1、浙江省中医院儿科 丛丽简述 外感是儿科的主要病种 外感发热属于中医急症之一 如何处理好外感发热 这是目前中医儿科亟待加以解决的问题发热患儿的临床处理 感冒中有80%为病毒感染。临床大量抗生素 儿科抗生素的重灾区西医退热方法 发热目前公认的处理方式是西药的解热镇痛药类药，如美林、百服宁等 该类药的应用已普及到社会的各个角落 已家喻户晓。并为广大的民众所接纳。对症治疗中医退药方法 中医的退热方法却鲜为人知 中医相当一部分人认为，中医不能够治疗急症 这种错误的认识也基本上被社会公认 回顾 看一下旧医籍，中医关于外感病的治疗是何等地丰富，而外感发热不过是众多外感疾病中的一部分症状，这方面的治疗应该是相
2、当成熟。如麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散、银翘散、小柴胡汤、藿香正气散、达原饮等中药退热作用强大 实践证明，中医不仅能退热，而且退热作用还是相当好。中医退热作用与西药相比较，存在着许多自身的优势。也有自身的劣势。外感发热的范畴 外感发热，相当于西医的感冒发热 除了感冒的发热外，其他许多疾病早期的发热，也属于中医外感发热的范围。如支气管炎、肺炎、肠炎等。外感发热的临床分型 主要分为三种证型：风寒、风热、暑湿 三种感冒具有较明确的季节性。暑湿感冒具有地域性，多见于南方地区中医治疗发热的关键在于辨证 风寒风热在辨证上存在一定的难度 体温、血常规，无辨证意义 风寒风热的主要辨证点 辨证点：汗、恶寒、舌质、
3、咽是否发红 风寒特点：无汗，恶寒，舌淡红，苔薄白而润，咽不红 风热特点：多不恶寒，稍有汗，或无汗，舌边尖红，苔薄白而润或欠润，或淡黄。咽红，或肿，或化脓。鉴别点 风寒感冒多有受凉史。多发生寒冷季节 小儿为纯阳之体，遇邪易于化热 风寒初期可以出现纯的风寒表证 数日后，可能转为寒热夹杂。风热感冒多发生在春夏之季 非此季节也可发病，多与素体有热相关。暑湿感冒的辨证要点 湿邪重着 伤表，故易出现身体沉重、乏力、头晕 伤于脾胃 易出现恶心、呕吐、腹泻等症状。儿科发热的特点 小儿的发热以婴幼儿发病最为多见，婴幼儿的发热往往以高热为多见 婴幼儿时期的发热，除了发热症状外，缺乏自主症状的描述，加上小儿脉象难求
4、，故为辨证设置了诸多障碍。儿童发热已介于小儿与成人之间。或以发热为主，或以卡他氏症状为主。患儿，男，6岁，年8月12日除用退热药时有汗外，一直没汗非此季节也可发病，多与素体有热相关。哭闹时或有少许汗，出汗时热不减。患儿精神稍软，疲乏无力，神经系统检查无明显异常。清热解毒药有抗病毒作用，舌淡红，苔薄白而润，脉有力。麻黄量太少，很难发出汗来。感冒中有80%为病毒感染。这种错误的认识也基本上被社会公认三种感冒具有较明确的季节性。病例一 首诊时间：年4月12日。患儿，男，3岁，发热3天，昨天无明显诱因发热，最高温度达39度，服退热药热可暂降，2-3小时后可再次发热。于市级西医院求诊，诊断为上感，血常规
5、：WBC 12*109,NE 60%,LY 29%挂头孢西丁3天，发热仍同前。发热，伴明显的手足发凉，当温度达到最高时，手足渐温。除用退热药时有汗外，一直没汗 发热时孩子精神稍软，热退精神稍好，不太玩 发病后，无咳嗽、恶心呕吐，食欲差。大便好 由于经常使用发汗药，反复出汗，近几天又不吃不喝，所以小便一直比较少。咽无充血，心肺无异常 舌淡红，苔薄白而润，脉有力。发热，伴明显的手足发凉，当温度达到最高时，手足渐温。除用退热药时有汗外，一直没汗 发热时孩子精神稍软，热退精神稍好，不太玩 发病后，无咳嗽、恶心呕吐，食欲差。大便好 由于经常使用发汗药，反复出汗，近几天又不吃不喝，所以小便一直比较少。咽无
6、充血，心肺无异常 舌淡红，苔薄白而润，脉有力。四诊摘要 男，3岁，发热3天，最高体温39度 恶寒，无汗，乏力 尿少 咽不红，舌淡红，苔薄白而润，脉有力治疗策略 补充液体量，小儿不欲饮水，故建议静点补水，至尿量稍多时，用口服中药。治疗原则及方药 辛温解表 三拗汤加减 生麻黄6g 苏叶10g 甘草6g 桔梗6g 颗粒剂，4付服用方法 加量频服，直至汗出为止。先服用1付药，加强保温，1小时后不出汗，再服1/2付，之后1小时汗不出，再服1/2付。汗出热退，则停药 最少用药量为1付，最大用药量2付。如今天热退，明天1付药，早晚分服。疗效 服药至1.5付时，汗出津津，热退。至夜间，汗复出，量不大。体温未再
7、升高 于服药第2天，又服前方1付。愈。病例二 患儿，男，3岁，因肺炎入院第2天 发热5天，体温39-40度，持续不退，退热药作用可维持2-3小时。不用退热药则无汗。发热时有明显恶寒，时有寒战。咳嗽不多。咽不红，双肺可及少许湿性罗音。食可，睡眠可，大小便可。舌淡红，苔薄白而润，脉有力 曾用麻杏石甘汤加味(清热类)2剂，无效。病例二 患儿，男，3岁，因肺炎入院第2天 发热5天，体温39-40度，持续不退，退热药作用可维持2-3小时。不用退热药则无汗。发热时有明显恶寒，时有寒战。咳嗽不多。咽不红，双肺可及少许湿性罗音。食可，睡眠可，大小便可。舌淡红，苔薄白而润，脉有力 曾用麻杏石甘汤2剂，无效。四诊
8、摘要 患儿，男，3岁 发热，时有寒战。无汗 咽不红 舌淡红，苔薄白而润，脉有力。治疗及方药 辛温解表 三拗汤加减 生麻黄6g 苏叶10g 甘草6g 桔梗6g 颗粒剂，4付疗效 服药后2小时左右开始出汗 出汗持续约4小时，汗不多。热退。注释 许多小儿感冒时，除了发热，没有其他症状，咽不红，舌不红，手脚凉，无汗，这些就是受寒的标志，可以用辛温的方法解决。可以考虑在有恶寒时，就开始用药。除了以上方剂及药物外，还有很多方剂也可以选用，如荆防败毒散、香苏散、杏苏散等麻黄用药体会 麻黄不配桂枝，发汗作用不是太强。麻黄量太少，很难发出汗来。成人发汗的麻黄量大约9-12克左右 会持续微汗达数小时之久。麻黄的副
9、作用:部分人用药后出现明显心悸（心率加快）出于安全，减少麻黄的用量。可以加紫苏叶。辛温药 比较强的是：麻黄 发汗稍强是：苏叶、羌活、防风、荆芥 比较弱的是：生姜、葱白、大蒜 除此以外，还有一些物理疗法 如洗热水澡，中药熏蒸法等用药注意事项 取汗时，必须增加衣被等。一经汗出，相伴症状减轻或消失，如头痛，腰痛，乏力，纳差等。往往可以一汗而愈 个别病人，需要数汗而解。不可大汗，大汗亡阳，易于耗气伤阴。病例三 首次时间：年5月28日。患儿，女，3.5岁。发热半天，体温39度，发热时手脚不凉。哭闹时或有少许汗，出汗时热不减。服退热药热可暂退。患儿自发热出现后，不欲进食，但无恶心呕吐等症，大便调。咽部充血
10、，扁桃体肿大，舌稍红，苔薄白而润，脉有力。自3月份入幼儿园以来，经常发热，经常患扁桃体炎。经常静点抗生素。病例三 首次时间：年5月28日。患儿，女，3.5岁。发热半天，体温39度，发热时手脚不凉。哭闹时或有少许汗，出汗时热不减。服退热药热可暂退。患儿自发热出现后，不欲进食，但无恶心呕吐等症，大便调。咽部充血，扁桃体肿大，舌稍红，苔薄白而润，脉有力。自3月份入幼儿园以来，经常发热，经常患扁桃体炎。经常静点抗生素。四诊摘要 患儿，女，3.5岁。发热，T：39度 不恶寒，偶或有汗 咽部充血，扁桃体肿大 舌稍红，苔薄白而润，脉有力 自入托后，经常患扁桃体炎治则及方药 疏风清热 仿银翘散 处方 薄荷6g
11、 浮萍6g 荆芥6g 桔梗6g 甘草3g 连翘9g 双花9g 射干6g煎服法 少煎，频服，1小时服用半剂，最大用量为2付。如热退，停后服。热退后第2天，再服前药1付，早晚分服。清淡饮食疗效 服前方至2付后，微有汗出 热渐退，夜半后，热退身凉。浙江省中医院儿科 丛丽患儿精神稍软，疲乏无力，神经系统检查无明显异常。舌淡红，苔薄白而润，脉有力部分人用药后出现明显心悸（心率加快）风寒感冒，建议加强保暖措施退热药使用时的几点注意男，3岁，发热3天，最高体温39度其性轻清上浮，具有较多的挥发成份实行个体化治疗，辨证要求精度太高薄荷6g 浮萍6g 荆芥6g 桔梗6g表证解除后，还可能遗留一些热症，如咽红肿等
12、，这种情况还需要继续治疗双黄连口服液金银花、黄芩、连翘甘草3g 连翘9g 双花9g 射干6g患儿，男，6岁，年8月12日该类药的应用已普及到社会的各个角落今晨患儿不欲进食，进食后出现呕吐3次，吐物均为胃内容物，量中等，头痛头晕明显，稍有恶心。婴幼儿时期的发热，除了发热症状外，缺乏自主症状的描述，加上小儿脉象难求，故为辨证设置了诸多障碍。非此季节也可发病，多与素体有热相关。注释 发热，不恶寒，舌稍红，咽红肿为本病的辨证点。根据这些情况，可以选用辛凉解表剂，如银翘散等。用药时，注意一定要重视发表药的使用，让邪有出路。重者，可考虑使用升降散辛凉解表药 最常用的药物是浮萍、薄荷、柴胡等，这些药物发汗作
13、用不是太强 必要时，可于方中加以辛温透表药，如荆芥 如表郁较重者，也可加用麻黄，如麻杏石甘汤。解表后的注意事项 表证解除后，还可能遗留一些热症，如咽红肿等，这种情况还需要继续治疗 以清咽利喉为主，仍需注意外透，如桔梗、连翘、蝉衣、薄荷等。如在发热过程中，出现苔欠润者，为有伤阴之象，在清热的同时，还要注意养阴。病例四 患儿，男，6岁，年8月12日 患儿于2天前发热，体温38度左右，于今天发热加重，最高体温38.9度。今晨患儿不欲进食，进食后出现呕吐3次，吐物均为胃内容物，量中等，头痛头晕明显，稍有恶心。大便未见异常。中午未能进食。患儿精神稍软，疲乏无力，神经系统检查无明显异常。诊断：呕吐原因待查
14、，病毒性脑炎待排 医院曾做头颅核磁共振，未见异常 脑电图：异常儿童脑电图。医院要求患儿做腰穿，以明确诊断。家长愿意接受腰穿，要求中医治疗。舌淡红，苔白厚腻，脉缓。病例四 患儿，男，6岁，年8月12日 患儿于2天前发热，体温38度左右，于今天发热升高，最高体温38.9度。今晨患儿不欲进食，进食后出现呕吐3次，吐物均为胃内容物，量中等，头痛头晕明显，稍有恶心。大便未见异常。中午未能进食。患儿精神稍软，疲乏无力，神经系统检查无明显异常。舌淡红，苔白厚腻，脉缓。四诊摘要 患儿，男，6岁 发热2天，38.9度 头痛头晕，乏力 纳差，恶心，呕吐，舌淡红，苔白厚腻，脉缓。诊断 病机分析 暑天 发热，头晕头痛
15、，乏力 湿在表 恶心呕吐，湿在里 舌质不红，苔白厚 为寒湿相结，客于肺卫，发为本病治法方药 治法：辛温解表，芳香化湿 藿香正气散加减 藿香9 苏叶9 香薷9 陈皮9 茯苓15 制半夏9 厚朴9 3付 水煎服疗效 服药1付后，当天汗出，热解。恶心呕吐及头晕症状相应得到缓解。服第二付后，恢复正常。停后服。体会 夏季的感冒，如果夹有呕吐或腹泻，要考虑夹有湿邪的可能。湿邪或与寒邪互结，或与热邪互结外感发热的病位及治则 病位在于肺卫，属于外邪客表 治疗大法，当以解表为主，也就是透邪外出，俗话说，就是发汗方法。该治疗方面，一方面要针对病因，一方面要透表，使邪气有出路。邪去则正安。中医退热药的煎服法 透表药
16、多用花、叶类 其性轻清上浮，具有较多的挥发成份 不宜久煎。应该是多泡少煎。10分钟 频服，正所谓祛邪务快，邪去则正安。退热药使用时的几点注意 退热药用之有效，多于24小时内可以见效，如不见效，要考虑用方是否准确。发热数天的患儿，要考虑是否存在体液丢失情况，如有，建议先补水，后发汗 对于病程中出现高热者，可以临床使用美林等药物，以暂缓症状。发热时的护理 风寒感冒，建议加强保暖措施 饮食清淡，或少吃，以减少胃肠负担。湿邪感冒，建议少食或暂时禁食 注意多进水。中药退热药的优点 退热作用较快，大部分在24小时之内退热 退热后不反弹 退热的同时可能会同步消除其他症状，如头痛、鼻塞等症状 中药的退热时的汗
17、较少，对机体也有良好的保护作用。用药不受温度限制。缺点 缺乏制剂方便的中成药制剂 实行个体化治疗，辨证要求精度太高 口服量偏大 口味差 需临时配制，煎煮或冲服辨证误区 温度高低温度高低 血常规改变血常规改变 与与寒热寒热辨证不相关辨证不相关中药退热药使用误区 清热解毒药有抗病毒作用，用清热解毒药就可以清热。清热药清热药 退热药退热药现有退热中药配方及分析 双黄连口服液金银花、黄芩、连翘 蓝芩口服液 板蓝根、黄芩、栀子、胖大海、黄柏 清开灵颗粒 珍珠母、胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷 金银花、猪去氧胆酸、现有退热中药配方及分析 复方鱼腥草颗鱼腥草、黄芩、板蓝根 金银花、连翘等。小儿豉翘清热颗粒 淡豆豉、薄荷、荆芥 连翘、栀子(炒)、黄芩 大黄、槟榔、厚朴 半夏、青蒿、赤芍等
