1、1尚无统一标准。根据文献一般分为三类：微通道：通道直径微通道：通道直径14F 18F标准通道：通道直径标准通道：通道直径20F24F大通道：大通道：F26 36经皮肾镜手术通道的分类经皮肾镜手术通道的分类3Kukreja 通过通过203例患者总结，肾出血例患者总结，肾出血的发生的发生相关因素：相关因素：糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度非相关因素：非相关因素：通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting bl
2、ood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study.J Endourol.2004 Oct;18(8):715-22.4穿刺通道的大小可能不是引起穿刺通道的大小可能不是引起PCNL严重肾出血的主要原因。严重肾出血的主要原因。选择合理的通道选择合理的通道准确到位的扩张准确到位的扩张轻柔的碎石取石轻柔的碎石取石才是才是关键因素关键因素 一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。大出血、邻近器官损伤等并发症。5穿刺路径穿刺路径1、上盏入路、上盏入路2、中盏入路
3、、中盏入路3、下盏入路、下盏入路6不同路径不同路径PCNL的并发症比较的并发症比较术后发热术后发热 胸腔并发症胸腔并发症 术后出血术后出血上盏入路（上盏入路（n=107)34%21%5%下盏入路（下盏入路（n=51)25%2%6%多通道（多通道（n=20)25%20%20%Shilo Y,Kleinmann J,Zisman A，et al.Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah.2006 Feb;145(2):107-10,166.7病例病例 18病例病例
4、29病例病例 210病例病例 311病例病例 312病例病例 413PCNL并发胸膜损伤的发生时间并发胸膜损伤的发生时间1、术中或术后即时发生、术中或术后即时发生2、拔除造瘘管后发生、拔除造瘘管后发生14PCNL并发胸膜损伤的类型并发胸膜损伤的类型胸膜刺激胸膜刺激气胸气胸尿性液胸尿性液胸血胸血胸15胸膜损伤的处理胸膜损伤的处理1、止痛、止痛2、吸氧、吸氧3、保持患侧尿路通畅、保持患侧尿路通畅4、胸片、胸片、B超检查，胸腔穿刺超检查，胸腔穿刺5、必要时闭式引流、必要时闭式引流6、避免反复穿刺出现肺不张、避免反复穿刺出现肺不张161718胸膜损伤的预防胸膜损伤的预防1、熟悉胸膜的解剖结构、熟悉胸膜
5、的解剖结构2、建议采用气管插管全麻、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项19 锁骨中线锁骨中线 腋中线腋中线 肩胛线肩胛线 脊柱脊柱胸膜下界胸膜下界 8肋肋 10肋肋 11肋肋 12胸椎胸椎肺下界肺下界 6肋肋 8肋肋 10肋肋 11胸椎棘突胸椎棘突正常人肺下界移动范围为正常人肺下界移动范围为68cm20瘦长型者，肋膈角低垂，瘦长型者，肋膈角低垂，高位穿刺高位穿刺容易发生胸腔损伤容易发生胸腔损伤21不同路径的肾上盏穿刺不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况胸膜损伤情况腋后线第腋后线第10肋间肋间 56.
6、25%肩胛线第肩胛线第10肋间肋间 100%腋后线第腋后线第11肋间肋间 6.25%肩胛线第肩胛线第11肋间肋间 12.5%22注意注意23胸膜损伤的预防胸膜损伤的预防1、熟悉胸膜的解剖结构、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项24气管插管全麻气管插管全麻在高位穿刺中的应用在高位穿刺中的应用1、采用控制性通气，在呼气末进行、采用控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤2、避免术中胸部疼痛，患者躁动、避免术中
7、胸部疼痛，患者躁动25胸膜损伤的预防胸膜损伤的预防1、熟悉胸膜的解剖结构、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项26以下情况提示胸膜损伤：以下情况提示胸膜损伤：1、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛。或上肢的放射痛。2、扩张、扩张10F至至12F之间，往瘘口洒生理之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出盐水，可见气泡溢出3、操作过程出现胸闷和气促、操作过程出现胸闷和气促27胸膜损伤的预防胸膜损伤的预防1、熟悉胸膜的
8、解剖结构、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间、适当延长肾造瘘管的时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项28高位穿刺时高位穿刺时肾造瘘管拔除时间肾造瘘管拔除时间1、建议留置肾造瘘时间，至少、建议留置肾造瘘时间，至少1周周2、盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发、盲目延长拔管时间无助于减少胸膜并发症的发生。症的发生。29胸膜损伤的预防胸膜损伤的预防1、熟悉胸膜的解剖结构、熟悉胸膜的解剖结构2、建议采用气管插管全麻、建议采用气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管的时间、适当延长肾造瘘管的时间5
9、、拔管时注意事项、拔管时注意事项30高位穿刺时拔管注意事项高位穿刺时拔管注意事项1、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管2、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口31总总 结结1、经肾上盏入路、经肾上盏入路PCNL适应症：适应症：第第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石 合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏结石合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏结石 部分鹿角形结石部分鹿角形结石2、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有助于减、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有助于减 少胸膜损伤等并发症少胸膜损伤等并发症3、及时有效处理胸膜损伤，可把患者的创伤降至、及时有效处理胸膜损伤，可把患者的创伤降至 最低程度最低程度 323334
