1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。事件类型事件类型例数例数科室科室未严格执行交未严格执行交接班制度致医接班制度致医嘱漏执行嘱漏执行1 1例例外二科：外二科：1 1例例导管滑脱导管滑脱1111例例外一科：外一科：5 5例、外二科：例、外二科：3 3例、内一科：例、内一科：1 1例、例、感染性疾病科：感染性疾病科：1 1例、重症医学科：例、重症医学科：1 1例例穿刺部位皮肤穿刺部位皮肤异常异常3 3例例感染性疾病科：感染性疾病科：1 1例、中医疼痛康复科：例、中医疼痛康复科：1 1例、例、内二科：内二科：1 1例数例数患者不请假外患者不
2、请假外出事件出事件1 1例例外二科：外二科：1 1例例查对制度执行查对制度执行不严事件不严事件7 7例例外一科：外一科：1 1例、中医疼痛康复科：例、中医疼痛康复科：2 2例、例、消毒供应室：消毒供应室：4 4例例烫伤事件烫伤事件1 1例例妇产科：妇产科：1 1例例收费错误收费错误1 1例例手术室：手术室：1 1例例本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。事件类型事件类型例数例数科室科室公共设施事件公共设施事件1 1例例中医疼痛康复科：中医疼痛康复科：1 1例例约束带挣脱事约束带挣脱事件件1 1例例重症医学科：重症医学科：1 1例例患者自
3、伤事件患者自伤事件3 3例例感染性疾病科：感染性疾病科：1 1例、内一科：例、内一科：2 2例例其他其他2 2例例内二科：内二科：1 1例（危急值报告传达错误）例（危急值报告传达错误）内一科：内一科：1 1例（执行不规范医嘱）例（执行不规范医嘱）合计合计3232例例外一科：外一科：6 6例、外二科：例、外二科：5 5例、内一科：例、内一科：4 4例、妇产科：例、妇产科：1 1例、内二科：例、内二科：2 2例、中医疼痛康复科：例、中医疼痛康复科：4 4例、感染性疾例、感染性疾病科：病科：3 3例、重症医学科：例、重症医学科：2 2例、消毒供应室：例、消毒供应室：4 4例、手例、手术室：术室：1
4、1例例 级不良事件级不良事件1 1例例妇产科：妇产科：1 1例例(烫伤事件）烫伤事件）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。未严格执行交接班制度致医嘱漏执行：外二科未严格执行交接班制度致医嘱漏执行：外二科1 1例例 报告时间：报告时间：20162016年年3 3月月2121日日11:5011:50 事件经过：事件经过：20162016年年3 3月月2121日日11:4511:45护士发现护士发现3535床高新床高新兵患者的术前用药兵患者的术前用药0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢曲松钠头孢曲松钠1g1g，未，未带入手术
5、室，立即报告主管医生，嘱即刻给予补输。带入手术室，立即报告主管医生，嘱即刻给予补输。原因分析：护士责任心不强；护送患者入手术室前，原因分析：护士责任心不强；护送患者入手术室前，未认真查对是否有术前用药。未认真查对是否有术前用药。整改措施：加强护士责任心，严格执行查对制度；严整改措施：加强护士责任心，严格执行查对制度；严格执行责任护士护送患者入手术室制度，切实做到格执行责任护士护送患者入手术室制度，切实做到“谁谁的病人谁送，谁送谁负责的病人谁送，谁送谁负责”；科室护士长加强术前用药；科室护士长加强术前用药流程督查，加强责任护士送患者入手术室流程培训。流程督查，加强责任护士送患者入手术室流程培训。
6、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管滑脱：共计导管滑脱：共计1 11 1例（胸腔闭式引流管自行脱出例（胸腔闭式引流管自行脱出1 1例、例、负压引流球自行脱出负压引流球自行脱出2 2例、硬膜外镇痛泵脱落例、硬膜外镇痛泵脱落2 2例、胃例、胃管自行拔除管自行拔除3 3例、尿管自行拔除例、尿管自行拔除1 1例、留置针连接不良例、留置针连接不良2 2例）例）内一科：内一科：20162016年年2 2月月6 6日日08:1008:10（胸腔闭式引流管自行脱出）（胸腔闭式引流管自行脱出）事件经过：护士于事件经过：护士于07:3007:30巡视
7、病房时，发现患者胸腔闭式引流巡视病房时，发现患者胸腔闭式引流管自行脱出，立即检查患者伤口，患者伤口无出血，无渗液，管自行脱出，立即检查患者伤口，患者伤口无出血，无渗液，伤口周围皮肤稍红肿，告知值班医生，用碘伏消毒伤口，给用伤口周围皮肤稍红肿，告知值班医生，用碘伏消毒伤口，给用无菌纱布包扎。无菌纱布包扎。原因分析：患者年龄大，偶有意识不清；引流管固定不牢固；原因分析：患者年龄大，偶有意识不清；引流管固定不牢固；责任医生和责任护士对注意事项交待不全，演示不到位。责任医生和责任护士对注意事项交待不全，演示不到位。整改措施：整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事项交待到位，告知引流管缝合固定；防脱管注
8、意事项交待到位，告知脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致，脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致，能在引流管稍松动时就发现并处理。能在引流管稍松动时就发现并处理。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外二科：外二科：20162016年年1 1月月2121日日08:2008:20（负压引流球自行脱（负压引流球自行脱出）出）事件经过：事件经过：20162016年年1 1月月2020日日18:5018:50护士巡视病房时，护士巡视病房时，发现发现2121床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出，床杨增太的右下肢
9、切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。继续观察患者的病情变化。原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法。滑脱的方法。整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法。脱的方法。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学
10、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外二科：外二科：20162016年年2 2月月2424日日2323：5050（负压引流球自行脱负压引流球自行脱出）出）事件经过：事件经过：20162016年年2 2月月2424日日23:4023:40护士在巡视病房时，护士在巡视病房时，发现发现2828床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出，床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。察患者的病情变化。原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握
11、防导管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合。固，缝线只是单边固定缝合。整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应双边缝合固定于皮肤上。双边缝合固定于皮肤上。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外一科：外一科：20162016年年2 2月月1616日日08:3008:30（硬膜外镇痛泵（硬膜外镇痛泵滑脱）滑脱）事件经过：
12、事件经过：20162016年年2 2月月1515日日01:3501:35护士在巡视病护士在巡视病房时，发现患者房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未诉不适。诉不适。原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防范意识。范意识。整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。况；与手术室人
13、员沟通以后加强镇痛泵固定。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外二科：外二科：20162016年年1 1月月2121日日08:0008:00（硬膜外镇痛泵滑脱硬膜外镇痛泵滑脱 事件经过：事件经过：20162016年年1 1月月2121日日07:3007:30巡视病房时，发现巡视病房时，发现3333床保忠平留置的硬膜外镇痛泵，硬膜外导管和镇痛床保忠平留置的硬膜外镇痛泵，硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，患者无不适。报告值班医生和麻醉医泵连接处拉脱，患者无不适。报告值班医生和麻醉医生，麻醉医生给拔除硬膜外导管，嘱继续观察患者的生，麻醉医生给拔
14、除硬膜外导管，嘱继续观察患者的病情变化。病情变化。原因分析：健康教育不到位，患者未引起重视，熟睡原因分析：健康教育不到位，患者未引起重视，熟睡后拉脱；硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密。后拉脱；硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密。整改措施：手术室护士与病房护士交接时，重点检查整改措施：手术室护士与病房护士交接时，重点检查硬膜外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密，必要时，硬膜外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密，必要时，再次加强衔接；健康指导到位，让患者及家属掌握防再次加强衔接；健康指导到位，让患者及家属掌握防滑脱的方法及导管滑脱的严重性。滑脱的方法及导管滑脱的严重性。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依
15、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性疾病科：感染性疾病科：20162016年年2 2月月2828日日12:0012:00（胃管自（胃管自行拔除）行拔除）事件经过：患者于事件经过：患者于20162016年年2 2月月2828日日11:3011:30自行将自行将鼻饲管拔出，患者无不适，报告科主任与护士长，鼻饲管拔出，患者无不适，报告科主任与护士长，加强健康宣教，加强巡视，妥善固定导管。加强健康宣教，加强巡视，妥善固定导管。原因分析：巡视病房与观察不到位；未妥善固原因分析：巡视病房与观察不到位；未妥善固定导管；健康宣教不到位。定导管；健康宣教不到位。整改措施：加强巡视；加强健康宣
16、教；妥善固整改措施：加强巡视；加强健康宣教；妥善固定导管。定导管。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外一科：外一科：20162016年年2 2月月1313日日18:5018:50（胃管自行滑（胃管自行滑脱）脱）事件经过：事件经过：20162016年年2 2月月1313日日18:1018:10护士在巡视护士在巡视病房时，发现患者自行将胃管拔除，报告值班病房时，发现患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。医生，遵医嘱给重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者属于服刑人原因分析：健康教育不到位；患者属于服刑人员，情绪低
17、落，对治疗不配合。员，情绪低落，对治疗不配合。整改措施：对此类特殊人群加强心理护理，详整改措施：对此类特殊人群加强心理护理，详细告知配合治疗的重要性。细告知配合治疗的重要性。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外一科：外一科：20162016年年3 3月月2323日日02:3502:35（胃管自行拔除）（胃管自行拔除）事件经过：事件经过：20162016年年3 3月月2323日日02:2502:25护士在巡视病护士在巡视病房时，发现房时，发现2 2床患者自行将胃管拔除，报告值班床患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。
18、医生，遵医嘱给重新留置胃管。原因分析：健康教育不到位；患者因大量饮酒原因分析：健康教育不到位；患者因大量饮酒,出现酒后戒断症状。出现酒后戒断症状。整改措施：对此类酒精戒断综合症病人加强看整改措施：对此类酒精戒断综合症病人加强看护，必要时规范使用约束带。护，必要时规范使用约束带。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外一科：外一科：20162016年年3 3月月1717日日20:0020:00（尿管自行拔除）（尿管自行拔除）事件经过：事件经过：20162016年年3 3月月1717日日19:5019:50患者诉翻身时，患者诉翻身时，不慎将
19、尿管拔除，报告夜班医生，遵医嘱给重不慎将尿管拔除，报告夜班医生，遵医嘱给重新留置尿管。新留置尿管。原因分析：健康宣教不到位；固定气囊不牢固；原因分析：健康宣教不到位；固定气囊不牢固；导尿前未认真检查气囊是否完好。导尿前未认真检查气囊是否完好。整改措施：认真执行留置尿管操作规程，气囊整改措施：认真执行留置尿管操作规程，气囊内注入生理盐水内注入生理盐水1015ml1015ml，插管前认真检查气，插管前认真检查气囊是否完好。囊是否完好。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重症医学科：重症医学科：20162016年年1 1月月2424日日16
20、:3016:30（留置针连（留置针连接不良）接不良）事件经过：事件经过：20162016年年1 1月月2424日日16:0016:00值班护士发现值班护士发现患者输液器与留置针连接处滑脱并有血液流出患者输液器与留置针连接处滑脱并有血液流出约约10ml10ml（给立即夹闭留置针及更换输液器）（给立即夹闭留置针及更换输液器）原因分析：值班护士未认真查看患者各管路连原因分析：值班护士未认真查看患者各管路连接情况；清醒患者未告知其在床上活动时的注接情况；清醒患者未告知其在床上活动时的注意事项。意事项。整改措施：护理人员养成随时关注各管路通畅整改措施：护理人员养成随时关注各管路通畅及连接是否紧密；告知患
21、者留置针使用注意事及连接是否紧密；告知患者留置针使用注意事项。项。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外一科：外一科：20162016年年2 2月月2 2日日08:4008:40（留置针连接不良）（留置针连接不良）事件经过：事件经过：20162016年年2 2月月2 2日日06:2006:20护士在准备为护士在准备为3838床患床患者进行采血标本时，发现留置针与头皮针连接处脱落者进行采血标本时，发现留置针与头皮针连接处脱落（10%GS500ml+10%10%GS500ml+10%氯化钾氯化钾1g1g）导致床单及被套潮）导致床单及被套潮
22、湿，发现后立即消毒留置针肝素帽，更换头皮针输液湿，发现后立即消毒留置针肝素帽，更换头皮针输液器、床单、被套，患者无特殊不适。器、床单、被套，患者无特殊不适。原因分析：巡视病房时，观察不到位，不细致，只观原因分析：巡视病房时，观察不到位，不细致，只观察液体通畅情况，未查看穿刺部位。察液体通畅情况，未查看穿刺部位。整改措施：夜班护士认真落实巡视制度，巡视病房认整改措施：夜班护士认真落实巡视制度，巡视病房认真、细致。真、细致。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。穿刺部位皮肤异常穿刺部位皮肤异常3 3例（内二科例（内二科1 1例、中医科例、中
23、医科1 1例、传例、传染科染科1 1例）例）内二科：内二科：20162016年年3 3月月1313日日09:0009:00（穿刺部位皮疹形成）（穿刺部位皮疹形成）事件经过：事件经过：3 3月月1010日日11:3011:30给予患儿使用浅静脉留置针，给予患儿使用浅静脉留置针，于于3 3月月1212日日09:0009:00输液体，发现患儿留置针部位可见输液体，发现患儿留置针部位可见6cm6cm 7cm7cm的皮疹，无破溃、无脓性分泌物，立即给的皮疹，无破溃、无脓性分泌物，立即给拔除留置针、消毒，报告值班医生及护士长对症处理，拔除留置针、消毒，报告值班医生及护士长对症处理，给用达克宁软膏涂创面，保
24、持干燥。给用达克宁软膏涂创面，保持干燥。原因分析：原因分析：留置针敷贴过敏反应可能；无菌操作不严。留置针敷贴过敏反应可能；无菌操作不严。整改措施：严格执行无菌操作；留置针敷贴过敏反应整改措施：严格执行无菌操作；留置针敷贴过敏反应可能，上报药剂科。可能，上报药剂科。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染性疾病科：感染性疾病科：20162016年年1 1月月2727日日11:0011:00（穿刺部位皮肤（穿刺部位皮肤硬结、压痛）硬结、压痛）事件经过：患者于事件经过：患者于1 1月月2727日日10:0010:00在输液途中诉穿刺部在输液
25、途中诉穿刺部位及血管疼痛，护士查看时，液体滴入通畅无渗漏但位及血管疼痛，护士查看时，液体滴入通畅无渗漏但血管走向红、有硬结、压痛，无肿胀，立即报告科主血管走向红、有硬结、压痛，无肿胀，立即报告科主任与护士长，经指示给云南白药粉外敷，任与护士长，经指示给云南白药粉外敷，B B超检查报超检查报左上臂皮下组织水肿，应与患者进食少、营养不足、左上臂皮下组织水肿，应与患者进食少、营养不足、体质差、长期输入左氧氟沙星注射液有关，应严观病体质差、长期输入左氧氟沙星注射液有关，应严观病情变化及加强巡视，严格交接班。情变化及加强巡视，严格交接班。原因分析：与患者体质差、缺乏营养有关；与长期输原因分析：与患者体质
26、差、缺乏营养有关；与长期输入刺激性药物有关。入刺激性药物有关。整改措施：静脉治疗时加强患者病情评估及药物性质整改措施：静脉治疗时加强患者病情评估及药物性质评估，合理选择静脉及注射针头型号；加强巡视及健评估，合理选择静脉及注射针头型号；加强巡视及健康教育；严格交接班。康教育；严格交接班。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中医疼痛康复科：中医疼痛康复科：20162016年年2 2月月3 3日日08:3008:30（穿刺（穿刺部位肿胀）部位肿胀）事件经过：患者在输液过程中诉左手背部胀痛，事件经过：患者在输液过程中诉左手背部胀痛，经查看穿刺
27、部位发现液体渗漏，左手背部肿胀经查看穿刺部位发现液体渗漏，左手背部肿胀2cm2cm 2cm2cm，立即拔出针头，给硫酸镁湿敷后，立即拔出针头，给硫酸镁湿敷后，肿胀明显消退，肿胀明显消退，22:0022:00查看患者穿刺部位肿胀消查看患者穿刺部位肿胀消除。除。原因分析：当班护士巡视病房不及时；输液时原因分析：当班护士巡视病房不及时；输液时未详细告知输液注意事项；患者血管弹性稍差。未详细告知输液注意事项；患者血管弹性稍差。整改措施：整改措施：认真落实巡视制度，细致观察穿刺认真落实巡视制度，细致观察穿刺部位，部位，发现异常及时处理。发现异常及时处理。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，
28、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外二科：外二科：2016年年1月月26日（患者不请假外出事件）日（患者不请假外出事件）事件经过：事件经过：20162016年年1 1月月2626日日21:3021:30护士在巡视病房时，护士在巡视病房时，发现发现3 3床郭瑶不经请假擅自外出，立即打电话要求其即床郭瑶不经请假擅自外出，立即打电话要求其即回病房，患者答应，回病房，患者答应，23:0023:00巡视病房，患者仍未归。巡视病房，患者仍未归。1 1月月2727日日10:3010:30患者返回病房，再次向患者交待住院期间患者返回病房，再次向患者交待住院期间不能外宿，患者要求出院，按自动出院办理
29、。不能外宿，患者要求出院，按自动出院办理。原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影原因分析：健康教育不到位；患者认为病区太吵，影响睡眠。响睡眠。整改措施：加强健康教育；整改措施：加强健康教育；22:0022:00以后要求病区熄灯睡以后要求病区熄灯睡觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估，觉，保持病区安静；注重对健康教育有效性的评估，让患者切实了解外宿的不良后果；夜班护士做好病房让患者切实了解外宿的不良后果；夜班护士做好病房管理，按时熄灯睡觉，保持安静。管理，按时熄灯睡觉，保持安静。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查对制
30、度执行不严事件（外一科查对制度执行不严事件（外一科1 1例、消毒供应室例、消毒供应室4 4例、中医疼例、中医疼痛康复科痛康复科2 2例）例）外一科：外一科：20162016年年1 1月月1616日日10:3010:30（查对制度不严，导（查对制度不严，导致同一患者致同一患者2 2个住院号）个住院号）事情经过：事情经过：患者患者20162016年年1 1月月1414日入院，入院前有两个日入院，入院前有两个住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医住院号，接诊护士未严格执行查对制度，将接诊时医嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及时发现，于
31、时发现，于20162016年年1 1月月1616日日10:0010:00责任护士绘制三测责任护士绘制三测单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。单时未找到与医嘱系统一致的患者信息。原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消原因分析：患者第一次入号后未及时收住院，也未消号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个号，再次入院时又重新入号，导致电脑系统内有两个住院号；接诊护士未严格执行查对制度。住院号；接诊护士未严格执行查对制度。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。整改措施：及时上报信息科进行完善，将与医嘱系统整改措施：及时上报信息科进
32、行完善，将与医嘱系统住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历；住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历；科室护士接诊病人时认真核对住院号；每位护士对已科室护士接诊病人时认真核对住院号；每位护士对已入号但未收住的病人及时给予消号，责任到人。入号但未收住的病人及时给予消号，责任到人。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒供应室：消毒供应室：20162016年年2 2月月1212日日18:1018:10（查对制度（查对制度执行不严）执行不严）事件经过：事件经过：20162016年年2 2月月1212日消毒供应中心给内日消毒供应中心
33、给内一科发送一个胸穿包，内一科医生在为患者做一科发送一个胸穿包，内一科医生在为患者做胸穿时，打开内层包后发现无洞巾。胸穿时，打开内层包后发现无洞巾。原因分析：消毒供应中心工作人员在检查、包原因分析：消毒供应中心工作人员在检查、包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。物品不齐全。整改措施：整改措施：供应室护士加强相关制度及操作流供应室护士加强相关制度及操作流程学习，熟知各种灭菌包的物品配置；护士长程学习，熟知各种灭菌包的物品配置；护士长整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置，整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置，便于护士熟记、核对。便于
34、护士熟记、核对。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒供应室：消毒供应室：20162016年年3 3月月1212日日11:3011:30（查对制度执行不（查对制度执行不严）严）事件经过：事件经过：20162016年年3 3月月1212日消毒供应中心给内一科发日消毒供应中心给内一科发送胸穿包送胸穿包1 1个，内一科医生为病人做胸穿时，打开内个，内一科医生为病人做胸穿时，打开内层包布时，发现引流管漏水，给立即更换。层包布时，发现引流管漏水，给立即更换。原因分析：由于护士在检查包装胸穿包时，未严格检原因分析：由于护士在检查包装胸穿包时，未
35、严格检查物品质量，造成包内物品破损。查物品质量，造成包内物品破损。整改措施：对当事人进行批评教育，加强工作责任心；整改措施：对当事人进行批评教育，加强工作责任心；护士长加强监控。护士长加强监控。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒供应室：消毒供应室：20162016年年3 3月月1212日日15:3015:30（查对制度执行不（查对制度执行不严）严）事件经过：事件经过：20162016年年3 3月月1212日消毒供应中心工作人员给日消毒供应中心工作人员给内一科发送胸穿包，内一科医生打开给病人做胸穿时，内一科发送胸穿包，内一科医生打
36、开给病人做胸穿时，发现包内无试管。发现包内无试管。原因分析：原因分析：由于消毒供应中心工作人员在检查包装胸由于消毒供应中心工作人员在检查包装胸穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。穿包时，未严格执行查对制度，造成包内物品不齐全。整改措施：整改措施：同上一例。同上一例。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒供应室：消毒供应室：20162016年年2 2月月2424日日18:1018:10（查对制度执行（查对制度执行不严）不严）事件经过：事件经过：20162016年年2 2月月2424日消毒供应中心护士宋桂梅日消毒供应中心护士
37、宋桂梅在检查包装时，由于不细心将所有灭菌包外包装标签在检查包装时，由于不细心将所有灭菌包外包装标签日期书写错误（写成日期书写错误（写成20162016年年2 2月月2424日日22月月3030日）在日）在装载时，本人及时发现重新书写标签。装载时，本人及时发现重新书写标签。原因分析：护士书写包装标签时不够细心。原因分析：护士书写包装标签时不够细心。整改措施：由于本人及时发现，在未灭菌之前将所有整改措施：由于本人及时发现，在未灭菌之前将所有待灭菌包装标签重新书写后再进行灭菌，以避免造成待灭菌包装标签重新书写后再进行灭菌，以避免造成临床及手术科室在使用时的误导。临床及手术科室在使用时的误导。本文档所
38、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中医疼痛康复科：中医疼痛康复科：20162016年年3 3月月1010日日11:2011:20（查对制度执（查对制度执行不严）行不严）事件经过：药剂科在发药时，错把事件经过：药剂科在发药时，错把2525床李菊琴写成王床李菊琴写成王小妹，中医科护士杨晓在查对时及时发现，及时更改，小妹，中医科护士杨晓在查对时及时发现，及时更改，未造成不良后果。未造成不良后果。原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。原因分析：药剂科工作人员未严格执行查对制度。整改措施：及时发现、及时更改、未造成不良后果；整改措施：及时发现、
39、及时更改、未造成不良后果；鼓励鼓励级护理不良事件上报。级护理不良事件上报。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中医疼痛康复科：中医疼痛康复科：20162016年年2 2月月2828日日15:1015:10（查对制度（查对制度执行不严）执行不严）事件经过：责任护士吴贵军在发药时，未严格执行查事件经过：责任护士吴贵军在发药时，未严格执行查对制度，误将原住院已出院患者对制度，误将原住院已出院患者7 7床陈建荣的磁疗贴床陈建荣的磁疗贴发给新入发给新入7 7床郭正汉，在回治疗室发出院带药时，发床郭正汉，在回治疗室发出院带药时，发现两名患者的药发
40、错，并及时给予调换，未造成不良现两名患者的药发错，并及时给予调换，未造成不良后果。后果。原因分析：责任护士未严格执行查对制度，只对床号原因分析：责任护士未严格执行查对制度，只对床号不对姓名。不对姓名。整改措施：及时发现错误，给予调换，未造成不良后整改措施：及时发现错误，给予调换，未造成不良后果；严格执行查对制度，认真采用反问式核对方法；果；严格执行查对制度，认真采用反问式核对方法；护士长对年轻护士查对制度执行情况进行质控，使其护士长对年轻护士查对制度执行情况进行质控，使其养成良好的查对习惯。养成良好的查对习惯。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站
41、或本人删除。烫伤事件（妇产科烫伤事件（妇产科1 1例）例）级不良事件级不良事件事件经过：产妇杨某，于事件经过：产妇杨某，于20162016年年1 1月月2626日日16:1016:10在腰硬在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，患者家属于联合麻醉下行剖宫产术，患者家属于19:0019:00左右擅自给产左右擅自给产妇使用热水袋，夜班护士分别于妇使用热水袋，夜班护士分别于19:5719:57给病人停吸氧，给病人停吸氧，23:0023:00为病人翻身，为病人翻身，01:0001:00为病人取沙袋，为病人取沙袋，04:0004:00巡视病人巡视病人时未发现皮肤异常，于时未发现皮肤异常，于08:3008:30交班
42、时，发现患者左下肢大交班时，发现患者左下肢大腿外侧浅腿外侧浅 度烫伤，烫伤面积度烫伤，烫伤面积27cm27cm 15cm15cm，其中可见散，其中可见散在水泡在水泡3 3个（个（2.0cm2.0cm 1.5cm1.5cm、4.0cm4.0cm 2.2cm2.2cm、5cm5cm 1.2cm1.2cm）原因分析：对患者及家属健康教育落实不到位；值班原因分析：对患者及家属健康教育落实不到位；值班护士巡视病房时不注重细节，未能及时发现患者家属擅护士巡视病房时不注重细节，未能及时发现患者家属擅自使用热水袋。自使用热水袋。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
43、站或本人删除。烫伤事件（妇产科烫伤事件（妇产科1 1例）例）级不良事件级不良事件整改措施：发现烫伤后及时报告值班医生、科整改措施：发现烫伤后及时报告值班医生、科主任、护士长、护理部，于主任、护士长、护理部，于11:0511:05王副院长查看，王副院长查看，指示在常规无菌消毒下，抽出水泡内组织液指示在常规无菌消毒下，抽出水泡内组织液1.5ml1.5ml后用洁悠神喷于皮肤粘膜，再用湿润烧伤后用洁悠神喷于皮肤粘膜，再用湿润烧伤膏涂于创面，护理上重点观察局部组织情况，膏涂于创面，护理上重点观察局部组织情况，水泡液渗出情况，保持创面清洁干燥，严格做水泡液渗出情况，保持创面清洁干燥，严格做好交接班工作；科
44、室好交接班工作；科室1 1月月2727日日19:3019:30组织此件不组织此件不良事件分析讨论会；切实加强护士责任心教育，良事件分析讨论会；切实加强护士责任心教育，责任护士健康宣教全面，具体且注重效果评估；责任护士健康宣教全面，具体且注重效果评估；夜班护士巡视病房认真细致；护理部及时将此夜班护士巡视病房认真细致；护理部及时将此类不良事件警示各科护士长，杜绝类似事件再类不良事件警示各科护士长，杜绝类似事件再次发生。次发生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。收费错误：（手术室：收费错误：（手术室：1 1例）例）事件经过：患者何老三、男
45、、事件经过：患者何老三、男、6262岁，于岁，于20162016年年3 3月月3030日行直肠粘膜环切术，术后收费过程中日行直肠粘膜环切术，术后收费过程中多收全身麻醉多收全身麻醉1 1次（次（450450元）。元）。原因分析：护士在收费过程中由于自己粗心大原因分析：护士在收费过程中由于自己粗心大意，未仔细核对所收项目，导致多收。意，未仔细核对所收项目，导致多收。整改措施：迅速联系患者及家属到医院进行退整改措施：迅速联系患者及家属到医院进行退费；联系收费室人员协调完成退费；组织全体费；联系收费室人员协调完成退费；组织全体护理人员进行警示教育学习，收费过程中要加护理人员进行警示教育学习，收费过程中
46、要加强细心、责任心，做到不多收、不漏收、合理强细心、责任心，做到不多收、不漏收、合理收费。收费。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。公共设施事件（中医疼痛康复科：公共设施事件（中医疼痛康复科：1 1例）例）事件经过：患者外出时，不慎被楼梯铝合金扶事件经过：患者外出时，不慎被楼梯铝合金扶手焊接处划伤左拇指根部皮肤，直径手焊接处划伤左拇指根部皮肤，直径 0.5cm0.5cm 2cm2cm，立即报告医生，给予清创、包扎、，立即报告医生，给予清创、包扎、肌注破伤风抗毒素。肌注破伤风抗毒素。原因分析：公共设施检查维修不到位；患者年原因分析：公共
47、设施检查维修不到位；患者年老体弱行动不方便。老体弱行动不方便。整改措施：立即给病人清创、包扎、肌肉注射整改措施：立即给病人清创、包扎、肌肉注射破伤风抗毒素，预防感染；护理部将情况反应破伤风抗毒素，预防感染；护理部将情况反应给基建科，给锋利处进行打磨处理。给基建科，给锋利处进行打磨处理。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。约束带挣脱事件：（重症医学科约束带挣脱事件：（重症医学科1 1例）例）事件经过：白班护士发现事件经过：白班护士发现2 2床患者左手能自行床患者左手能自行解脱约束带，但未及时给予干预，导致患者于解脱约束带，但未及时给予干
48、预，导致患者于20:2920:29再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流管及右侧颈内深静脉拔出，立即报告值班医生。管及右侧颈内深静脉拔出，立即报告值班医生。原因分析：护理措施落实不到位；重点病人未原因分析：护理措施落实不到位；重点病人未采取针对性措施。采取针对性措施。整改措施：加强责任心、认真落实各班工作职整改措施：加强责任心、认真落实各班工作职责，认真交接班，床头交接班时认真检查导管、责，认真交接班，床头交接班时认真检查导管、约束带。约束带。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者自伤事件：患者自伤事件
49、：(感染性疾病科感染性疾病科1 1例、内一科例、内一科2 2例）例）感染性疾病科：感染性疾病科：1 1例（患者自伤事件）例（患者自伤事件）事件经过：患者事件经过：患者(HIV)(HIV)于于20162016年年2 2月月2222日日16:2516:25自行离开病房，患者家属诉自行离开病房，患者家属诉患者病情危重、情患者病情危重、情绪低落绪低落，可能发生自伤等不良事件。，可能发生自伤等不良事件。原因分析：患者病情危重，心情复杂；心理护原因分析：患者病情危重，心情复杂；心理护理落实不到位。理落实不到位。整改措施：加强心理护理；加强巡视；全力寻整改措施：加强心理护理；加强巡视；全力寻找患者，再次重点
50、告知家属陪护的重要性及该找患者，再次重点告知家属陪护的重要性及该患者的心理状态，签字为凭。患者的心理状态，签字为凭。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内一科：内一科：1 1例（患者自伤事件）例（患者自伤事件）事件经过：患者于事件经过：患者于3 3月月1818日出现烦躁不安、大日出现烦躁不安、大声喊叫、胡言乱语，家属按压不住，不慎爬声喊叫、胡言乱语，家属按压不住，不慎爬到窗台上到窗台上,幸有保安扶住，扶回病房，并遵医幸有保安扶住，扶回病房，并遵医嘱给予镇静剂，给予约束带约束，查看患者嘱给予镇静剂，给予约束带约束，查看患者无外伤，约无外
