1、细菌的耐药机制和抗细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知菌药物的选择医学知识识主要内容v一、细菌耐药现状v二、近年来发现的典型耐药菌v三、细菌耐药机制v四、减少细菌耐药的方法v五、重要感染标本的采集方法v六、药敏结果判断标准及临床意义v七、抗菌药物的合理使用和常见耐药菌的治疗细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识2适者生存 -达尔文有微生物就有耐药性,有抗菌药就会出现耐药性。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识3细菌耐药性的产生v1929年Fleming发现青霉素并随后由Florey和Chain用于临床而取得惊人的效果，这标志着抗生素时代的到来，它使人类的平均寿命延长了15年以上。但是，随着青
2、霉素的广泛应用，发现了耐药菌的产生。1941年用2万单位青霉素能够控制的感染逐步上升到用20万、100万甚至更高的单位才能控制，人们第一次把细菌耐药性的问题提到重要的日程。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识4v科学家在不太长的日子里开发出了半合成抗生素，有力地解决了当时的细菌耐药性问题。但是，随着更多的抗生素特别是第二代和第三代头孢菌素的广泛使用，产生了甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methi cillin resistant Staphylococcusaureus，MRSA)，它对许多抗生素产生耐药性。细菌耐药性问题又被第二次提到了重要的日程。半合成抗生素的开发和MRSA的出现都是抗生素
3、化疗史上的重大事件，记述了人们与细菌斗争历史的一个侧面。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识5v据统计，1992年美国13000人死于耐药菌的感染，1995年在临床发现的葡萄球菌有96是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。v国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996年高3倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcuspneu moniae，PRSP)的出现频率高达30。一度被认为不治之症的结核病曾用链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医生难以对付
4、的“超级细菌”。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识6v细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：v（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；v（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；v（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地 区传播；v（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染；v（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现；（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识7v最新报告,在美国大约50%金葡菌为MRSA,也是医院ICU院内感染50%的致病菌v表皮葡萄球菌对内
5、酰胺类抗生素明显耐药v肠球菌约30%对万古霉素耐药v铜绿假单孢菌约20%对QNs耐药,15%对亚胺培南耐药v肺炎球菌约50%对青霉素耐药v金葡菌对万古霉素也明显耐药(须816g/ml)。N Engl J Med 2004;351:523526不断增加的耐药性不断增加的耐药性细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识8不断增加的耐药性不断增加的耐药性v在中国,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)约30%,耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌(MRSP)巳高达73%,并由高耐药基因(erm基因)所产生。v19942001年,我国32家医院,重症感染患者分离出10,575株G-菌中,属非发酵糖革兰阴性杆菌的铜绿假单孢
6、菌占19.7%,不动杆菌占13%,嗜麦芽缩窄单孢菌占3.9%,分别位于第一、第四、第七位,与美国相似。共同特征是环境菌天然耐多药均可引起器械相关性感染。v8年间所有广谱抗菌药对铜绿假单孢菌的耐药率升高20%37%,如头孢他定敏感率由95.8%降为78.8%;环丙沙星由75.4%降为63.2%;哌拉西林/三唑巴坦由93.0%降为80.7%;亚胺培南由91.5%降为75.4%。中国抗生素杂志 2004;29:193196细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识9v医院获得性感染显著增加;v美国每年有4万死亡病例是由耐药菌所致;v食源性感染大幅度增加;v全球每年死亡5200万人,其中1/3死于感染性疾
7、病,占死因第一位;v耐药性问题已成为全球性问题;来自来自WHOWHO的报告的报告细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识10v中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药v在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药v私人医师对儿科病人的41%使用了抗菌药v对耐药菌治疗的所需费用为敏感菌的100倍来自来自WHOWHO的报告的报告细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识11 专家评论：最近25年来，FDA除批准利奈唑烷外，基本上无新抗菌药问世。为此,我们要万分珍惜目前临床正在使用、并很有效的抗菌药。(此药2000年问市,目前己有2%3%肠球菌耐药)。JAMA 2001;285:601-605开发
8、新抗菌药越来越难细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识12v耐药的速度越来越快v耐药的程度越来越重v耐药的细菌越来越多v耐药的几率越来越高总之，耐药性已成为一个全球性问题，人类正在为过度使用抗菌药而付出巨大代价耐药性的严重性与复杂性细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识13v使患者不能得到有效的治疗v使患者患病时间延长v使患者死亡的危险性增大v使感染性疾病发生流行的时间更长v使其他人感染的危险性增加v使抗感染的费用急剧增加细菌耐药性的危害细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识14细菌耐药性v先天性耐药性先天性耐药性(Intrinsic resistance)又称原发性耐药性、遗传性耐药性,内源
9、性耐药性 v获得性耐药性获得性耐药性（Acquired resistance）:又称继发性耐药性、非遗传性耐药性,外源性耐药性,v假性耐药性假性耐药性(Pseudoresistance)v交叉耐药性交叉耐药性(Cross resistance)细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识15先天性耐药性先天性耐药性v概念：概念：指指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，亦称为天然耐药性细菌。其耐药基因来自亲亦称为天然耐药性细菌。其耐药基因来自亲代，存在于其染色体上，代，存在于其染色体上，具有种属特异性。具有种属特异性。v特点：特点：始终如一，由细菌的种属特性所决定，始终如一
10、，由细菌的种属特性所决定，可以从理论上推测。可以从理论上推测。v抗菌药物对细菌能够起作用首要的条件是细抗菌药物对细菌能够起作用首要的条件是细菌必须具有药物的靶位。菌必须具有药物的靶位。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识16细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识17细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识18细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识19又如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、又如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、嗜麦芽窄食单孢菌对亚胺培南天然耐药嗜麦芽窄食单孢菌对亚胺培南天然耐药;磷霉素对鲍曼不动杆菌磷霉素对鲍曼不动杆菌细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识20获得耐药性获得耐药性 概念：概念：指细菌
11、指细菌DNADNA的改变导致其获得耐药性表型的改变导致其获得耐药性表型，其，其耐耐药基因来源于药基因来源于基因突变基因突变或或获得新基因获得新基因。获得性耐药性获得性耐药性:大多是抗微生物药物诱生大多是抗微生物药物诱生,如如MRSA,ESBLs,PRSP;MRSA,ESBLs,PRSP;获得性耐药性获得性耐药性,依耐药程度又分为相对依耐药程度又分为相对耐药耐药(又称中间耐药又称中间耐药)和绝对耐药和绝对耐药(又称高度耐药又称高度耐药),),p 影响获得耐药性发生率影响获得耐药性发生率的的三个因素三个因素 药物使用的剂量药物使用的剂量 细菌耐药的自发突变率细菌耐药的自发突变率 耐药基因的转移状况
12、耐药基因的转移状况细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识21假性耐药性：假性耐药性：体外试验无活性而在体内有活性体外试验无活性而在体内有活性,如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄如大肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦舒巴坦;铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性铜绿假单孢菌对氨曲南可有假性耐药性;交叉耐药性：交叉耐药性：耐药性在结构相似药物间传递所耐药性在结构相似药物间传递所致。致。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识22细菌耐药现状nPRSPPRSP、MRSA/MRSEMRSA/MRSE、VREVRE ESBLESBL、A AMP-CMP-C、金属酶、金属酶 MDRMDR、TDRTDR结核菌
13、结核菌细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识23糖肽类抗生素糖肽类抗生素VRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌1986糖肽类抗生素糖肽类抗生素GRE耐糖肽肠球菌耐糖肽肠球菌1986-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素MRSA耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌1961被耐药的抗菌药被耐药的抗菌药缩写缩写耐药菌耐药菌年代年代-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PRSP耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌1967(1992)近年来发现的典型耐药菌细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识24三代头孢类、单三代头孢类、单环类环类ESBLs超广谱酶（超广谱酶（40多种细多种细菌）菌）1998糖肽类抗生素糖肽类抗生素G1SA耐
14、糖肽金葡菌耐糖肽金葡菌1997全部抗结核药全部抗结核药MDRTb耐多药结核杆菌耐多药结核杆菌1992-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素MBL产金属产金属-内酰胺酶的内酰胺酶的绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌1991-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素BLNAR-内酰胺酶阴性耐内酰胺酶阴性耐氨苄西林流感嗜血氨苄西林流感嗜血杆菌杆菌1990 2002耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌VRSA 万古霉素万古霉素近年来发现的典型耐药菌细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识25临床病症 细菌学原因泌尿道感染 产b内酰胺酶大肠杆菌属呼吸道感染 耐药肺炎球菌、产b内酰胺酶 嗜血流感杆菌以及耐阿莫西林卡他莫拉菌结核病 多重耐药分
15、支结核杆菌淋病 耐青霉素淋病奈瑟菌属腹泻 多种耐药沙门菌属、志贺菌属以及弯曲菌属社会获得性耐药菌株细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识26vMRSA和凝固酶阴性葡萄球菌v对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌v耐万古霉素肠球菌（VRE）v多重耐药菌：假单孢菌、克雷白杆菌属以及肠杆菌属医院获得性耐药菌株医院获得性耐药菌株细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识27机 制 举 例1.产生药物失活酶 内酰胺酶;钝化酶;一种细菌也可产多种酶2.靶部位发生改变 PBPs改变使青霉素类耐药;S12蛋白改变使链霉 素耐药;DNA促旋酶或拓扑异构酶改变使喹喏 酮类(QNs)耐药3.靶旁路系统 新建PB2使甲氧西林对金
16、葡菌耐药4.代谢途径改变 如磺胺类耐药,细菌自己合成叶酸5.膜通透性降低 膜孔蛋白丢失或形成生物膜(Biofilm)，如亚胺培南对绿脓杆菌耐药6.膜泵外排 目前已知有5个家族、20多种外排泵，如转运抗生 素的内膜蛋白MexB、MexD;控制抗生素进出细胞的 外膜蛋白OprM;连接膜与外排蛋白的膜连 接蛋白MexA等,临床最有意义的是MexABOprM是四 环素、氯霉素、QNs等最常见的耐药原因耐药性的机制细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识28v1,2,3,4,为专一性耐药，即对某一种或某一类抗菌药耐药，目前已成功得到控制v5,6,为非专一性耐药，即广谱耐药，目前尚难以控制耐药性的机制细菌的
17、耐药机制和抗菌药物的选择医学知识29图图1 1 细菌细菌4 4种耐药机制示意图种耐药机制示意图细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识30l下图所示为药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药性的各种可能机制。31耐药机制v灭活酶和钝化酶 内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 红霉素酯酶v药物通透性降低革兰阴性菌外膜蛋白减少或消失革兰阳性菌肽聚糖层阻碍药物进入某些细菌外膜上的药物泵出系统细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识32耐药机制v药物作用靶位的改变核糖体的改变 大环内酯、林可霉素DNA解旋酶、拓扑异构酶的改变 喹诺酮类PBP的改变 内酰胺类二氢叶酸还原酶的改变 甲氧苄啶细菌的耐
18、药机制和抗菌药物的选择医学知识33内酰胺类药物耐药革兰阳性菌中，PBPs的改变是主要原因革兰阴性菌中，产内酰胺酶是主要原因另外在革兰阴性菌中外膜通透性降低(OmpF、OmpC等)和主动外排(MexAB-OprM等)也起一定作用细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识34内酰胺类药物耐药-PBPs改变vPBP改变包括获得新的对抗生素低亲和力的PBP和本身发生修饰导致对抗生素亲和力下降的PBP，前者主要发生在葡萄球菌中（PBP2a)，后者主要发生在肺炎链球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)。v粪肠球菌和屎肠球菌对低水平青霉素的固有耐药是由于青霉素低亲和力的PBP5，粪肠球菌的高水平耐药与PB
19、P5过量产生和氨基酸突变有关。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识35内酰胺类药物耐药-内酰胺酶v内酰胺酶与PBP在空间结构上相似，能结合并水解内酰胺类抗生素。v目前90以上的金黄色葡萄球菌中的内酰胺酶属于Bush 2a组酶（青霉素酶），包括四个功能相似的亚型，几十年来金黄色葡萄球菌中的内酰胺酶一直没有发生进化。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识36内酰胺类药物耐药-内酰胺酶v阴性菌中的内酰胺酶：广谱酶（TEM-1、TEM-2、SHV-1）ESBL（超广谱-内酰胺酶）IRT(耐酶抑制剂广谱酶)AmpC（染色体、质粒）碳青酶烯酶细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识37外膜通透性降低和主动
20、外排内酰胺类药物耐药细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识38v使抗菌药物外排，降低细菌细胞内的药物浓度而耐药，而且是导致多重耐药的重要机制v目前研究表明主要有两大类外排系统：特异性（单一性）外排系统和多种药物耐药性（multidrug resistance，MDR）外排系统。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识39 一般来说，两个外排系统的作用都各不相同,其中特异性外排系统一般只作用于单一的底物（药物），常常是某一类的抗生素，如四环素、氯霉素、链霉素等。而多种药物耐药性外排系统可以作用于多种抗菌药或者一些结构和功能不相关的复合物。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识40v低耐药性主要是指
21、外排泵所导致的MIC的升高是有限的，这从各种对铜绿假单胞菌耐药的研究中可以看出。Ikonomidis在研究铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性中发现，美罗培南对外排泵mexB和mexY的突变菌株的MIC只比普通菌株高4倍，显然，这样的耐药性并不能给抗生素的使用带来不能克服的困难。但是，低耐药性是不是存在于所有外排泵导致的耐药中，还有待于进一步研究。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识41痰培养痰培养+药敏：铜绿假单胞菌药敏：铜绿假单胞菌检验项目检验结果药敏结果 氨苄西林氨苄西林=32=32耐药耐药 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦=32=32耐药耐药丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素=64=64耐药耐药氨曲
22、南氨曲南=64=64耐药耐药头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦中介中介环丙沙星环丙沙星1 1敏感敏感头孢替坦头孢替坦=64=64耐药耐药头孢曲松头孢曲松=64=64耐药耐药头孢唑林头孢唑林=64=64耐药耐药呋喃妥因呋喃妥因=512=512耐药耐药头孢吡肟头孢吡肟=64=64耐药耐药庆大霉素庆大霉素=16=16耐药耐药亚胺培南亚胺培南=16=16耐药耐药左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星1 1敏感敏感美洛培南美洛培南耐药耐药哌拉西林哌拉西林=128=128耐药耐药头孢呋辛钠头孢呋辛钠=64=64耐药耐药头孢呋辛酯头孢呋辛酯=64=64耐药耐药复方新诺明复方新诺明=320=320耐药耐药头孢他啶头孢他啶3232
23、耐药耐药替卡西林替卡西林/棒酸棒酸=128=128耐药耐药妥布霉素妥布霉素8 8中介中介细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识42氨基糖苷类药物耐药v氨基糖苷类抗生素主要作用于需氧革兰阴性杆菌的革兰阳性球菌，对链球菌和肠球菌往往无效。天然氨基糖苷类药物耐药主要是药物的摄入减少，而获得性耐药主要是由于细菌产生质粒编码的修饰酶。此外，获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素摄入减少产生。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识43大环内酯、林可霉素耐药v在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏水性药物的渗透性低是导致细菌对大环内脂类和林可霉素类固有耐药的原因。而阳性菌中获得性耐药多见于核糖
24、体靶粒的改变（erm编码的甲基化酶导致核糖体改变）及抗生素的灭活（ereA和ereB编码的酯酶I和II）。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识44四环素耐药v主要为获得外源性DNA编码产生的四环素泵出系统，或具有核蛋白体保护作用的蛋白质，也可以因为染色体突变导致外膜渗透性降低（OmpF减少）。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识45喹诺酮类耐药vDNA解旋酶编码基因突变（gyrA、gyrB）v拓扑异构酶IV编码基因突变（parC、pacE）v外膜渗透性降低（mar位点突变）v药物泵出系统（norA）细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识46氯霉素耐药v灭活酶（氯霉素转乙酰基酶）v渗透性降低
25、细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识47糖肽类耐药v革兰阴性菌因糖肽类抗生素不能穿透细胞膜而天然耐药。v肠球菌中的获得性耐药基因主要为VanA、VanB细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识48细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识49v准确进行诊断v正确选用抗菌药v选择最佳给药途径v剂量给予适当v决定最佳间隔时间v确定适宜疗程v尽量不用或少用抗菌药减少耐药性的有效方法细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识50寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的
26、临床管理 -分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识51抗感染药物的临床应用预防性应用预防性应用：治疗性应用经验治疗治疗性应用经验治疗：感染（感染（Y Y），病原体（），病原体（N N）推断可能的病原体，参考本地区药推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素或单一广谱抗生素治疗性
27、应用目标治疗治疗性应用目标治疗：感染（感染（Y Y），病原体（），病原体（Y Y）根据不同病原菌选择不同药物；针根据不同病原菌选择不同药物；针对同一病原菌选择敏感度更高的抗对同一病原菌选择敏感度更高的抗菌药物治疗；菌药物治疗；经验性治疗和目标治疗的统一经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗开始经验性抗感染治疗目标治疗目标治疗细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识52v选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物v考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)(PK/PD)v考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态v其它因
28、素其它因素经验性治疗合理选择药物经验性治疗合理选择药物细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识53v获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系（不同感染部位的常见感染部位和可能病原体的关系（不同感染部位的常见感染性病原体），选择能够覆盖病原体的抗感染药物感染性病原体），选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱抗菌谱 -组织穿透性组织穿透性 -耐药性耐药性 -安全性安全性 -费用费用经验性治疗抗感染药物选择细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识54目标治疗目标治疗v在第一次用药前取标本送细菌培养在第一次用药前取标本送细菌培养+药敏试验
29、，药敏试验，标本采样时间、部位很重要v得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是否更换药品。否更换药品。解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应用史。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识55重要感染标本的采集方法重要感染标本的采集方法标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。标本采集是否正确，直接关系结果的正确性。注意事项：注意事项：1 1、采集前做好局部准备工作，标本必须直接采自病变部位。2、尽可能在合适的时间采集标本。痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集时间3、标本足量：成人血培养标本每次10ml以上。4、使用合适器械及运送容器：所有标本都应使用无
30、菌容器。送厌氧菌培养，应做到在厌氧环境下运送。5、培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识56主要感染标本主要感染标本v血流感染：采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取（至少3次），每次不应少于10ml。v呼吸道感染：采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出的痰液。对于干咳、痰少的病人，用雾化吸入45 10%NaCl溶液湿化再咳出痰液。一份合格的痰标本：痰涂片镜检每低倍视野10个鳞状上皮细胞，25个多核白细胞。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识57主要感染标本主要感染标本v尿路感染：尿路感染：采集清洁中段尿。由于尿液本身是良好的培养基，采集清洁中段尿。由于
31、尿液本身是良好的培养基，细菌可迅速繁殖，一般应在细菌可迅速繁殖，一般应在1h1h内接种，如超过内接种，如超过1h1h需要冰箱内需要冰箱内保存。室温超过保存。室温超过2h2h重取标本。重取标本。v胃肠道感染：胃肠道感染：粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养粪便应注意挑取脓血、粘液部分做细菌培养v其它无菌部位感染其它无菌部位感染 中枢神经系统：脑脊液中枢神经系统：脑脊液1-2ml1-2ml 其它腔体：心包液其它腔体：心包液 1-5ml 1-5ml细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识58主要感染标本主要感染标本v伤口感染和脓肿：伤口感染和脓肿：一般以细菌感染为主。棉拭子不足以从伤口取到足够的标本
32、作镜检和培养，最好用注射器针头抽取脓液。v静脉留置导管：静脉留置导管：拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下，置无菌容器送至实验室。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识59细菌培养和药敏试验试验步骤细菌培养和药敏试验试验步骤v1.细菌涂片细菌涂片大致判断细菌类别和菌量大致判断细菌类别和菌量v2.细菌培养及鉴定细菌培养及鉴定明确致病菌种，明确致病菌种，3737培养培养v3.药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用有无抑制作用细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识60体外抗菌药物敏感试验方法体外抗菌药物敏感试验方法vK-BK-B纸片琼脂
33、扩散法纸片琼脂扩散法：根据抑菌圈直径大小判断测试菌对测定药物的敏感性，参照CLSI标准判读结果结果分耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。vMICMIC稀释法稀释法：测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度MIC，参照NCCLS标准判读结果，分耐药(R)和敏感(S)。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识61药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v高度敏感（高度敏感（S S）：）：当一种细菌引起的感染，用某种药物常规剂量治疗有效，这种细菌对该药高度敏感细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识62药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v中度敏感
34、（中度敏感（I I）：）：当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液中才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识63药敏结果判断标准及临床意义药敏结果判断标准及临床意义v耐药（耐药（R R）：）：细菌产生灭活抗菌药物的酶，则不论MIC值大小如何，仍应判定为耐药。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识64依据药敏结果判断细菌耐药性依据药敏结果判断细菌耐药性合理选择使用抗菌药物合理选择使用抗菌药物细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识65表表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌葡萄球菌抗
35、菌药物抗菌药物葡萄球菌属药敏葡萄球菌属药敏模式模式l模式模式2苯唑西林苯唑西林SR青霉素青霉素RR氨苄西林氨苄西林-头孢唑啉头孢唑啉SR头孢呋辛头孢呋辛SR红霉素红霉素SR氯霉素氯霉素-克林霉素克林霉素SRSMZSS磷霉素磷霉素SS庆大霉素庆大霉素120-庆大霉素庆大霉素SR利福平利福平SS万古霉素万古霉素SS替考拉宁替考拉宁SS利奈唑胺利奈唑胺SS左氧氟沙星左氧氟沙星SR环丙沙星环丙沙星SR呋南妥因呋南妥因SS细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识66表表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌肠球菌抗菌药物抗菌药物粪肠球菌或屎肠球菌药敏粪肠球菌或屎肠球菌药敏模式模
36、式l模式模式2模式模式3苯唑西林苯唑西林-青霉素青霉素SRR氨苄西林氨苄西林SRR头孢唑啉头孢唑啉-头孢呋辛头孢呋辛-红霉素红霉素SRR氯霉素氯霉素SSS或或R克林霉素克林霉素-SMZ-磷霉素磷霉素SS庆大霉素庆大霉素120SRR庆大霉素庆大霉素-利福平利福平SS或或I万古霉素万古霉素SSR替考拉宁替考拉宁SSR利奈唑胺利奈唑胺SSS左氧氟沙星左氧氟沙星-环丙沙星环丙沙星SSS或或R呋南妥因呋南妥因SSS或或R细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识67表表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希大肠埃希/肺克肺克抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌或克雷伯杆菌药敏大肠埃希菌或克雷伯杆
37、菌药敏模式模式1模式模式2氨苄西林氨苄西林RR氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦SS头孢唑啉头孢唑啉S或或RR头孢西丁头孢西丁SS头孢呋辛头孢呋辛SR头孢他啶头孢他啶SR头孢噻肟头孢噻肟SR头孢曲松头孢曲松SR头孢吡肟头孢吡肟SR哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦SS头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦SS氨曲南氨曲南SR亚胺培南亚胺培南SS美洛培南美洛培南SS细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识68表表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌抗菌药物抗菌药物阴沟肠杆菌药敏阴沟肠杆菌药敏模式模式1模式模式2氨苄西林氨苄西林RR氨苄西林氨苄西林-舒巴坦
38、舒巴坦RR头孢唑啉头孢唑啉RR头孢西丁头孢西丁RR头孢呋辛头孢呋辛RR头孢他啶头孢他啶RR头孢噻肟头孢噻肟RR头孢曲松头孢曲松RR头孢吡肟头孢吡肟SS哌拉西林哌拉西林RR哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦RS头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦RR氨曲南氨曲南RR亚胺培南亚胺培南SR美洛培南美洛培南SR细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识69表表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗菌药物抗菌药物铜绿假单胞菌药敏铜绿假单胞菌药敏模式模式1模式模式2模式模式3庆大霉素庆大霉素哌拉西林哌拉西林RSI或或R哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦RSI或或R头
39、孢他啶头孢他啶RSI或或R头孢噻肟头孢噻肟-头孢曲松头孢曲松-头孢吡肟头孢吡肟SSR氨曲南氨曲南RSI或或R亚胺培南亚胺培南SRS或或R美洛培南美洛培南SII头孢哌酮一舒巴坦头孢哌酮一舒巴坦RSI或或R阿米卡星阿米卡星R或或SR或或SR或或S环丙沙星环丙沙星R或或SRR复方新诺明复方新诺明-左氧氟沙星左氧氟沙星R或或SRR米诺环素米诺环素-替卡西林替卡西林-克拉维酸钾克拉维酸钾-多粘菌素多粘菌素SSS细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识70表表6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动鲍曼不动/嗜麦芽嗜麦芽抗菌药物抗菌药物不动杆菌属不动杆菌属药敏药敏嗜麦芽窄食嗜麦芽
40、窄食单胞菌药敏单胞菌药敏模式模式1模式模式1庆大霉素庆大霉素R-哌拉西林哌拉西林R-哌拉西林一他唑巴坦哌拉西林一他唑巴坦R-头孢他啶头孢他啶R或或SR或或S头孢噻肟头孢噻肟R或或S-头孢曲松头孢曲松R或或S-头孢吡肟头孢吡肟R或或S-氨曲南氨曲南-亚胺培南亚胺培南S-美洛培南美洛培南S-头孢哌酮一舒巴坦头孢哌酮一舒巴坦SS阿米卡星阿米卡星环丙沙星环丙沙星R或或S-复方新诺明复方新诺明RS左氧氟沙星左氧氟沙星-S或或R米诺环素米诺环素R或或SS替卡西林替卡西林-克拉维酸钾克拉维酸钾-S多粘菌素多粘菌素S-细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识71细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识72细菌的耐
41、药机制和抗菌药物的选择医学知识73细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识74细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识75赵静,李辉,等.河南地区首次发现存在OXA-58 型內酰胺酶的鲍曼不动杆菌.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（9）：912-913细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识76检验项目检验项目检验结果检验结果药敏结果药敏结果 氨苄西林氨苄西林=32=32耐药耐药 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦=32=32耐药耐药丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素=2=2敏感敏感头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦敏感敏感环丙沙星环丙沙星=0.5=64=64耐药耐药头孢唑林头孢唑林=32=32耐药耐药ESBLE
42、SBL检测检测阴性阴性呋喃妥因呋喃妥因6464中介中介头孢吡肟头孢吡肟=4=4敏感敏感庆大霉素庆大霉素=0.5=0.5敏感敏感亚胺培南亚胺培南=4=4敏感敏感左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星=1=1敏感敏感美洛培南美洛培南敏感敏感复方新诺明复方新诺明=10=10敏感敏感头孢他啶头孢他啶=8=8敏感敏感妥布霉素妥布霉素1 1敏感敏感哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦钠他唑巴坦钠=812;AUIC对G+应30,对G-应125。抗菌药使用原则细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识81 最佳治疗1.所选抗菌药必须能迅速清除病原菌,对G+AUIC应175,对G-应2502.所选抗菌药不会促进耐药菌的发生3.所选抗菌药不
43、会引致或受到其他药物或食物相互作用的不良影响4.所选抗菌药具有良好的性/价比抗菌药使用原则细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识82v根据根据1991年抗感染药理学国际学会年抗感染药理学国际学会(ISAP)定义将抗定义将抗菌药分两类：菌药分两类：v浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药v时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识831.抗菌作用为浓度依赖性和长PAE:氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等，强调最大药物浓度。2.抗菌作用为时间依赖性和短（无）PAE：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、单环类、碳青霉烯类、克林霉素等,强调最大接触时间。3.抗菌作用为时间依赖性和长P
44、EA：阿奇霉素、四环素类、万古霉素,强调每天最大剂量。抗菌药的药效学特性细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识84杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素、两性霉素B时间依赖性杀菌和弱中等程度持续效应TMICb内酰胺类、老的红霉素类、伊曲康唑、克林霉素、利奈唑烷时间依赖性杀菌和强持续效应AUCMIC新大环内酯类，如阿奇霉素，四环素类、万古霉素、氟康唑抗菌药的杀菌作用特性与PK/PD参数细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识85抑制细菌突变的药物浓度抑制细菌突变的药物浓度,又称防耐药突变浓度又称防耐药突变浓度（Mu
45、tant Prevention Concentration,MPCMutant Prevention Concentration,MPC）：）：表示在治疗过程中,为防止选择性耐药菌的突变所需抗菌药物的浓度,如果抗菌药浓度超过MPC,即可同时杀灭敏感菌和耐药菌。不同细菌的MPC不同。MPC与MIC之间就是防突变窗(MSW),如果药物浓度仅仅大于MIC,容易选择出耐药菌,在临床选择药物时,应选择药物浓度既高于MIC,又高于MPC药物,这样就关闭了MSW,既能有效杀菌叉能防止细菌耐药。一细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识86莫西沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)加替沙星血药浓
46、度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)左氧氟沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(500mg/d)细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识87 如喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素。达到方法是大剂量每日1次给药。重要参数为：Cmax/MIC比值810,或AUC/MIC之比50100时有效率90%。即浓度越高杀菌力越强，1991年又提出抑制曲线下面积(Area under the inhibitory curve,AUIC),即AUC(浓度超过致病菌MIC)与MIC的比值或AUC24/MIC一如何根据药效学制定给药方案细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识88时间依赖性抗菌药 主要用于预测内酰胺
47、类、糖肽类、大环内酯类、克林霉素、四环素类、达托霉素(Daptomycin)、喹奴斯汀/达福斯汀以及恶唑烷酮类抗菌药的疗效。其重要参数是TimeMIC,也可写成TcMIC或T MIC,ISAP给TimeMIC 定义是在24h中,药物浓度维持在MIC以上累积的时间百分率。(如时间周期不是24h,应加说明)。具体言之，在感染部位药物浓度超过MIC的持续时间，即TMIC，通常大于2次间隔给药时间的5060%时，杀菌率最高，不同菌种要求占给药间隔的百分比不同。为此需要高效、长效的药物，或每日多次给药，或持续滴注，以维持间隔时间的50-60%内药物浓度在MIC2-4倍,即使再增加浓度杀菌作用亦不增强。细
48、菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识89 实例1：青霉素和头孢菌素治疗肺炎球菌感染动物，当血药浓度TMIC不超过给药间隔的20%时，死亡率为100%，如达到40-50%或更高时，细菌学清除率可达90-100%。v实例2：用头孢呋肟和头孢克洛治疗中耳炎和鼻窦炎，前者疗效优于后者，原因是头孢呋肟的TMIC可达给药间隔的35%,而头孢克洛仅为20%。细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识90 革兰阴性菌 革兰阳性菌最低杀菌 125 30防耐药菌 100 200迅速起效 250 175氟喹诺酮类的最佳的AUIC细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识911.给药剂量应达到MPC浓度之上,安全浓度以下最为
49、理想,既可杀灭敏感菌株,又不产生耐药菌;2.抗菌药在MSW内的时间越长,越可能选择出耐药菌株,因此所选抗菌药的MIC一定要维持612h以上;3.如果AUIC100,几乎很少在治疗后发生耐药菌;如100,治疗2周后,有80%细菌在治疗后可产生耐药性;4.如果要迅速杀菌,AUIC必须超过150,125时只有60%的细菌被清除。如何根据药效学制定给药方案细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识92ESBL特点1.主要来自肺炎杆菌，其次大肠杆菌，占肠杆菌的40%-45%2.可水解一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素3.由质粒介导，常呈多重耐药（包括AGs、QNs、SNs）4.易引起院内感染5.大多数产ES
50、BLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感，几乎所有ESBLs菌株对碳青霉烯类敏感 经验治疗：选用碳青霉烯类或含-内酰胺酶抑制剂复合制剂，也可选用QNS、AGS和复方新诺明 预防：选用超广谱头孢菌素，防止交叉感染常见耐药菌的特点及药物选择细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识93耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种）v水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感 v克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT差 v他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用 细菌的耐药机制和抗菌药物的选择医学知识94染色体或质粒介导的AmpC酶v产生机制：染色体上的Amp（通常处于被抑
