、脑神经内分泌失调垂体前后叶作用心输出量增加血管紧张素分泌增加血容量增加淮西社区卫生服务中心健康心态健康心态 一个中心 二个要点 三个忘记 四个有 五个要 六颗心 良好的心态：心理调节的关键 愉快的情绪：心理调适的目标 适当的方法：心理调适的手段心理调适原则心理调适原则顺利开展工作顺利开展工作(where)(where)传统的保健系统（传统的保健系统（）对慢病不合适对慢病不合适病人出现（求诊）病人出现（求诊）病人得到治疗（病人得到治疗（“find it and fix it”）病人离开医院病人离开医院 然后消失于雷达扫射范围之外然后消失于雷达扫射范围之外2上门服务3开课宣教 5体检随访体检随访6
10、自我管理自我管理7社区工作站社区工作站1亲情活动亲情活动8门诊随机门诊随机随访随访慢慢病病随随访访4电话随访电话随访淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心全科服务团队深化工作全科服务团队深化工作之社区工作站之社区工作站淮西社区卫生服务中心保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从X健康结局健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下现有的卫生保健系统效率低下慢病保健服务的现状：慢病保健服务的现状：实际情况是.x=50%保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从健康结局健康结局病人继续遭受痛苦，病人继续遭受痛苦，病情不断加重病情不断加重 导致费用昂贵的、导致费用昂贵
11、的、本可以避免的更专科本可以避免的更专科性的服务性的服务结果自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。CDSM：Chronic Disease Self-Management淮西社区卫生服务中心三大突出效果 促进患者改变行为方式 改善患者健康状态 降低卫生保健资源利用三大特点 投入少 效果好 影响广六大原则v 了解自己的健康状况v 积极地与医护人员规划健康生活计划v 按照拟定的计划进行v 关注并处理相关症状v 积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响v 实现并保持健康生活习惯淮西社区卫生服务中心高血压心脑血管病糖尿病恶性肿瘤其他慢性病由于慢性病在
12、很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。淮西社区卫生服务中心淮西社区卫生服务中心慢病随访分析慢病随访分析未能进门第一次未能进门第二次失访第一次失访第二次奇葩第一次奇葩第二次高血压糖尿病 淮西慢病管理效果分析淮西慢病管理效果分析welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 服药率由 提高到 ，控制率由 提高团队对筛查出来的 例2型糖尿病患者实施了 健康管理，提高了患者对糖尿病知识的知晓率，有效控制了血糖，减少了
13、并发症的发生，从而 提高了患者的生活质量。和实施健康管理前相 比，糖尿病知识的知晓率由 提高到%，服 药率由%提高到%，控制率由%提高到%。高血压知识知晓率由 提高到 ，到 淮西社区卫生服务中心讨论社区卫生服务中心是提供基本医疗服务和落实公共卫生服务的社区基础性平台，在社区全科医生团队管理模式下对慢病患者定期随访、监督服药、进行健康教育，改变其固定的、不良生活模式，创建有益的生活习惯，患者饮食结构和吸烟行为大有改观，对慢病病人的康复具有积极的现实意义。重视干预的效果，逐步探索出适合我中心重视干预的效果，逐步探索出适合我中心的自我管理模式的自我管理模式全面覆盖，重点突破全面覆盖，重点突破 掌握适
14、宜的技术，加强慢病管理的掌握适宜的技术，加强慢病管理的 效果效果加大投入，合理配置资源，调整支配机制，有偿运行机制探索性服务过渡到程序化管理探索性服务过渡到程序化管理 逐步过渡到自我管理逐步过渡到自我管理 形成慢病综合管理体系形成慢病综合管理体系理想探索性服务过渡到程序化管理探索性服务过渡到程序化管理 逐步过渡到慢病自我管理逐步过渡到慢病自我管理 形成慢病综合管理体系形成慢病综合管理体系淮西社区卫生服务中心全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科
15、、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）一、全科医生临床带教存在的主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能
16、力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点 全科医学概念二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点 全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的
17、医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点 全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护
18、理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点 全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发
19、展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法 注重医学基础
20、知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式，问题式学习学习)教学模式的引入三、临床带教方
21、法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教
22、综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发
23、生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性
24、服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。谢谢！
