1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第八第八章护护 理理 程程 序序文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一节第一节 概概 述述 护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一一 护理程序的步骤护理程序的步骤评评 估估诊诊 断断实实 施施计计 划划1.1.收集资料收集资料2.2.整理分析整理分析资料资料3.3.记录资料记录资料1.1.确定护确定护理诊断理诊断2.2.规范陈规范陈述
2、述1.1.排列护理排列护理 诊断顺序诊断顺序2.2.确定护理确定护理目标目标3.3.制定护理制定护理措施措施4.4.构成护理构成护理计划计划1.1.实施前准实施前准备备2.2.执行护理执行护理计划计划3.3.完成护理完成护理记录记录1.1.收集资料收集资料2.2.判断效果判断效果3.3.分析原因分析原因4.4.修订计划修订计划评价评价文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二 护理程序的特征护理程序的特征1.贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中以人为中心心的整体护理。2.有特定的目标3.是一个循环的、动态的过程。4.具有组织性和计划性5.具有互动性
3、和协作性6.具有普遍适应性具有创造性7.以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据。8.涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 护理程序的理论基础护理程序的理论基础一一般般系系统统论论基基本本需需要要层层次次论论沟沟通通理理 论论应应激激与与适适应应理理论论文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二节第二节 护理程序的步骤护理程序的步骤评评 估估诊诊 断断实实 施施计计 划划评评价
4、价1.1.收集资料收集资料2.2.整理分析整理分析 资料资料3.3.记录资料记录资料1.1.确定护确定护理诊断理诊断2.2.规范陈规范陈述述1.1.排列护理排列护理 诊断顺序诊断顺序2.2.确定护理确定护理目标目标3.3.制定护理制定护理措施措施4.4.构成护理构成护理计划计划1.1.实施前准实施前准备备2.2.执行护理执行护理计划计划3.3.完成护理完成护理记录记录1.1.收集资料收集资料2.2.判断效果判断效果3.3.分析原因分析原因4.4.修订计划修订计划图图5-15-1返回返回文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Nursing Assessme
5、nt 定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实和系统地、连续地收集、组织、核实和记记录资料的过程录资料的过程 目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题评估评估文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。收集资料收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料为护理科研积累资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、资料的分类、资料的分类 主观资料：是人
6、的主观感受主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。检查出的症状和体征。举例举例收集资料收集资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我胸口闷。我胸口闷。头晕头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？哪些是客
7、观资料？腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、资料的来源、资料的来源 直接来源：病人直接来源：病人 间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4、资料的内容、资料的内容
8、 一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况 护理体检护理体检 心理状况心理状况 社会状况社会状况收集资料收集资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5、收集资料的方法、收集资料的方法 观察法观察法 交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈 护理评估护理评估 查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划
9、交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。资料的分类资料的分类 P114 按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类 按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型态分个功能性健康型态分类类 按人类反应型态分类按人类反应型态分类 9种种文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
10、请联系网站或本人删除。9种 交换交换 沟通沟通 关系关系 赋予价值赋予价值 选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。请
11、判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境对环境陌生陌生;化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人;担心住院担心住院会影响工作、学习会影响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人参考参考P114P114文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。整理与分析资料整理与分析资料 分析与核实分析与核实 记录资料记录资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患
12、者说的与）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。筛选筛选文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1找出异常找出异常 2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；
13、多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。资资 料料 的的 记记 录录所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避
14、免错别字医学术语，避免错别字文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。措施的基础，这些目标应由护士负责。文档
15、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与正确的描述和解释，并与其其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每
16、天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干致其排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）诊断依据（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和和体征。体征。(80%-100%病人具病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一一定
17、每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）相关因素（四）相关因素 Etiology 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【名称名称】腹泻腹泻【定义定义】个体排便次数增多，大便不成形个体排便次数增多
18、，大便不成形或排出松散、水样便的状态。或排出松散、水样便的状态。继续继续文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【诊断依据诊断依据】1 1主要依据主要依据 便次增多（便次增多（3 3次次/日）；松散、水日）；松散、水样便。样便。2 2次要依据次要依据 腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。颜色变化；有里急后重感。继续继续文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【相关因素相关因素】1 1病理生理因素病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。
19、谢性疾病；营养性疾病等。2 2治疗因素治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。药物副反应；管喂饮食等。3 3情境因素情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。及应激状态。4 4年龄因素年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。返回返回文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。名称：清理呼吸道无效名称：清理呼吸道无效定义定义：个体处于无法清理呼吸道个体处于无法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以维持中分泌物和阻塞物以维持 呼吸道通畅的状态。呼吸道通畅的状态。
20、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断依据：诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无主要依据：咳嗽无力或无 效；无力排出呼吸道分泌效；无力排出呼吸道分泌 物。物。2）次要依据：呼吸音异常；）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸有水泡音或干鸣音；呼吸 速度、节律和深度异常；速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安青紫或苍白；烦躁不安文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相关因素：相关因素：1、病理生理方面的因素：、病理生理方面的因素：1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多 2）因
21、疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起 3）神经系统疾病）神经系统疾病(脑血管病脑血管病,急性多发性神急性多发性神 经根炎经根炎)影响咳嗽反射。影响咳嗽反射。4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥肥 大或先天异常大或先天异常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、情景方面的因素：、情景方面的因素：1）由于机械性阻塞引起）由于机械性阻塞引起 2）由于手术或外伤引起）由于手术或外伤引起 3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。4）长期卧床、体位不当或张口呼吸）长期卧床、
22、体位不当或张口呼吸 5）由于疲劳、焦虑或恐惧）由于疲劳、焦虑或恐惧 6）周围环境的温度和湿度不当）周围环境的温度和湿度不当 7）感觉和认识受损）感觉和认识受损。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三、四课时第三、四课时文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。掌握掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定掌握掌握护理措施
23、的选择、护理实施时应注意的问题；护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理评价的方法护理评价的方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述 三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现
24、存的护理三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断在的护理诊断(P+E)有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护一部分陈
25、述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断理诊断(P)母乳喂养有效母乳喂养有效文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据 ：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血
26、管收缩而影响散药物引起血管收缩而影响散热过程。热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、护理诊断的类四、护理诊断的类型型现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反
27、应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险如：有受伤的危险健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1 1）现存的护理诊断现存的护理诊断：护理措施应着重去除或减少相关：护理措施应着重去除或减少相关因素。监测问题的发展。教育病人进行自我照顾，预防问因素。监测问题的发展。教育病人进行自我照顾，预防问题再次发生。题再次发生。（2 2）潜在的护理诊断潜在的护理诊断：护理措施应着重去
28、除或减少危险：护理措施应着重去除或减少危险因素。教育病人共同预防问题的发生。监测问题的发生。因素。教育病人共同预防问题的发生。监测问题的发生。（3 3）健康的护理诊断健康的护理诊断：护理措施应着重指导或干预个体、：护理措施应着重指导或干预个体、家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。继续继续护理措施的着眼点护理措施的着眼点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如；有受伤的危险：与头晕有关 P E 用于“有-危险”的护理诊断思考思考文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多用于现存的
29、护理诊断体温过高 T 39，面色潮红，皮肤发热：P S 与肺部感染有关 E文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责
30、范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、医护合作性问题六、医护合作性问题 潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complication)潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以以及时发现其发生和情况变化的一些生理及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并发症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目
31、项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合医护合作性问题作性问题 决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作处医生与护士合作处理理 陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺血胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例）（以冠心病为例）缺氧有关缺氧有关 PC(potential complication)预期目标预期目标 需要为病人确定预期需要为病人确定预期 不需要确定预期目标不需要确定预期目标 目标，作为评价护理目标，作为评价护理 因为不是护因为不是护理职责范围理职责范围 效果的标准效果的标准 内能内能单独解决的问题单独解决的问题 护理措施护理措施 减轻、消除
32、、预防减轻、消除、预防 预防、监测并发症预防、监测并发症的发生的发生 病痛，促进健康，病痛，促进健康，观察病情观察病情的变化，为诊断的变化，为诊断 治疗提供信息治疗提供信息 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变随病人的反应变化而变化化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进描述一特殊的疾病进程程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不在疾病过程中保持不变变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 文档仅供
33、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。计划文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1排列顺序排列顺序（1 1）首优问题首优问题：又称威胁生命的问题。指直接又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2 2）中优问题中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。的痛苦，严重影响健康的问题。（3 3）次优问题次优问题：指人们在应对发展和生活
34、变化指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。时所遇到的问题。继续继续文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2排序原则排序原则（1 1）优先解决危及病人生命的问题。）优先解决危及病人生命的问题。（2 2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。低层次需要的问题。（3 3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4 4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应）分析护理诊断之间是否存在相互关系，
35、应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。的结果。（5 5）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。决定其序列。返回返回文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出
36、院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.针对性针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安
37、全性安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性:应有科学依据注意事项注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实施实施实施文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价何时进行？评价何时进行？连续评价连续评价 定期评价定期评价 终末评价
38、终末评价评价评价 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模
39、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊断诊断计划计划实实施施文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理程序五步之间的护理程序五步之间的关系关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标
40、实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三节第三节 评判性思维在护理程序中评判性思维在护理程序中的应用的应用一、评判性思维的定义一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础础上进行分析，推理，作出合理判断和正确取上进行分析，推理，作出合理判断
41、和正确取舍舍的高级思维形式及方式。的高级思维形式及方式。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三节第三节 评判性思维在护理程序中评判性思维在护理程序中的应用的应用一、评判性思维的定义一、评判性思维的定义二、评判性思维的特点二、评判性思维的特点Z经过理性和审慎的思考经过理性和审慎的思考Z能够博取众长能够博取众长Z具有自主性具有自主性Z具有创造性具有创造性三、应用评判性思维的原则和认知技巧三、应用评判性思维的原则和认知技巧四、护理程序与评判性思维四、护理程序与评判性思维文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参
42、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历分析：急性心肌梗死病人的护理病历分析：急性心肌梗死病人的护理 患者，男性，患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。岁，某厂厂长，大学文化。*年年*月月*日日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中，由急救中心救护车接回，查体：心救护车接回，
43、查体：T36.9，P108次次/分，分，R20次次/分，分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率诊：心率108次次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。电图报告：广泛前壁心肌梗死。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或
44、本人删除。宋）宋体24号字（三级标题）宋体24号字（三级标题）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宋体 36号字（一级标题）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宋体 36号字（一级标题）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宋体 36号字（一级标题）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宋体 36号字（一级标题）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。宋体 36号字（一级标题）文档仅供参考，不能
45、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
46、删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
47、当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
